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委托办理房产贷款委托书篇一
一、乙方接受甲方委托为甲方企业生产经营进行中介服务，协助甲方借款____元。
二、甲方应提供给乙方的文件，期限及其他应与协助的事项：
三、乙方应提供给甲方的服务事项：
1.为甲方联系出借人。
2.协助甲方与出借人协商签订借款协议（借款协议有甲方与出借人协商签定）。
3.督促见证出借人按协议交付借款。
四、乙方履行服务的期限至出借人将款交付甲方时止。
五、报酬支付方式：甲方支付给乙方报酬为借款金额的____%计算，于甲方与出借人签订借款议生效后一次性支付。
六、协议的解决方式本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商。协商不成的，提交江阴法院仲裁委员会仲裁。
委托人（甲方）：服务人（乙方）：
签订日期：___年___月___日
委托办理房产贷款委托书篇二
代理人：_____________：身份证号：_____________。
因本人购买房地产有限公司所开发的项目幢号房向银行股份有限公司(下称贷款银行)借款，需由本人向贷款银行提供抵押担保，承担连带还款责任。本人特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为：
1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;。
3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的变更、补充等事宜。
4、本人授权：贵行在发生与本人有关的下列情形时，可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告：
(1)审核本人的个人贷款申请;。
(2)审核本人的个人担保申请;。
(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;。
(4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人，查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。
5、与贷款银行签订房屋诚信保证书;。
同时授权贵行可以将本人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。
代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、
承诺书。
等法律文件，本人概予承认，其法律后果和法律责任概由本人承担。
委托人(甲方)：身份证号码：
受委托人(乙方)：身份证号码：
委托人(甲方)与受委托人(乙方)的关系：
委托人因xxx一事。
委托xxx代为办理事宜。
委托期限为xx至该委托事宜办理完毕止。
委托人签字(捺指模)：
附：1、委托人身份证明复印件。
2、受委托人身份证明复印件。
注：如甲、乙双方提供虚假证明，由此产生的一切法律后果由甲、乙双方自行承担。
委托办理房产贷款委托书篇三
委托人：委托人：
受托人：
委托人有坐落于北京市房产一处，（房屋所有权证编号：），因委托人不在北京，现委托代为办理上述房产抵押贷款和出售的如下手续：
2、多次办理房屋抵押登记相关事宜，领取抵押后的房产证及他项权利证等；
4、代为到公证处办理上述房产抵押贷款有关的强制执行公证；
5、代为接收银行、放款单位、个人、小额贷款公司所发放的款项；
6、其它与上述房产抵押贷款有关的一切事宜；
7、多次办理该房产解除抵押登记手续、领取房产证；
8、办理上述房产进行评估的相关事宜。
受托人在其权限范围内及受托期限内所签署的一切有关合法文件及行为，委托人均予承认，并由委托人承担一切法律责任。
受托人有权转委托。
委托期限：自本委托书签署之日起两年。
委托人（签字）：
________年____月____日。
委托办理房产贷款委托书篇四
委托人：
地址：
电话：
受托人：****市住房置业担保有限公司。
授权代理人：
地址：
电话：
经双方协商，委托人与受托人达成如下委托意向：
第一，委托人委托受托人办理如下委托事项：
2、办理期房抵押登记有关手续（）；
3、办理现房抵押登记及办理房地产权证有关手续（）。
第二，委托人向受托人支付代办费用计（大写）叁百无整。
第三，委托人应及时向受托人提供办理上述事项所需的一切必要资料，并保证该资料的真实、有效、完整。
第四，受托人在收到委托人提供的资料后应及时办理委托事项。如因非受托人原因而无法办理的，受托人应及时通知委托人。
第五，银行放款后，受托人应及时通知委托人领回借款资料。若委托人在接到通知后，未能及时前来领取资料，致使引起还款逾期的，由委托人承担责任。
第六，其他：
委托人（签章）：
委托办理房产贷款委托书篇五
委托人：李xx，女，______年___月___日出生，现住______市路号，身份证编号：.
张xx，女，______年___月___日出生，现住______市路号，身份证编号：.
受托人：王，男，______年___月___日出生，现住______市路号，身份证编号：.
李是张母亲，是其法定监护人。
现由李和张共同购买______市路___号___栋___单张___房，本人李因故不能亲自前往办理有关手续，现委托王代本人及女儿张______办理上述房产的相关事宜：
1.办理购房的相关手续，包括代签购房合同、物业管理合同，缴交房款、契税等手续；
3.代签有关银行按揭需要的贷款合同、保证合同及授权委托书；
4.办理该房房地产权证及领取手续；
5.办理按揭房产抵押登记手续；
6.办理该房验收及入伙手续。
代理人在上述权限内代理签署的一切有关文件本人均予承认。
委托期限自___年三月一四日起至办理完上述授权事项止。
委托人：李xx。
______年______月______日。
委托办理房产贷款委托书篇六
说明：购房人无法亲自签署购房合同及按揭贷款相关手续的，应办理委托公证，委托内容如下：(需办理8份)(这里的份数。多一点没坏处，具体找你的开发商咨询)
委托人：xx，性别xx，身份证号码xx
委托人：xx，性别xx，身份证号码xx
受托人：xx，性别xx，身份证号码xx
上述委托人因购买彭州市“朋城远界”x栋x单元x楼x号住房并向银行申请贷款，现就以下事项授权受托人代为办理：
六、办理上述房屋的预购商品房抵押权预告登记手续及其相关的一切事宜;
八、办理抵押登记的变更、注销、设立新的抵押登记及与其相关的一切事宜;
十、将《房屋他项权证》或抵押登记证明文件交付抵押权人收执;
十一、以及与办理上述房屋产权及抵押登记相关的全部事宜;
委托办理房产贷款委托书篇七
委托人：______，_____(性别)，______年__月____日出生，住址 ________________________________________，公民身份号码：_________________。 ______，_____(性别)，______年__月____日出生，住址________________________________，公民身份号码：_________________。 受托人： 年 月 日出生，住址： ， 。 _______路____号___(建筑面积：_________平方米，房屋所有权证编号：沈房权证____字第_______号，登记卷号：________)房产的所有权人，现因我们有特殊原因无法亲自到场，特委托全权代替我们办理与该房产有关的如下事项：
3、到房产抵押部门办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件;
4、领取上述注销抵押后的《房屋所有权证》;
8、代为办理该房产《土地使用证》的更名手续并签署相关文件;
10、代为办理(或放弃)该房产二手房资金监管的一切手续并签署相关法律文件;
11、代为办理该房产《房屋所有权证》、《契证》、《土地使用证》的挂失、补办手续;
14、代交各种费用、代为开立银行放款账户、代为收取银行放款、代为收取售房款;
15、上述房产如遇动迁，受托人有权代替委托人办理该房产的动迁(回迁)手续及相关事宜、代为签署《拆迁协议》、代为开立银行账户并领取动迁补偿款。
16、代为到房产部门办理该房产非金融抵押的一切手续并签署相关文件;
17、有关上述房产出售的未尽事宜，受托人可以全权处理。 本项授权为我们二人真实意思表示，受托人在办理上述委托事项期间所签署的一切法律文件我们均予同意，其引发产生的相应权利和义务由我们承担。
委托期限：从即日起至上述委托事项办理完毕止。 受托人无转委托权。
委托人： 委托人： 二o____年_____月_____日
委托办理房产贷款委托书篇八
办理：
六、办理上述房屋的预购商品房抵押权预告登记手续及其相关的一切事宜;
八、办理抵押登记的变更、注销、设立新的抵押登记及与其相关的一切事宜;
十、将《房屋他项权证》或抵押登记证明文件交付抵押权人收执;
十一、以及与办理上述房屋产权及抵押登记相关的全部事宜;
委托期限：至上述事项办理完毕之日为止。
委托办理房产贷款委托书篇九
委托方：（简称“甲方”）身份证号：
受托方：（简称“乙方”）娄底市安居房产经纪有限公司。
根据《民法通则》、《担保法》、《合同法》及相关法律、法规的规定，甲乙双方本着平等、友好、自愿的原则，经双方协商达成本协议，并承诺共同遵守执行。
服务。
第二条。
信息的真实、有效、合法与完整。
2、甲方应积极协助乙方办理贷款；若甲方不配合贷款或不履行本协议，则本协议终止。甲方必须赔偿乙方在代理贷款过程中所产生的所有费用，并向乙方支付预定贷款金额3%的佣金。
中乙方所产生的全部相关费用与损失。
第三条贷款金额。
1、甲方预定贷款金额人民币（大写）约万元；
额须终止本协议时，甲方必须承担乙方在代理贷款过程中所产生的所有费用元。
第四条佣金与费用收取方式：（）如因甲方原因造成贷款不顺利或未成功，佣金与费用不退还。
a、乙方收取甲方贷款金额的3%作为佣金，其他（资料费、保险费、评估费、银行公证费、抵押登记费等）贷款相关费用由甲方承担。
b、大包干：乙方向甲方一次性收取人民币（大写）元（包含贷款佣金、资料费、保险费、评估费、银行公证费、抵押登记费、他项登记费、工本费、交通费等贷款相关费用）。
如因甲方原因（如征信问题等）和银行政策要求需要增加的费用由甲方支付。
批通过后一次性付清给乙方。在甲方全面配合下，如非甲方原因，乙方无法贷款成功，退还前期运作费用。乙方在贷款中所产生的劳务费与资料费等相关费用自行承担。
方支付预定贷款全额佣金与代理贷款过程中乙方所产生的全部相关费用与损失。
第七条甲方有权随时了解贷款的进展情况，乙方有义务告知其真实情况。
第八条本协议一式两份，经甲乙双方签字盖章后生效，具有同等法律效力；未尽事宜，双方协商解决。
行或机构委托进行催收。
第十条客户贷款信息采集表。
受托方：
委托方：
客户经理：
委托人：
联系电话：
联系电话：
委托办理房产贷款委托书篇十
（甲方）：
服务人（乙方）：
经双方协商一致，就甲方委托乙方协助办理借款事项，签订本协议。
一、乙方接受甲方委托为甲方企业生产经营融资进行中介服务，协助甲方借款xx元。
二、甲方应提供给乙方的文件，期限及其他应与协助的事项：
三、乙方应提供给甲方的服务事项：
1.为甲方联系出借人。
2.协助甲方与出借人协商签订借款协议（借款协议有甲方与出借人协商签定）。
3.督促见证出借人按协议交付借款。
四、乙方履行服务的期限至出借人将款交付甲方时止。
五、报酬支付方式：甲方支付给乙方报酬为借款金额的xx%计算，于甲方与出借人签订借款议生效后一次性支付。
六、协议的解决方式本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商。协商不成的，提交江阴人民法院仲裁委员会仲裁。
委托人（甲方）：
服务人（乙方）：
签订日期：_____年___月___日
委托办理房产贷款委托书篇十一
委托方： (以下简称甲方)
身份证号码：
代理方： (以下简称乙方)
甲方自愿将坐落于 区 的房屋(以下简称“该房屋”)委托乙方协助办理个人住房贷款并保证提供的信息真实有效。产权清晰，无争论，无纠纷，无抵押。
该房屋基本情况：房屋性质： ，所有人 ，房型 ，房龄约 年，朝向 ，楼层 层，总层数 层，结构 ，面积(建筑/使用) 平方米，配套设施 。
甲方委托乙方为该房屋办理 形式贷款。 甲方申请贷款金额为人民币 万元(大写)，贷款年限为 年。 (贷款额度与贷款年限以银行最终审批结果为准)
贷款约定：
甲方责任：
1、甲方自愿委托乙方对该房屋提供协助房屋 服务。并且自愿委托乙方将该房屋到贷款银行指定的评估公司进行评估。
2、甲方须保证提供的各种材料与证明是真实、可靠、合法、有效的。如贷款银行、房管局等相关部门调查其所提供材料、证明内容不属实或其资信不够造成的贷款未果，甲方需要承担相应责任及经济损失，乙方所收取服务费不予退还。
3、甲方须按照约定按时到指定银行办理贷款手续，否则贷款延期责任由甲方承担。
4、甲方须按照约定向乙方支付委托服务费。
5、甲方需要按规定支付银行要求的其他费用，如保险费用或担保费用等。甲方贷款办理期间如遇银行政策调整，甲方应按调整后的政策执行。
6、甲方因提供虚假资料或不真实交易而引发的经济纠纷、乙方有权追求其法律责任并按情节轻重要求赔偿。
7、甲方必须严格履行本委托书及与银行签订的个人房屋抵押、借款合同。
8、甲方应协助乙方办理产权过户、银行贷款及抵押登记等相关手续，如因甲方导致上述手续办理不畅，责任由甲方负责。
9、若因甲方原因单方导致本协议不能有效、按时、继续履行，该房屋贷款办理过程所产生的一切费用及损失由甲方承担，乙方所收取委托服务费不予退还。
乙方责任：
1、甲方提供的各种材料及个人信息，乙方应妥善保管，如有丢失，乙方将承担其相应的责任。
2、乙方不得恶意使用甲方提供的各种材料及个人信息，如有，乙方将承担其相应的法律责任。
3、若因乙方原因单方导致本合同不能有效、按时、继续履行，乙方将退还所收取的委托服务费。
4、乙方应严格履行本委托书，协助甲方办理该房屋贷款事宜。
(如遇不可抗力因素或因政府政策调整等导致本委托书不能继续履行或履行不必要时本委托书则自动解除，双方互不承担违约责任。)
1、甲方应于 年 月 日前将该房屋的贷款委托服务费(按实际贷款额的 %为委托服务费)与房屋评估费(总房值的 %)交予乙方，并提供各种相关证明与证件。(若甲方有需要乙方为其垫资，则乙方收取甲方的垫资费用为垫资数额的 %)，甲方予签订本委托书时向乙方交纳委托服务费。
2、甲方应于 年 月 日前将该房屋的评估费(总房值的 %)交予乙方，并提供各种相关证明与证件。其余的.委托服务费(实际贷款额的 %)于该房屋审批之后的三天内交予乙方。
经乙方核实确认并且同意后签字
乙方签字(盖章)：
经手人：
联系地址：
联系电话：
签约日期：
年 月 日
委托办理房产贷款委托书篇十二
委托人：
身份证号码/营业执照号码：
住址：法定代表人：电话：
企业法人营业执照号码：
住址：电话：
现委托上列受委托人在我/我单位与贷款一事中，作为我/我单位的代理人。委托事项及代理人的代理权限为：
1.为委托人提供与贷款相关的咨询、媒介服务；
2.参与贷款双方当事人的沟通、协商，争取促成交易；
3.代为接收、审查借款人的借款所需身份证明文件；
4.代为接收、查询及审核有关借款人还款能力的相关证明文件；
5.代为开展借款人的资信调查；
7.代为办理与贷款相关的其他合法事宜。
委托期限至上述委托事项办理完毕之日止。
受委托人有转委托权。
受委托人在代理权限内所从事的一切代理行为及所签署的一切文件，本人均予以承认并承担由此产生的一切法律后果。
委托人（签字或盖章）：
___年___月___日。
委托办理房产贷款委托书篇十三
委托人: 白xx 性别: 女 出生日期: 身份证编号: 暂住证号: 住址:
被委托人: 汪xx 性别: 男 出生日期: 身份证编号: 暂住证号: 住址:
委托原因及事项: 本人工作繁忙,不能亲自办理xxxxx相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人有转委托权.
委托人: 年 月 日
委托办理房产贷款委托书篇十四
委托人：身份证号码/营业执照号码：住址：法定代表人：电话：
受委托人：企业法人营业执照号码：住址：法定代表人：电话：
现委托上列受委托人在我/我单位与融资贷款一事中，作为我/我单位的代理人。委托事项及代理人的代理权限为：
1、为委托人提供与融资贷款相关的咨询、媒介服务；
2、参与融资贷款双方当事人的沟通、协商，争取促成交易；
3、代为接收、审查借款人的借款所需身份证明文件；
4、代为接收、查询及审核有关借款人还款能力的相关证明文件；
5、代为开展借款人的资信调查；
6、代为办理与融资贷款相关的`公证、律师见证手续；
7、代为办理与融资贷款相关的其他合法事宜。委托期限至上述委托事项办理完毕之日止。受委托人有转委托权。
受委托人在代理权限内所从事的一切代理行为及所签署的一切文件，本人均予以承认并承担由此产生的一切法律后果。
委托人：xxx。
20xx年xx月xx日。
委托办理房产贷款委托书篇十五
委托人：______，_____(性别)，______年__月____日出生，住址 ________________________________________，公民身份号码：_________________。 ______，_____(性别)，______年__月____日出生，住址________________________________，公民身份号码：_________________。 受托人： 年 月 日出生，住址： ， 。 _______路____号___(建筑面积：_________平方米，房屋所有权证编号：沈房权证____字第_______号，登记卷号：________)房产的所有权人，现因我们有特殊原因无法亲自到场，特委托全权代替我们办理与该房产有关的如下事项：
3、到房产抵押部门办理该房产的.抵押注销手续及签署相关法律文件;
4、领取上述注销抵押后的《房屋所有权证》;
8、代为办理该房产《土地使用证》的更名手续并签署相关文件;
10、代为办理(或放弃)该房产二手房资金监管的一切手续并签署相关法律文件;
11、代为办理该房产《房屋所有权证》、《契证》、《土地使用证》的挂失、补办手续;
14、代交各种费用、代为开立银行放款账户、代为收取银行放款、代为收取售房款;
15、上述房产如遇动迁，受托人有权代替委托人办理该房产的动迁(回迁)手续及相关事宜、代为签署《拆迁协议》、代为开立银行账户并领取动迁补偿款。
16、代为到房产部门办理该房产非金融抵押的一切手续并签署相关文件;
17、有关上述房产出售的未尽事宜，受托人可以全权处理。 本项授权为我们二人真实意思表示，受托人在办理上述委托事项期间所签署的一切法律文件我们均予同意，其引发产生的相应权利和义务由我们承担。
委托期限：从即日起至上述委托事项办理完毕止。 受托人无转委托权。
委托人：
二o一 年_____月_____日
委托办理房产贷款委托书篇十六
委托人：身份证号：
代理人：身份证号：
因本人在云南省xx镇公馆社区鹿角村修建住房，向云南省农村信用合作社五德支行(下称贷款银行)借款，需由本人向贷款银行提供抵押担保，承担连带还款责任。因本人无法到场办理贷款相关手续，特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。
代理人的代理权限为：
1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;。
3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的变更、补充等事宜。
4、本人授权：贵行在发生与本人有关的下列情形时，可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告：
(1)审核本人的个人贷款申请;。
(2)审核本人的个人担保申请;。
(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;。
(4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人，查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。
5、与贷款银行签订房屋诚信保证书;。
代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件，本人概予承认，其法律后果和法律责任概由本人承担。
委托人：代理人：
年月日年月日。
委托办理房产贷款委托书篇十七
我（们）与受托人系____关系。我（们）欲购买位于成都市高新区中和会龙九组中德。英伦联邦b区____栋____单元____楼____号的房屋，我（们）因故不能亲自办理上述房屋的相关手续，特委托作为我（们）的代理人，办理以下事项：
一、代为购买上述房屋并与开发商签订上述房屋的买卖合同及相关的附件、协议，代交首付款及相关费用。
二、代为向银行申请个人贷款，与银行签订借款合同等法律性文件，办理借款合同、授权委托书等法律性文件的公证事宜（如果合同中附有强制执行条款，我（们）愿意办理赋予强制执行效力的公证），并向银行及公证处提供我（们）的相关材料。
三、代为与担保公司签订与个人贷款有关的合同等法律性文件，并办理费用缴纳等所有相关事宜。
四、代为在银行开立我（们）名下的储蓄卡，作为此笔贷款的委托扣款账户。
五、代为签署委托银行查询我（们）在中国人民银行个人信用信息基础数据库中征信记录的申请。
六、代为办理上述房屋的预购商品房预告登记手续、抵押预告登记手续、抵押登记手续，并领取相关的证明文件。
七、代为办理并领取上述房屋的《房屋所有权证》及《国有土地使用权证》。
八、代为到相关管理部门查询住房登记记录信息并领取相关证明文件。
九、签署因为办理上述各项事项需要的全部文件。
受托人在办理上述委托事项范围内所签署的文件及发生的全部费用，委托人均予以承认并同意承担。
委托期限：至上述委托事项办结为止，受托人有转委托权。
受托人：____
____年____月____日
委托办理房产贷款委托书篇十八
我(们)与受托人系____关系。我(们)欲购买位于成都市高新区中和会龙九组中德.英伦联邦b区____栋____单元____楼____号的房屋，我(们)因故不能亲自办理上述房屋的相关手续，特委托作为我(们)的代理人，办理以下事项：
一、代为购买上述房屋并与开发商签订上述房屋的买卖合同及相关的附件、协议，代交首付款及相关费用。
二、代为向银行申请个人贷款，与银行签订借款合同等法律性文件，办理借款合同、授权委托书等法律性文件的公证事宜(如果合同中附有强制执行条款，我(们)愿意办理赋予强制执行效力的公证)，并向银行及公证处提供我(们)的相关材料。
三、代为与担保公司签订与个人贷款有关的合同等法律性文件，并办理费用缴纳等所有相关事宜。
四、代为在银行开立我(们)名下的储蓄卡，作为此笔贷款的委托扣款账户。
五、代为签署委托银行查询我(们)在中国人民银行个人信用信息基础数据库中征信记录的申请。
六、代为办理上述房屋的预购商品房预告登记手续、抵押预告登记手续、抵押登记手续，并领取相关的证明文件。
七、代为办理并领取上述房屋的《房屋所有权证》及《国有土地使用权证》。
八、代为到相关管理部门查询住房登记记录信息并领取相关证明文件。
九、签署因为办理上述各项事项需要的全部文件。
受托人在办理上述委托事项范围内所签署的文件及发生的全部费用，委托人均予以承认并同意承担。
委托期限：至上述委托事项办结为止，受托人有转委托权。
受托人：
委托办理房产贷款委托书篇十九
委托人： 身份证号：
代理人： 身份证号：
因本人在云南省xx镇公馆社区鹿角村修建住房，向云南省农村信用合作社五德支行(下称贷款银行)借款，需由本人向贷款银行提供抵押担保，承担连带还款责任。因本人无法到场办理贷款相关手续，特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。
代理人的代理权限为：
1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;
3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的变更、补充等事宜。
4、本人授权：贵行在发生与本人有关的下列情形时，可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告：
(1)审核本人的个人贷款申请;
(2)审核本人的个人担保申请;
(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;
(4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人，查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。
5、与贷款银行签订房屋诚信保证书;
代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件，本人概予承认，其法律后果和法律责任概由本人承担。
委托人： 代理人：
年 月 日 年 月 日
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