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工伤劳动书面仲裁申请书篇一
申请人：
公民身份证号码：
被申请人：
一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤手术费、住院费、护理费、医药费、伙食费。事实与理由：
申请人。
于2017年9月14日入职被申请人。
招去。
等员工，由于跌落层数较高，翻倒数次，落地时完全处于昏迷状态，在昏迷中由。
送往医院。
由广东省。
人民医院和。
人民医院诊断，诊断为：
1、腰椎体爆裂性压缩性骨折，椎旁，腰背部皮下软组织损伤。
2、腰四分之三椎间盘轻微膨出腰五分之四椎间盘突出。
现在骨科医院住院动手术，手术费需4万元，被申请人只交2万元，余下的2万元我东借西凑方才手术。住院期间需要医药费、护理费，医院建议需专人陪护等各种费用。
由于申请人无力负担继续治疗的费用，据以上事实以根据《劳动合同法》，申请人认为，被诉人的行为已经严重违反我国劳动法律法规，给申请人造成极大的损失。
为维护自身的合法权益，申诉人根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求仲裁帮忙，早日依法裁决为谢！
此致
申请人：
申请时间：2017年10月18日。
工伤劳动书面仲裁申请书篇二
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：_______________建材有限公司。
地址：
法定代表人：
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办2009年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于2009年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，2010年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825××号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[2010]第*号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，2012年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【2012】***号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
申请人：__________。
_______年_____月______日。
1/1。
工伤劳动书面仲裁申请书篇三
申请劳动仲裁需要提交以下材料：_________________。
1、申请书(详细陈述申诉理由和要求，一式两份或按被诉人人数提供);。
2、申请人身份证明及复印件;。
3、申请人与被诉人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：_________________劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表(单)、求职登记表、解除(或终止)劳动关系通知或证书等。申诉人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。
格式。
被申诉人：_________________(名称、住所地：_________________法定代表人，联系电话)。
申请请求：_________________。
1、
2、
理由与事实：_________________。
此致
_____________。
___年___月___日。
附件：_________________证据_______________。
工伤劳动书面仲裁申请书篇四
申请人：_________________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：_________________________。
代理人：_________________律师事务所__________律师。
申请事项：_________________。
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20__________年9月至20__________年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法的'经济补偿金3200元。
三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__________年9月至20__________年3月的社会保险。
事实与理由：_________________。
20__________年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__________年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《_______________》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《xx》之规定，特依法提起，请予支持!
此致
申请人：_________________。
二0__________年三月十九日。
工伤劳动书面仲裁申请书篇五
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人；__，__律师事务所律师。
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司（劳务派遣单位）。
法定代表人：__职务：总经理。
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川__建设工程有限公司（用工单位）。
法定代表人：__职务：总经理。
住所地：
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）。
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计220__元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
事实与理由：
20__年2月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种。种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[20__]2457号）评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得220__元的赔偿（即11月的工资赔偿）。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
申诉人：
20__年7月26日。
2、《证据清单》一份。
工伤劳动书面仲裁申请书篇六
申诉人：_________________杨，女，汉族，62岁，系退休职工，住。
被诉人：_________________xxx公司。联系电话：_________________。
法定代表人：_________________，系该公司董事长。
住所地：_________________。
被诉人：_________________有限责任公司。联系电话：_________________。
法定代表人：_________________，系该公司总裁。
住所地：_________________。
仲裁请求：_________________。
一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人x公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。
二、由被诉人承担本案诉讼费用。
事实与理由：_________________。
申诉人原系第一被诉人下属单位xx厂的职工，因当时的政策需要借调到xx厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。20__年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。
申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。x厂现在是第二被诉人的'下属单位。
综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。
此致
x市。
申诉人：_________________。
工伤劳动书面仲裁申请书篇七
申请仲裁所依据的仲裁协议申请人_______________与被申请人_____________年_____月_____日签订的《借款合同》中的仲裁条款——该合同第_____条约定：“因本合同及其履行发生的争议，任何一方均可向中国国际经济贸易仲裁委员会(北京)申请仲裁，仲裁裁决是终局的。”
仲裁请求：
1、裁决被申请人向申请人返还借款本金_____元;。
2、被申请人向申请人支付借款利息_____元;。
3、被申请人向申请人支付违约金_____元;。
4、被申请人承担本案仲裁费。
仲裁请求所依据的事实和理由：______________年_____月_____日，申请人与被申请人签订了《借款合同》，《借款合同》约定被申请人向申请人借款_____元整;借款期限为_____日，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止;借款利息自被申请人收到上述款项之日起，每月按_____%的利率计算;被申请人若逾期偿还本金、利息，每逾期一日，应按逾期金额，支付_______________的违约金。现借款期限届满，被申请人未按《借款合同》约定偿还借款本金、利息，经申请人多次催告，被申请人仍未偿还，故申请人向贵委提出仲裁申请。综上所述，望贵委以事实为依据，以法律为准绳，依法裁决支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。
此致
中国国际经济贸易仲裁委员会。
申请人：_________________。
___年___月___日。
工伤劳动书面仲裁申请书篇八
申请人：
被申请人：
申请请求：
1、请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;。
2、请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;。
3、请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;。
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;。
5、请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;。
6、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;。
7、请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;。
8、请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;。
9、请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;。
10、请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的'社会保险。
以上合计为：137458元。
事实和理由：20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
敬礼！
申请人：xx。
20xx年xx月xx日。
工伤劳动书面仲裁申请书篇九
身份证号：____________________。
住住址：____________________。
通讯方式：____________________。
代理人;__________，__________律师事务所律师。
电话：_________________________。
被诉人：_______________有限公司(劳务派遣单位)。
法定代表人：__________，职务：__________。
住所地：____________________。
通讯方式：____________________。
被诉人：____________________有限公司(用工单位)。
法定代表人：_______________，职务：__________。
住所地：____________________。
电话：____________________。
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币__________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费__________元(司法鉴定书确认)。
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费__________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____年_____月_____日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_____月的工资赔偿共计_____元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
事实与理由：
_____年_____月_____应聘到__________劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_____元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_____年_____月_____被__________劳务有限公司劳务派遣到_______________有限公司的项目工地上工作，_____年_____月_____日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_______________医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_____年_____月_____日被_____劳动能力鉴定委员会(_____劳鉴字[__________]_____号)评定为工伤伤残9级。_____年_____月_____日经_______________司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__________后续医疗费用还需人民币__________元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人__________元的'工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资_____个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金_____个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准_____倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计__________元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
申诉人：_______________。
_____年_____月_____。
工伤劳动书面仲裁申请书篇十
被申请人：连云港宁海xx建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路x号。
法定代表人：徐xx。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
此致
申请人：杨某。
20xx年9月12日。
工伤劳动书面仲裁申请书篇十一
身份证号：_________________。
住址：_________________。
通讯方式：_________________。
代理人；__________，__________律师事务所律师。
电话：_________________。
被诉人：_________________有限公司（劳务派遣单位）。
住所地：_________________。
通讯方式：_________________。
被诉人：_________________建设工程有限公司（用工单位）。
住所地：_________________。
电话：_________________。
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元（司法鉴定书确认）。
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
事实与理由：
为了维护法律的'尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
申诉人：_________________。
_____________年_____月__________日。
工伤劳动书面仲裁申请书篇十二
身份证号：_________________。
住住址：_________________。
通讯方式：_________________。
代理人;__________，__________律师事务所律师。
电话：_________________。
被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)。
住所地：_________________。
通讯方式：_________________。
被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)。
住所地：_________________。
电话：_________________。
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)。
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
事实与理由：
为了维护法律的.尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
申诉人：_________________。
_____________年_____月__________日。
附：
2、《证据清单》一份。
工伤劳动书面仲裁申请书篇十三
姓名:张某性别:女国籍:中国民族:汉族。
身份证号码:1111111111111111111。
出生日期:1981年4月3日
工作单位:上海某某餐饮管理有限公司。
住址:上海市某路某号某室。
电话12345678邮编20000x。
被(申)请人。
单位名称:某某电器(上海)有限公司。
单位性质:外商投资企业。
代表人姓名:赵某某性别:男职务:法定代表人。
单位注册登记地:上海市某区某路某号。
电话23456789邮编20000x。
请求事项:1、要求被申请人办理退工手续；
2、要求被申请人支付20xx年春节三天的加班工资900元；
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；
事实和理由:。
申请人张某于20xx年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自20xx年8月15日至20xx年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20xx元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20xx年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20xx年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20xx年4月14日。申请人在被申请人处工作至20xx年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20xx年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20xx年春节期间的加班工资。根据，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20xx元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。
申请人确认以下为文书送达地址:。
申请人名称:张某被申请人名称:某某电器(上海)有限公司。
文书送达地址:上海市某路某号某室文书送达地址:上海市某区某路某号某室。
邮政编码:200000邮政编码:200000。
申请人:张某(签名或盖章)。
20xx年xx月xx日。
附:1、副本___x____份；
2、证物___x____件；
3、书证___x____件。
注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。
2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。
附件:。
证据材料清单。
(以下空白)。
提交人(当事人或代理人)签名:张某。
仲裁机构签收确认:。
注:提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。
工伤劳动书面仲裁申请书篇十四
申请人：_________________。
身份证号：_________________。
住址：_________________。
被申请人：_________________。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
电话：_________________。
申诉请求：
1、支付非法解除劳动合同赔偿金_____元。
2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工资_____元及拖欠工资的'经济补偿金_____元。
3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食补贴_____元。
合计：______________元。
事实和理由：
申请人于_____年_____月_____日入职被申请人处，任_____一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系_____年_____月_____日签订的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限劳动合同，月工资为_____元(其中标准工资为_____元;绩效工资及加班工资等每月固定发放_____元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放)。
后被申请人编织理由，非法辞退申请人。申请人虽多方要求继续工作，但被申请人禁止申请人上岛，致使申请人无法继续工作。申请人为维护自己的合法利益，依法提出上述请求，具状诉至贵委，恳请贵委公正审理，裁决如上请求。
此致
申诉人：_________________。
_____年_____月_____日。
工伤劳动书面仲裁申请书篇十五
劳动局：
本人xxx，男，现年42岁。本人于20xx年6月进入弘大康宝利建筑器材搬运有限公司工资，期间与公司签订了用工合同。
用工合同规定工资是每年2万元，按月支付1500元。而该公司于20xx年9月就开始以各种理由拖欠本人工资。直到20xx年10月累计拖欠本人工资2万元左右。
特此，向贵局申请劳动仲裁，希望贵局根据我的实际困难，给予公正的仲裁。
此致
敬礼!
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
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