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医疗质量与安全管理会议记录篇一
20xx年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南20xx版》、《20xx年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20xx医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。
督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平
卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。
要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。
对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。
强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。
加强学科群建设。
根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的.学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。
相关职能科加强监督和管理。
在20xx年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。
相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。
通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。
对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。
构建和谐的医患关系。
各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。
认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。
在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。
加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。
还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。
认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。
并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。
卫生部20xx年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。
我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。
关键还需认真落实。
对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。
在20xx年及20xx年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。
加强临床思维的培训与考核。
不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。
要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。
继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。
加强医技人员上岗培训与定期考核。
完善中、高级人员继续医学教育管理。
今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。
医疗质量与安全管理会议记录篇二
为切实加强和提高医疗服务质量，公共卫生服务质量和妇幼卫生工作的质量，更好地实行科学、规范、安全管理，防范减少医疗事故的发生，确保人民群众安全就医，每一年医院都必须结合医院的实际情况，签订医疗质量安全管理
责任书
。那么大家知道医疗质量安全管理责任书是怎么样吗?本站小编为你整理了一些医疗质量安全管理责任书的范文，希望你喜欢。为维持医疗秩序，保障医疗安全，杜绝医疗纠纷及差错、事故发生，切实做好20xx年度各村卫生室(站)医疗安全工作，经研究决定与各卫生室(站)签订20xx年度医疗安全责任书。
1、各卫生室(站)医疗安全、医疗质量，由主要负责人负责，具体负责本卫生室(站)医务人员的医疗服务工作，检查医务人员的执业情况，提高医疗服务质量，消除安全隐患。
2、各卫生室(站)应严格执行医疗核心制度，遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，杜绝医疗事故，减少医患纠纷。
3、各卫生室(站)应当严格执行医疗护理文书书写规范，确保病例书写及时，确保处方书写真实准确。按照知情同意的原则，履行告知义务，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。
4、村卫生室(站)人员不得从事非法行医、所外行医、走家串户上门输液等违法活动，一经举报查实由当事人负责全部责任。
5、各卫生室(站)应当完善医患纠纷接待、处理程序，对医疗纠纷投诉进行调查、核实，及时化解医患矛盾，妥善处理医疗纠纷，最大程度减轻医患纠纷、事故的损害。
6、发生医疗事故，对有关责任人按照《医疗事故处理条例》和《执业医师法》的规定严肃处理，触犯刑律的，依法追究刑事责任，涉及经济补偿、赔偿的，由卫生室责任乡村医生自行承担。
村卫生室：
负责人签字：
20xx年3月26日新窝铺卫生院
医院：——科室——在从事医疗服务活动中，将严格遵守《中华人民共和国执业医师法》和国家相关法律、法规及医院的相关
规章制度
，保证本科室的医疗活动安全。一、医务人员在医疗活动中有下列行为之一的：
(二)由于不负责任延误危急患者的抢救和诊治，造成严重后果的;
(三)造成医疗责任事故;
(五)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关文件资料;
(六)使用未经批准使用的药物、消毒制剂和医疗器械;
(七)不按规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射药品;
(八)未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗：
(九)泄露患者隐私，造成严重后果;
(十)利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益;
(十一)发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从上级行政部门调遣的：
(十三)医务人员在医疗、预防、保健工作中弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊造成后果的。
三、处罚细则：对违反上述行为的人员根据情节轻重给予以下相应处罚。
(一)对直接责任人，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任;
(四)发生投诉较多的科室或个人，将与医疗质量评选、末位淘汰、先进评选挂钩;
四、经济处罚细则：
对发生医疗纠纷造成医院进行了经跻赔偿的科室相关责任人及相关管理责任人的经济处罚细则：直接责任人负担所赔偿金额的5--8%;间接责任人负担所赔偿金额的3--5%;管理责任人负担所赔偿金额的1--3%。
(科室)——保证：在从事医疗服务活动中，服从监管;若未做到医疗质量安全的第一条第(一)至(十三)及第二条，本人愿意承担由此引起的一切法律责任，并接受第三至四条的相应处罚。本协议一式两份，单位负责人、科室负责人、科室责任人各执一份，科室负责人向医院签定，职工向科室负责人和医院负责人签定，协议自签定之日起生效。
医院负责人：医院(盖章)
科室负责人：(签字)
时间;年月日至年月日
为了加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故，确保医疗安全，院方特与各科室签订20xx年医疗安全管理责任书：
一、科室要组织全体工作人员认真学习贯彻《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，不断增强医务人员法律意识。使每一位医务人员学法、懂法、守法，依法行医。
二、认真执行各级各类人员岗位责任制，严格遵守操作规程;医务人员必须坚守工作岗位，确保各类医疗设施和设备处于正常备用状态，做好急救药品、防护用品、消毒用品等相关设备的储备，保证人员、环境处于良好状态，能够随时出诊、应诊和应对突发事件。
三、严格规范诊疗技术操作程序，严格按照《湖北省综合医院评审标准实施细则(试行)》规范各项技术操作;认真执行核心制度，如首诊医生负责制度，值班、交接班制度，“三查七对”制度，术前、术后及疑难、危重病历讨论制度等，认真书写、保存各种医疗文书，为应对可能发生的医疗侵权责任提供全面、有效的法律依据。
四、做到规范职业，不超范围职业、不串收病人，但对院内急诊就医要做到随叫随到，全院协作，必要时及时转诊。
五、加强医患沟通，讲究谈话艺术，优化医患关系，认真履行告知义务，尊重患者的知情权。完善医生与患者、家属的沟通谈话制度、收费沟通制度，全面实施医药收费明码标价，各种知情同意书填写完整、真实、通俗、精确、合法。
五、加强医务人员的职业道德教育，树立高尚的医德医风，坚决杜绝“红包”、“回扣”、“开单提成”等违纪行为，真正做到合理检查、合理用药、依规收费。
六、建立健全医疗质量安全管理制度，层层实行责任制与责任追究制。建立院、科、个人三级医疗安全责任制，认真落实安全责任书的内容，一级抓一级，一级带一级，真正把各项安全管理制度和措施落到实处。
七、对医疗安全工作要做到“四抓”“三不放过”，即抓重点科、抓重点人、抓事故苗头、抓事故隐患;对问题未查清楚不放过、当事人未处理到位不放过、防范措施未落实不放过。
八、科主任为本科室医疗安全工作第一责任人，每位职工要对本岗位的医疗安全工作负直接责任，坚持“谁主管、谁负责;谁在岗、谁负责;谁失职、谁担责”的原则，建立起严格的责任追究制度，认真落实医疗安全责任追究处罚规定。形成人人讲安全，人人重安全，人人保安全的良好氛围，依法运作，按章执行。
九、如出现医疗事故或医疗纠纷，经上级医疗事故鉴定机构认定为医疗事故的，剔除保险公司赔偿之后，其余部分70%由科室或个人承担，30%由院负责。同时与科室及个人年度考核、评优、评先挂钩。
十、本
协议书
一式二份，双方各执一份，自签定之日起生效。有效期为一年。院方(盖章)：
科室：
年月日
代表签字：
签字：
年月日
医疗质量与安全管理会议记录篇三
一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。
二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
1、设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的.领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。
5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。
2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。
九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
医疗质量与安全管理会议记录篇四
1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。
2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。
5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。
6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。
7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明（附2）。
2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。
3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。
7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。
2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。
3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。
4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范
5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检
医疗质量与安全管理会议记录篇五
地点：旧门诊楼五楼小会议室
主持人：蔡忠雄副院长
记录：王惠萌（医务科科长）
参会人员：全体委员会成员
会议内容：
为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接新一轮等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。
议程：
1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下第三季度科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。
2、医务科科长作医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗菌药物合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议。
3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任陈院长总结：
刚才，各位科主任对本科室的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对第三季度的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，20xx年医疗纠纷明显减少，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗菌药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。
并对20xx年第四季度各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：
三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；
五、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质；质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率。
六、医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。
医疗质量与安全管理会议记录篇六
一、班组人员安全生产职责：
1、严格遵守国家及各级政府、主管部门制定的安全生产法律、法规 并自觉接受监督;
2、认真贯彻"安全第一，预防为主"的安全生产方针，深化安全生产的"双基"工作;
4、正确佩带劳保用品，正确使用消防器材;
5、加强对特种设备、特种作业人员的管理，确保安 全生产;
6、认真开展岗位自查、自纠工作，发现问题及时解决;
7、积极参加公司组织的各类安全培训 、教育活动;
8、在工作过程中注意向相关方施加安全生产方面的影响;
9、积极协助安全管理部做好安全、环保、职业健康工作;
10、积极参加班组安全活动;
11、努力学习专业知识，精通业务，钻研技术，不断提高工作水平;
12、工作过程中相互配合，相互提醒，发现问题及时处理、汇报;
13、作为事故应急小组成员的，应明确职责，切实履行。
二、目标：
1、质量、安全、环保、职业健康安全零事故。
2、按计划 参加培训率达90%。
3、按计划参加班组活动率达90%。
4、劳保用品正确配戴率达100%。
5、有效执行操作规程率100%。
三、奖惩办法：
1、年内公司将对以上目标进行考核，达到目标要求的，进行表彰奖励，达不到目标要求的，公司视情节给予处罚。
2、自觉履行法定义务，完成年度目标，可评为安全生产工作先进个人。
3、对未达标的个人，实行一票否决，公司给予取消其评比先进的资格。
4、对于玩忽职守，工作不负责任造成一定后果的人员，公司将根据情节轻重严肃处理，直至追究刑事责任。
5、因管理不力致使区域内存在的重大安全隐患不能及时整改或造成重大安全事故的，对有关责任人员按照国务院《关于特大安全事故行政 责任追究的规定》给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
责任人签字： 日期：
医疗质量与安全管理会议记录篇七
为维持医疗秩序，保障医疗安全，杜绝医疗纠纷及差错、事故发生，切实做好20xx年度各村卫生室(站)医疗安全工作，经研究决定与各卫生室(站)签订20xx年度医疗安全责任书。
1、各卫生室(站)医疗安全、医疗质量，由主要负责人负责，具体负责本卫生室(站)医务人员的医疗服务工作，检查医务人员的.执业情况，提高医疗服务质量，消除安全隐患。
2、各卫生室(站)应严格执行医疗核心制度，遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，杜绝医疗事故，减少医患纠纷。
3、各卫生室(站)应当严格执行医疗护理文书书写规范，确保病例书写及时，确保处方书写真实准确。按照知情同意的原则，履行告知义务，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。
4、村卫生室(站)人员不得从事非法行医、所外行医、走家串户上门输液等违法活动，一经举报查实由当事人负责全部责任。
5、各卫生室(站)应当完善医患纠纷接待、处理程序，对医疗纠纷投诉进行调查、核实，及时化解医患矛盾，妥善处理医疗纠纷，最大程度减轻医患纠纷、事故的损害。
6、发生医疗事故，对有关责任人按照《医疗事故处理条例》和《执业医师法》的规定严肃处理，触犯刑律的，依法追究刑事责任，涉及经济补偿、赔偿的，由卫生室责任乡村医生自行承担。
村卫生室：xxx
负责人签字：xxx
20xx年xx月xx日新窝铺卫生院
医疗质量与安全管理会议记录篇八
为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与
安全
，特制定本制度。一、健全院科两级质量管理组织
（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：
1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。
2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、
实习
人员进行岗前培训，进行质量管理教育。议，提出修订和完善管理规定的意见。
6、召开委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。
7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：
1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的主要方式
（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
（二）院级监控
1、每周监控：每周两次，由医务部、质管部、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。
2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。
3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的.医疗质量总评监控。
三、诊疗质量监督管理的具体措施 针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接-班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《病历管理办法》等。
3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。
4、落实和检查《单病种质量管理方案》。
5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全。
一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本
专业
医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。
三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。
四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。
医疗质量与安全管理会议记录篇九
1、严格遵守国家及各级政府、主管部门制定的安全生产法律、法规并自觉接受监督;
2、认真贯彻"安全第一，预防为主"的安全生产方针，深化安全生产的"双基"工作;
4、正确佩带劳保用品，正确使用消防器材;
5、加强对特种设备、特种作业人员的管理，确保安全生产;
6、认真开展岗位自查、自纠工作，发现问题及时解决;
7、积极参加公司组织的各类安全培训、教育活动;
8、在工作过程中注意向相关方施加安全生产方面的影响;
9、积极协助安全管理部做好安全、环保、职业健康工作;
10、积极参加班组安全活动;
11、努力学习专业知识，精通业务，钻研技术，不断提高工作水平;
12、工作过程中相互配合，相互提醒，发现问题及时处理、汇报;
13、作为事故应急小组成员的，应明确职责，切实履行。
1、质量、安全、环保、职业健康安全零事故。
2、按计划参加培训率达90%。
3、按计划参加班组活动率达90%。
4、劳保用品正确配戴率达100%。
5、有效执行操作规程率100%。
1、年内公司将对以上目标进行考核，达到目标要求的，进行表彰奖励，达不到目标要求的，公司视情节给予处罚。
2、自觉履行法定义务，完成年度目标，可评为安全生产工作先进个人。
3、对未达标的个人，实行一票否决，公司给予取消其评比先进的资格。
4、对于玩忽职守，工作不负责任造成一定后果的`人员，公司将根据情节轻重严肃处理，直至追究刑事责任。
5、因管理不力致使区域内存在的重大安全隐患不能及时整改或造成重大安全事故的，对有关责任人员按照国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
责任人签字：xxx
日期：20xx年xx月xx日
医疗质量与安全管理会议记录篇十
1．严格履行岗位职责，责任到人。
2．规范医疗行为，以法律、法规为依据，严格执行各项规章制度。
3．严格执行各种诊疗常规，操作常规。
4．严格执行告知制度，向患者本人或家属说明患者诊疗情况和可能发生的结果，必要时履行签字手续。
5．病重、病危患者必要时应立即予以转院。
6．发现医疗差错或事故倾向，应及时有效地制止事态的扩展，做好善后补救工作。
7．对医疗纠纷，值班医师接待后，及时化解矛盾，并向院长报告。院长应负责调查、协调、处理、解释、咨询工作。
二、处理预案
1．执行部门：院长。
2．要求当事人提交书面报告及相关材料。
3．事件发生（接报告后）应采取一切有效措施阻止损害后果扩大，协助接待家属，妥善做好处理工作。
4．进行调查、核实，召集相关人员分析、讨论，明确性质，提出整改措施。
5．指导家属按照医疗事故处理的程序进行（鉴定、调解、法院），参与调查工作。
6．制定或修改相关规章制度，采取有效措施，杜绝医疗事故发生。
7．在医务人员中举一反三，展开讨论，吸取教训，强化环节教育，杜绝类似事件发生。
8．根据医疗事故（事件）的性质、轻重，对当事人提出处罚意见，并提交上级讨论。
医疗质量与安全管理会议记录篇十一
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;
3.体检的全面性和准确性;
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;
6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整;
(三)医院感染管理
1.医院感染突发事件应急处理能力;
2.医院感染散发病历报告落实情况;
3.清洁、消毒、灭菌执行情况;
4.手卫生与自身防护落实;
5.抗菌药物合理使用;
6.一次性无菌物品是否按规范使用;
7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制;
8.医疗废物的管理;
9.加强医院感染预防与控制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。
及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
(五)医疗安全不良事件管理
加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。
医疗质量与安全管理会议记录篇十二
为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，使我院早日步入先进医院的行列，特制定此制度。
一、 认真执行《首诊负责制》
（一）急、危、重患者的处理
1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，给予责任人经济处罚；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。
2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。
3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。
4.对于发生严重推诿患者的医师，聘任制人员给予辞退；本院医务人员发生一次，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。
（二）慢诊患者的处理
1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。
2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任。
二、认真执行《三级医师查房制度》
（一）经治医师查房
1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。
2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。
3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。
4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。
5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。
6.主治医师、主诊教授及科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。
7.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。
（二）主治医师查房
1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。
2.每周至少带医疗组查房2次。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。
3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。
4.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。
5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。
（三）主诊教授查房
1.对医疗组所管患者每周至少查房一次，固定时间，按时进行，对急、危、重患者，可随时查房。违反规定一次，给予经济处罚。
2.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚。
3.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。
三、认真执行《临床医师值班、交接-班制度》
（一）设有病房的临床科室，每天24小时（包括双休日、节假日）设有白班和夜班值班医师，每班至少分2级（经治医师和主治医师）值班，也可由主治医师以上人员值班（坐班），经治医师、研究生、进修生无权坐班。对违反规定的科室，发生一次，科主任给予经济处罚。
（二）值班医师要做到按时交接-班。接-班医师未到岗，值班医师不允许下班；接-班医师因故未按时（迟到）接-班，应提前30分钟电话告知值班医师；接-班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗给予经济处罚；接-班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接-班医师均按脱岗给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
（三）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，比照本制度第三十三条“急诊工作制度”“（二）”处罚。
（四）双休日、节假日及夜班值班医师除负责本科患者的医疗工作外，还承担相关科室的会诊工作（指主治医师以上人员）。如违反会诊制度，比照本制度第七条“会诊制度”“（四）”处罚。
（五）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交-班本上，还要记录到病程记录中，同时注明“白班值班” 或“夜班值班”。 值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。
（六）值班医师接-班后，在上级医师带领下，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，经治医师、主治医师以上值班人员给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
（七）值班医师向接-班医师交-班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交-班，并书写交接-班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接-班医师签字。未按时写交接-班记录或无医师签字，视为未交接-班，发现一次，值班医师、接-班医师给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
（八）交-班记录本要求书写内容：住院患者总数、出入院人数、死亡人数、转科人数、手术人数、病危人数及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，项目及数字要填写清晰。检查发现少填写一项内容，值班医师给予经济处罚。
四、认真执行《术前讨论制度》
术前讨论制度中“术前讨论的形式”第二条中九种情况需要进行术前讨论，结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，多科室术前讨论一般应于术前二天完成。没有完成术前讨论的病例，检查发现一份，主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任；向患方交待的会诊意见未填写在医患沟通单上的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
五、认真执行《死亡病例讨论制度》
（一）患者正常死亡后，于1周内由主诊教授主持本组医师参加，也可邀请其他组医师参加讨论；对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴、医疗纠纷等“非正常死亡” 患者，由科主任主持，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、主诊教授给予经济处罚。
（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动员）家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组给予经济处罚；正常工作日对医疗组人员给予经济处罚。
（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；科主任负管理责任。
六、认真执行《危重患者抢救制度》
（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，聘任制人员立即开除，本院医务人员给予经济处罚，并给予全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。
（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。
七、认真执行《会诊制度》
（一）要求会诊医师必须是主治医师以上人员来完成，违反规定的，对当天负责会诊的主治医师给予经济处罚。
（二）聘任制医师违反会诊规定的，给予辞退；会诊医师是主治医师以下人员，会诊医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当日负责会诊的主治医师和会诊医师承担。
（三）各科室白班（周一至周五）会诊主治医师不能由白班值班主治医师兼任。违反规定的，发现一次，对科主任给予经济处罚。
（四）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。
（五）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；会诊医师违反上述规定的，给予经济处罚。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。
八、认真执行《医师手术分级制度》
外科系统医师要严格执行各级医师手术权限、手术审批程序、手术审批权限、特殊手术审批权限，严禁越级（包括跨科、跨组）手术。对于越级（包括跨科、跨组）手术的医师，发现一次，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。
九、认真执行《临床用血审核制度》
（一）严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。
（二）输血科发错血﹙血型﹚，发生一次，发放血液人员给予经济处罚，并给予全院通报批评；错误血液已经给患者输入，发血员停止工作6个月－1年，并加重经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。
（三）临床科室（手术室）必须有专职人员领取血液，不得由家属到输血科领取。发现家属领取血液，科主任负管理责任，指派人员给予经济处罚；专职人员领取血液出现差错（取错、丢失、破埙等），如果是聘任制人员给予辞退，本院医务人员，除赔偿血液款外，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。护士发生错误输血，责任人处罚同上，护士长负管理责任。
（四）出现输血反应，临床科室第一时间报告输血科，并填写“输血不良反应回报单”，上交输血科保存，输血科每月统计后上报医务部备案。违反上述规定的，临床科主任、护士长、输血科主任负管理责任。
十、认真执行《病历书写基本规范》实施要点
（一）没有在规定的时间内完成病程记录的，发现一次，医疗组经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。
（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，主诊教授、主治医师和经治医师（护士）给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。
十一、认真执行《医师外出会诊管理制度》
（一）具备一定的专业水平和技能的副主任医师以上的医师，在不影响本科室﹙医疗组﹚工作并保证医疗安全的前提下可以外出会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的，赔偿款由责任人承担。
（二）邀请会诊的医疗机构﹙不接受民营医院邀请﹚向被邀请会诊的医疗机构的医务部发出书面邀请函，无书面邀请函，被邀请会诊的医疗机构的医务部有权拒绝派人会诊。
（三）医师擅自外出会诊，给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷的，医院不负责接待；发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的`，医院不承担赔偿责任。
（四）被医院派出会诊的医师应于会诊前到医务部领取《医师外出会诊反馈表》，会诊后由邀请会诊的医疗机构填写并盖公章，由会诊医师带回并于2日内上交医务部备案。违反上述规定的，责任人给予经济处罚。
（五） 医师外出会诊时，不得收受患者或家属的钱物和牟取其他不正当利益。违反上述规定的，责任人给予经济处罚，并给予行政或纪律处分。
（六）医师外出会诊时，如违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》的相关条款处理。
十二、认真执行《进修生管理制度》
（一）进修人员必须严格遵守医院的各项规章制度、操作规程，服从医院和所在科室的领导和工作安排，尊重老师、团结同志、虚心学习、认真工作、坚守职业道德，对患者热情、负责，遵纪守法，廉洁行医。如违反上述一项规定的，将进修人员退回原单位。
（二）进修医师不能独立值班；不能自行决定患者会诊或承担会诊；不能开毒麻药、剧毒药、贵重药及诊断书。违反上述规定之一的，将进修医师退回原单位；造成不良后果﹙纠纷、事故﹚赔偿的，医院将事件经过送达进修医师所在单位及卫生行政部门，带教医师及科室﹙医疗组﹚按照专家讨论结果承担经济赔偿。
十三、认真执行《医务人员三基训练制度》
（一）根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。
（二）医务人员无故不参加培训，给予经济处罚。
（三）不参加考试者，给予经济处罚。
（四）对考试不合格﹙不参加考试﹚者，不授予处方权，同时取消医师晋升主治医师或主治医师晋升副主任医师报名一次，并给予经济处罚。
十四、认真执行《医嘱制度》
（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。
（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱” ，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写；凡转科、手术、分娩后也要重整医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道红线，在红线下面用红笔写上“转入医嘱” 或“术后医嘱” 或“分娩后医嘱”。毎份病历出院时应有“今日出院” 医嘱，死亡时应有“尸体料理”医嘱。每项医嘱均需签名。违反上述任何一项规定的，医疗组带组教授、主治医师、经治医师给予经济处罚。
（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人给予经济处罚。
（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的，由医疗质量专家组考核、处理。
十五、认真执行《医疗工作请示报吿制度》
新技术、新疗法、新手术、重大手术、重要脏器切除、截肢；高级干部、高级知识分子、市级以上劳动模范、港澳台胞及外宾手术或重症抢救；出现大批中毒、重大交通事故及重大火灾致人员伤亡而急需抢救；出现甲类传染病、医院感染暴发及其他需抢救的突发事件；发生医疗纠纷﹙事故﹚；住院病历丢失等情况之一的，节假日及夜间向医院总值班报吿，其他时间直接向医务部报告。违反上述规定的，医疗组人员给予经济处罚。
十六、认真执行《手术知情同意制度》
（一） 向患方交待手术知情同意书内容必须是医疗组主治医师以上人员，同时术者也要签名。如发现主治医师以下人员向患方交待手术知情同意书内容或没有术者签名，发生一次，主治医师、主诊教授、术者给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及主治医师、主诊教授、术者承担。
（二）手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。患者由于病情等原因不能亲自签字者，要委托（写委托书）其代理人签字。患者及家属在告知书上必须写明“知晓以上n项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术”。如需增加内容，主治医师以上人员必须在有患者或家属在场的情况下书写増加的内容，患者或家属在增加内容上面印手印并签写“知晓增加的n项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术” ，医师在增加内容下边签名。 需要患方填写的年、月、日、时、分，医师不能代替填写。患者有多个子女的，医师在向家属交待病情时，原则上所有子女必须在场并签字、印手印。违反上述规定的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。如医师私自改动或增加内容，责任人触犯《执业医师法》第37条，给予警吿或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任，同时给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。
（三）手术知情同意书填写内容要详实、全面（术中、术后及不行手术治疗可能出现的情况），语言通俗易懂，并按上一条款要求办理。由于术前告知不详实、不全面而引发医疗纠纷的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
十七、认真执行《医疗证眀管理制度》
（一）医疗证明包括疾病证明（门诊患者诊断书、出院患者诊断书、病情介绍等）和死亡证明。
（二）开具证明的医师，必须是本院主治医师以上（具有执业证书，并在本院注册）人员。本院主治医师以下人员开具证明者，责任人给予经济处罚；发医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员开具证明，给予辞退；进修人员开具证眀，退回原单位，并将违规情况以书面形式反馈给对方单位所在地的卫生行政部门。聘任制人员、进修人员发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及医疗组承担。
（三）医师不得开具非本专科疾病的医疗证眀书，违反者，当事人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员的处罚比照本制度“（二）”执行。
（四）开具假医疗证明者，发生一次，给予当事人加重经济处罚，并全院通报批批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“（二）”执行。
（五）门诊患者休息诊断证明的休息时间不得超过一个月，住院患者出院诊断证明的休息时间不得到超过三个月。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“（二）”执行。
（六）临床科室开具的其它证明（如病情介绍等）必须由主治医师以上人员开具、签名，经科主任签名后医务部方可盖公章。无医务部公章，此证眀无效，按开具假证明处罚。
十八、认真执行《围手术期关键环节管理制度》
（一）术前应做好风险评估，必要时请相关科室会诊，及时纠正不良情况。风险评估要有记录。违反上述规定的，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
（二） 麻醉医师要亲自对每位需要麻醉手术的患者做好术前会诊，并认真书写会诊记录，违反上述规定的，麻醉医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。研究生、进修生等不能独自进行术前麻醉会诊，违反上述规定的，进修生辞退，研究生延期一年毕业，带教老师给予经济处罚；发现二次以上﹙包括二次﹚，进修生辞退，研究生延期二年毕业，带教老师加重经济处罚。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，研究生除名，赔偿款由带教老师及科室承担；进修生给予辞退，医院将医疗纠纷（事故）赔偿的情况以文字形式向进修生单位所在地卫生行政部门汇报，赔偿款由带教老师及科室承担。
（三）对全麻术后患者，麻醉医师要亲自护送患者到病房，并做好定时术后随访，认真书写随访记录。违反上述一项，麻醉医师给予经济处罚；如果指派研究生、进修生自护送患者或进行术后随访，按本制度“（二）” 处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款按本制度“（二）”执行。
（四）严格按照三级甲等医院的要求，做好各类手术的审批工作。重大特类、危重患者、毁损性手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写《重大手术审批单》，经科主任签字后，报请医务部及分管院长审批。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组和当事人承担。
（五）外请专家来院手术，须由相关科室填写“邀请外院医师手术会诊申请单”，由科主任审核、签字，报医务部审批后方可参加手术。如违反上述规定的，邀请人给予经济处罚；科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事科室承担。
（六）遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务部或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。如违反上述规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由医疗组和当事人承担。
（七）手术前必须由巡回护士和器械护士共同认真清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量和质量，并逐项、准确地记录；对术中追加的器械、敷料应及时记录；手术临近结束时，再次清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确定无误，告知手术医师，并做好记录。如违反上述规定的，巡回护士、器械护士给予经济处罚，护士长负管理责任。由于玩忽职守，发生手术器械、敷料等物品遗留在患者体内，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担。
（八）术中切除的组织、器官标本按要求固定后，及时送检。医师认真、详实地填写病理申请单。手术室人员与病理科人员做好交接记录。由于病理申请单书写不规范，术者、助手给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担；发生标本丢失或“张冠李戴”的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。
（九）术者在手术未结束离开手术室的，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由术者承担。
（十） 术中植入性器材的合格条码要认真、及时地粘贴在病历中，如发生条码与植入性器材不符或条码、植入性器材与病历记载不符，责任人给予经济处罚，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。
（十一）术后患者，根据病情需要监护的，应送重症监护室（icu）进行监护。认真及时地做好记录，发现病情变化，及时沟通、及时处理。违反此规定的，主诊教授、主治医师（值班医师）、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。当班或值班护士违反上述规定的给予经济处罚，护士长负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由护理组及责任人承担。
十九、认真执行《科室病案质量管理小组工作制度》
（一）结合本科室实际情况，制定科室病案质量管理小组工作细则及奖惩规定。无工作细则或无奖惩规定的，科主任给予经济处罚。
（二）根据工作细则，进行自检、自查。将自检自查情况在每月一次例会上进行讨论，总结经验教训，落实责任，奖惩到人，制定整改措施，将会议内容详实地记录在《科室病历检查记录本》中。检查中如果发现科室未按时召开病案质量管理小组会议或会议内容记录不及时、不全面的，科主任给予经济处罚。
（三）除每月一次正式例会外，每季度要召开全科医务人员大会，广泛听取对病案管理的意见和建议，并记录在《科室病历检查记录本》中。未完成上述要求，发现一次，科主任给予经济处罚。
二十、认真执行《临床科室输血管理小组工作制度》
严格掌握输血适应症，按照规定科学合理用血；输血前与患者及家属沟通，并认真、详实地填写“输血治疗同意书”；输血治疗过程要认真记录；医护人员定期培训，知晓并掌握输血质量核对制度及输血技术全过程；每月召开一次输血工作会议(会议要有记录),发现问题及时处理；年终总结上报医院输血管理委员会。未按上述要求执行的科室，科主任、护士长给予经济处罚。
二十一、 认真执行《临床科室药事管理小组工作制度》
（一）指导本科室医务人员科学管理药品和合理用药。通过病例讨论、处方分析，监督、检查、分析药品使用动态，促进合理用药，防止药物滥用和不合理使用。检查中发现医师滥用和不合理使用药物，主诊教授、主治医师给予经济处罚。
（二）每月检查一次医用毒性药品、麻-醉-药品、精神药品等的使用和管理情况和急救药品储备及管理情况，并有检查记录。无检查记录视为未检查，科室药事管理小组组长给予经济处罚。
二十二、认真执行《合理使用抗生素制度》
（一）外科系统术前预防感染使用抗生素，要严格掌握适应症及使用时间，如出现使用不规范，发现一例，科主任负管理责任；主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
（二）对于发热原因不明的患者，在没弄清病原学诊断前，不得使用抗生素；对于感染症状明显，感染部位明确的患者，可试选用抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出来后，有的放矢地使用抗生素；违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经冶医师给予经济处罚；科主任负管理责任；由于抗生素使用不合理引发的医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
二十三、认真执行《临床科室医院感染管理小组工作制度》
（一）各科室要设兼职医师和兼职护士负责本科室的医院感染工作。对未设兼职医师和兼职护士的科室，科主任、护士长给予经济处罚。
（二）根据本科室医院感染特点制定管理制度，并组织实施。无科室管理制度或有科室管理制度未组织实施，科主任、护士长给予经济处罚。
（三）对疑似和确诊的医院感染患者要及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。违反上述规定的，发生一次，责任人给予经济处罚。
（四）一旦发生医院感染暴发和流行，应立即通知科主任和医院感染控制办公室，组织专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。对于隐满不报或不及时上报的科室，责任人及科主任、护士长给予经济处罚。医院感染控制办公室接到报告后不及时组织相关人员到现场开展流行病学调查和落实控制措施的，医院感染管理部门负责人给予经济处罚。
（五）各科室的兼职医师和兼职护士，要督促科室医师将疑似和确诊医院感染病例及时地向医院感染控制办公室报告，并留取标本进行细菌培养和药敏试验。违反上述规定的，兼职医师和兼职护士给予经济处罚。
二十四、认真执行《新技术审批、备案制度》
新技术范围指比较前沿的新技术、新项目、新方法、新标准。各科室必须按照要求，经过申请、论证、评审、备案。如擅自开展，直接责任人给予经济处罚，科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由科室及直接责任人承担。
二十五、认真执行《处方权审批制度》
申请处方权的医师，必须是取得执业医师资格证并在我院注册，否则视为非法行医。处方权的申核、办理部门为医务部。没有处方权的医师（研究生、进修生）不能独立从事医疗活动。如发现没有处方权的医师独立从事医疗活动，对其本人的处罚：进修生辞退；研究生延迟毕业二年；发生医疗事故时，对进修生的处理是将医疗事故的鉴定文书及处理结论，通过卫生行政部门送达进修生工作单位及所在地的卫生行政部门；触犯法律的（非法行医罪），个人承担法律责任。对带教医师的处罚：发现没有处方权的医师（研究生、进修生）独立从事医疗活动，带教医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗事故（纠纷）赔偿的，全部由带教医师承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》，加重处罚。医务部对处方权审核不严格，当事人给予经济处罚，发生医疗事故（纠纷）赔偿的，罚款数额，遵照医院医疗安全管理委员讨论结果执行。护士执业参照执行。
二十六、认真执行《重大手术报吿、审批制度》
按照医院的规定，重大手术执行报告、审批程序。要求术者将选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等提交全科会诊，必要时全院会诊。根据会诊意见，确定最终手术治疗方案，并告知患者及家属治疗方案及术中、术后可能出现的风险及并发症。是否同意手术，都要签字并印手印。如果同意手术，填写《重大手术审批单》，科主任签名后上报医务部审批。如违反上述规定的，主治医师、主诊教授、科主任给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
二十七、认真执行《植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度》
（一）植入性医疗器材、高值耗材全部由物资采购供应部统一购买。全院临床科室、医技科室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。违反规定的科室，给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷，医院不负责接待处理，并由医院纪委对责任人进行查处；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室承担。
（二）临床操作或手术置入的内置物，医师术前必须同患者或家属进行详实的沟通，并将沟通内容全部记录在《植入器材使用同意书》上。无论患者或家属是否同意，均应在《植入器材使用同意书》上签字、印手印。违反者参照《医患沟通制度》处罚。
（三）术中所用植入性医疗器材的产品合格证及时、准确地粘贴在病历中。违反此规定的，参照十八条“（十）”处罚。
（四）物资采购供应部提供使用的植入性医疗器材应建立出库登记、使用登记，登记本保存期限10年以上，以备产品质量追溯。违反此规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室及责任人承担。
二十八、认真执行《医疗机构间医学检验、影像检查亙认制度》
（一）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、吉林省中医院、延边大学附属医院、北华大学附属医院、吉林市中心医院、通化市中心医院的医学检验互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。
（二）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省肿瘤医院的医学影像检查互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。
二十九、认真执行《病历质量管理制度》
（一）住院病历环节质量管理
１.医务部每月1—2次对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。
２.医疗质量专家委员会对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。
（二） 住院病历终未质量管理
１.医疗质量专家委员会对病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。
２.病案室负责病历终未质量检查，发现缺陷按照相关规定处罚。
三十、认真执行《病历复印、封存和启封的管理制度》
（一）《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。运行中的病历患者也有权复印。患者及家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）持有效证件要求复印运行中的病历，医疗组医师携带病历，陪同复印；出院病历持有效证件到病案室复印。有效证件的复印件存放在病历中。如医师拒绝复印运行中的病历，责任人给予经济处罚；如发现患者或家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）自行携带病历复印，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；如发生病历丢失，医疗组医师给予加重处罚，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由医疗组承担。
（二）《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。运行中的病历，可封存复印件，由医务部负责保管。出院病历，封存原件或复印件，由医务部或病案室保管。节假日、双休日、夜晚，总值班人员有权封存运行病历的复印件，上班后交医务部保存。医师、医务部、总值班及病案室工作人员不得以任何理由拒绝封存病历，违反此规定的，责任人给予经济处罚。
三十一、认真执行《急诊危重患者抢救记录书写规范》
急诊危重患者来院后，当日值班医师负责接诊、抢救，将接诊、抢救记录按要求及时地记录在门诊病历中。记录不及时﹙包括危重患者护理记录单﹚，发生一次，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。
三十二、认真执行《门诊工作制度》
（一）各临床科室于每月25日前将下个月出门诊的各级医师上报门诊部。过期不报的，门诊部负责考核、处理。
（二）更换出诊医师的原则应为同等技术职称的医师，并提前向门诊部报告。违反此规定一次的，门诊部负责考核、处理。
（三） 门诊医师必须认真执行首诊负责制。有违反者参照第“一” 条处罚。
（四）做好医患沟通。有违反者参照第“三十九” 条规定处罚。
（五）按时开诊；不允许提前关闭诊室。如有违反规定的，门诊部负责考核、处理。
（六） 门诊医师对患者或家属提出的问题要耐心给予回答，做到礼貌待人，热情服务。因为服务存在缺陷，对责任人按照相关规定进行处罚。
三十三、认真执行《急诊工作制度》
（一）急诊科实行24小时值班出诊制度，未经主管部门批准，不得随意停诊。如发生某科随意停诊，该科主任负管理责任，当日出诊医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当日出诊医师承担。
（二）值班人员必须坚守岗位，如确需暂时离开工作岗位或串班，必须经科主任批准。对擅离职守者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。擅自串班者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
（三）各临床科室要选派有经验的医师（工作二年以上的医师，取得法定的急诊执业资格或取得法定执业资格，并经医务部同意）参加急诊工作。临床科室选派低年资医师、研究生、进修生、实习生、不足一年的护士、实习及进修护士到急诊科独立值班，发现一人次，所在科室科主任、护士长给予经济处罚，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。
三十四、认真执行《急诊值班医师资格审核制度》
（一）急诊值班医师必须是取得执业医师资格证书，并在本院注册，具有本专业二年以上临床工作经验，能够胜任疑难、危重患者的诊治及急诊抢救工作的医师。如违反上述规，当事医师、指派者给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由指派者和当事人承担。
医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。
并应当具备相应的质量管理与分析技能。
科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督日常医疗质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病例讨论制度、查对制度、报告书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度、医患沟通制度。
加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。
建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，
形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。
加强基础质量、环节质量、和终末质量管理。
针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，
医疗质量与安全管理会议记录篇十三
20xx年是我们xx市xxxx医院创建三级甲等医院重要的一年。一年中，我们对于医疗质量与安全的认识与体会有了一个全面、崭新，更加深刻的领会，总结神经内科在20xx年医疗质量与安全方面的工作如下：
，对20xx年1月至12月的工作重点有统筹安排，具体工作落实到人、责任到人，对执行各项核心制度的落实情况进行定期或不定期检查，提出相应整改措施。在医院各相关职能部门的领导下，在工作中不断学习，完善了医患沟通制度（包括入院后首次沟通、出院前医患沟通、病情变化随时沟通），对住院超过30天的患者进行病情评估，制定神经内科临床诊疗指南、操作规范、操作流程，完善科内药事管理（尤其对抗菌素的管理），多重耐药的监管，单病种及临床路径管理及流程，建立及完善科内投诉机制，顺利通过优质护理服务的验收工作。
。在20xx年以前，我科医疗病例质量的监管主要为定期或不定期抽查病历，在架病历为主，检查结果记录在病历质量自查登记本上，发现问题在晨会上提出，以达到共同改进及提高。20xx年以后，我们根据医务科分别下发的新的住院病历质量评分标准，为科内病例质量进行评分。一年中，共抽查在架病历100余份，无乙级及丙级病历的出现。共检查20xx年1月至6月归档病历577份，发现三级医师查房制度有落实，但落实不到位，病历中存在涂改，医患沟通未签字，病程记录书写质量不高。如对病情发展变化、预后、鉴别诊断过少等共性问题，并在20xx年7月以后逐步整改。
。根据我科情况，为达到医院下达的相关目标，我们严格执行抗菌药物的分级管理，多次组织科内学习考核，严格执行抗菌素的使用适用症，我科圆满完成医院下达的目标即抗菌素使用强度在20ddd以下。一年来在，我科的抗菌素使用强度在9-12ddd值，严格执行限制级使用抗菌素的规范及流程。使用特殊级抗菌素都根据药敏结果选择用药，并在使用前申请药剂科组织会诊。但因对该项工作理解不到位，有一例病例未申请会诊，仅根据药敏结果选择用药。在一年中，神经内科住院部均对出院患者使用抗菌药物进行登记（包括剂量、剂型、用法）。对门诊使用抗菌药物进行每日统计总人数，门诊使用抗菌药物患者少于20%。
以上工作中存在在抗菌药物使用前未能及时送微生物检查，分析原因主要在于入院后患者即存在感染，送检可能影响及延误患者诊治时机。
。自20xx年7月以来制定了三基三严培训计划，制定培训标准，并在科内培训了徒手心肺复苏流程、腰穿流程、体格检查的评分标准。
。至目前为止我科共有急性脑梗塞、病毒性脑炎、癫痫持续状态三个病种纳入单病种与临床路径的管理。总结20xx年，我科共有91例急性脑梗塞，入组单病种管理，平均住院费用14100元，平均住院天数14.2天。病毒性脑炎7例患者入组临床路径管理，癫痫持续状态0例。总结以上数据，癫痫持续状态、病毒性脑炎入组少。单病种网络直报数量少，与我科电脑安装仅三月且我科医师对网络直报重视不够所导致。
。20xx年我科共接收实习医生72人，其中全科医师转岗培训4人，xx医专2人，xx医学院1人，xx中医学院34人，xx医专31人。共组织科内授课16次，内容为神经系统体格检查、神经系统解剖，脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、癫痫的诊断治疗。
。20xx年6月以来，科内开展及参与院内关于手卫生、院感、多重耐药的相关知识培训多次，目前为止已在科内自查一次，手卫生及相关知识、多重耐药的考核已达标。
。20xx年我科认真组织参与院内输血知识培训一次，科内共同学习近10次，认真学习输血适应症，认真完成输血申请单的填写，输血前后评估及输血医嘱的执行。20xx年我科共有两名患者输自体血，经自查输血病历评分在90分以上。
。我科一直坚持疑难病历讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论，今年建立和完善住院超过30天评估及讨论制度。20xx年我科共有死亡病例1人，科内组织讨论并记录。疑难病例讨论五次，危重病例讨论1例，住院超过30天患者70人，严格按照病例讨论制度及时书写并进行记录。其中填写住院超过30天上报表10份。
。自20xx年5月以来，共接危急值报告36次，经医院及科室自查，20xx年7月22日漏登记一次，该危急值为患者李花相（236417）血培养检出g+阳性菌，已在科内进行学习，并对当事人进行处罚，已制定整改措施。
。住院患者移交登记本共转入患者51名（自20xx年6月21日开始登记起）。20xx年我科共报告多重耐药菌（二类）1例，为痰培养检出克雷柏菌，已采取床旁隔离，仪器专用，严格手卫生等相应措施。目前该患者好转入院。
。自20xx年5月以来，共有2例非计划重返，赵国书（245318）诊断脑梗塞恢复期，出院8天后重返，重返的原因为患者希望肢体功能恢复更好一些，血管疾病未再发。肖怀学诊断颅内多发占位性病变（脑转移瘤？），患者到xx诊治，但上级部门无病床故而重返。
。其中由护理人员随访70余例，由医生随访患者15例，目前我科医师随访例数较少，分析原因主要是：随访意识缺乏，部分随访患者有漏登记情况。目前我科已配置一台公用手机，要进一步加强和落实出院患者随访制度。
20xx年我科共上报不良事件14例，其中水电不良事件1例，墙体污染1例，护理不良事件3例，药品不良事件9例，分析原因主要有：高危患者发生坠床、跌倒事件。药品不良事件涉及到的药品有：卡马西平、氨必仙、阿莫西林氟氯西林、头孢美唑等，分析主要为药品的副作用，发生的主要症状有：皮疹、皮肤发痒、消化道不良反应，停药后给予抗过敏治疗均痊愈。
。20xx年我科共有2例患者投诉，20xx年9月4日患者xxx家属投诉出院所带针水错误，我科采取自查落实情况，上报至护理部及医务科。落实情况后对当事人进行批评教育及处罚。20xx年10月7日患者xxx投诉血压控制不满意、脑梗塞病灶未消失、咳嗽未好转，科内组织全组医师查房，分析原因，调整治疗方案，并向患者解释梗塞病灶不可能消失，请呼吸科xxx主任会诊，协助诊治呼吸系统病变，以后患者好转出院。
总结以上情况，我们在20xx年工作中，病床数量明显增多，工作量增加的情况下，医疗质量控制方面在院领导及相关科室的领导下，通过全体医护人员的共同努力，做了大量的工作。但总结起来，有许多方面落实不到位，细节方面还有很多欠缺，比如核心制度的知晓率及相关制度落实仍需进一步努力，下一年争取在出院患者随访单病种管理、手卫生、医嘱点评、病例质量监管方面做更多的工作，力争使我科医疗质量更上一个台阶。
医疗质量与安全管理会议记录篇十四
一、把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
二、建立健全质量保障体系，建立质量管理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作。
三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
五、加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
六、质量管理工作应用文字纪录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
七、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审。
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