浅谈我国医疗保险的发展趋势论文优质

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浅谈我国医疗保险的发展趋势论文篇一

  医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。

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报告

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  社会医疗保险的现状社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题。

  现阶段，中国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。

  （一）社会医疗保险的现状

   社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题，而给予经济帮助的一种社会保障制度，如中国现行的公费医疗（行政机关、事业单位职工、大学生）和劳保医疗（企业职工）制度。但因其本身存在种种弊端，所以国务院于1994年3月开始进行医疗保障制度改革。到目前为止，中国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中深入地探索改革的途径。目前各地区的改革试验至少有如下五种模式：

  1、多种形式的“统帐结合”。第一类

方案

方案

  2、大病（住院、大额医疗）费用社会统筹。自80年代末期开始，中国一些地区为了分散企业特别是中小企业遇到的大病高额医疗费用的风险，开始进行大病医疗费用社会统筹试点，到1997年9月底，这一试点已扩展到1253万企业职工及离退休人员，到1997年底，覆盖1300万人。

  3、以深圳市为代表的混合型改革方案。即对不同类型的人群分别实行不同的改革办法：对职工实行“统帐结合”的方案，对外地劳务人员实施住院医疗保险，对离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保障。

  4、离退休人员医疗费用社会统筹。一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况，对离退休人员实行了医疗费用社会统筹的制度。到1997年9月底，有110万企业离退休人员被覆盖进来。

  5、一些初步改革的试验。多数没有实行社会化的医疗保险制度的企业，仍按原有规定实行劳保医疗制度。但不少企业进行了内部的轻度改革的试验，其主要形式有：个人负担一定比例的医疗费用，或者实行医疗费用定额包干，节余归己，超过部分由企业补助一部分。另外，一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。

  （二）商业医疗保险的现状

  相对于社会保险而言，商业医疗保险在中国发展得很不充分。在改革前沿的广州市寿险市场上，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域，开办了各自的住院津贴型或门诊津贴型医疗保险，但是业务量并不大。目前在广州人寿保险市场上主要的医疗险种有：中保人寿保险公司开办的重大疾病定期、重大疾病终身、住院医疗和住院津贴保险，中国平安保险公司的重大疾病、平安康乐、住院安心和住院医疗保险，友邦保险公司开办的防癌保险等九个险种。从保险的责任范围来看，中保人寿公司的重大疾病定期、重大疾病终身和住院医疗保险比其他保险公司的医疗险种的市场竞争力稍强。从中保人寿保险公司广州市分公司1997年个人寿险业务的汇总情况来看，重大疾病医疗占健康保险业务的绝大部分的份额，达到了90%以上，住院津贴只占不到10%的业务份额。

  截止1997年10月，中国享有公费医疗、劳保医疗保险的人约为1.7亿，占全国人口的13%，1996年有合作医疗保险的行政村约占17%，而商业医疗保险覆盖的人群估计在500万人左右（约占总人口的0.4%）。1996年中国卫生总费用为2100亿元（人民币，下同），用于医疗服务方面的费用大约为1700亿元；1996年商业健康险保费收入约13亿元，全国人均1元，仅占医疗服务费的0.76%，占gdp的0.019%，说明目前商业医疗保险在中国医疗保障事业中所起的作用太小，目前在中国，仍然主要由社会医疗保险保障着人民享受医疗的权利，维护着社会的稳定。

  （一）商业医疗保险的重要性日益显露

  随着科技、医疗、经济、人文等方面的变迁，造成了现代人工作紧张，随之相伴的是生活无规律、消耗过度、运动量不足，许多文明病于是乘虚而入，且治愈难度越来越大。新近出版的《国际保健》杂志发表了有关部门对全球健康及医疗状况的评级，日本在最健康国家和地区中排名第5位，中国台湾列第14位，中国大陆列第20位。报告还表明，东南亚国家的医疗健康问题备受关注，医疗方面的开支将大幅度增加。中国1992年人均住院费用才737.9元，到1996年已达2189.60元，年均增长31.25%.广州市在1994-1996年的居民消费价格指数中，医疗费分别占在职职工工资总额的14.19%、16.18%和19.60%，1997年1-9月份比上年同期增长43.2%.都市生活的繁忙、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来作为社会医保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的给付不足，扩大保险金额和社会医疗保险的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求。所以说，医疗保障社会化是社会发展的必然趋势，商业医疗保险将会在社会各阶层日渐得到重视。

  （二）商业医疗保险前景广阔

  1、社会公费医疗和劳保医疗制度改革采取的主要措施是增加个人负担比例，以期节约开支。如广州市原有的公费医疗办法规定，全年自负额超过500元时，可报销全部门诊和住院费用，而本次医疗制度改革方案则规定，发生的医疗费用个人一律自负20%.随着经济的发展，医疗服务费用的提高，则个人自负的20%部分，必然会成为一种沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的空间。

  2、1997年国务院在关于卫生改革与发展变化的决定中明确提出：“‘九五’期间，要在搞好试点、总结经验的基础上，基本建立起城镇职工社会医疗保险制度，积极发展各种形式的补充医疗保险。”党的“十五大”报告明确指出：“……采取改组、联合、兼并、租赁、承包经营和股份合作制、出售等形式，加快放开搞活国有小型企业的步伐。”“实行鼓励兼并、规范破产、下岗分流、减员增效……”。随着这些经济体制改革的逐渐深入，缺乏医疗保障的人群会日益增加，而随着经济的发展和人们生活水平的提高，他们表现出来的医疗保险需求越来越强。商业医疗保险与社会医疗保险有机地结合，并使之逐步覆盖到城镇所有劳动者是中国医疗制度改革的方向。

  3、商业医疗保险在国外一般都拥有相当大的市场，如西欧、美国、日本等地的医疗保险制度都相当发达，尤其是美国，85%以上的人口拥有各种商业医疗保险。据中国台湾地区“统计部门”1998年4月份公布，至2月底，台湾岛内参加健康保险投保人数达到2006万人，投保率高达96%.其中，癌症患者最多，其次为慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前中国的健康保险投保率很低，以保险业相对发达的广州市为例，其健康保险投保率只有10%左右。

  （三）竞争将日趋激烈，保障范围更广泛

  有关专家预测，到2000年中国保险市场将分别有10家外资和30家中资保险公司进行竞争。经营主体的增加，必然会使寿险市场的竞争日趋广泛和激烈，而医疗保险这块领域也会随着时间的推移而逐渐成为保险公司的争夺对象，虽然说依目前的医疗体系开展医疗保险业务会面临许多困难，但是险种的成功开发既可体现出公司的实力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加无形资产，同时，还可以促进其他主险业务的发展。

  目前中国商业性保险公司开办的医疗保险一般都是指狭义的健康保险，但从长远发展的角度来看，商业性医疗保险的范围将会延展到广义的健康保险的概念上，即包括医疗保险和生育保险的保险。另一方面，随着经济的发展、医疗费用的高涨、所需交纳的保险费的提高和保险人承担风险的增加，现在的综合医疗保险将会逐步分解为许多细的险别，医疗险种将不断丰富，不同层次的群众的不同的医疗保险需求基本上能得到满足。

  （一）存在的问题

   1、社会需求量大，而保险公司对险种的开发力度却十分乏力。医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的，因此，医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的影响。医疗单位对医疗保险的患者提供医疗服务是适当而有效的，即医务医疗人员对病人因病施治、合理检查、合理用药，而且疗效明显，就可以节省和降低用于医疗服务部分的医疗保险金的开支，从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在中国的医疗市场上，因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素，造成医疗费用开支失控，以致形成了目前市民医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。

   为了控制医疗费用开支，目前保险公司开办医疗保险时通常采取定点医疗方式，即被保险人生病后，只能到保险公司指定的医院就诊。而保险公司或是医院设监督小组，查核各项医疗费用支出是否合理；或是与医院签订合同，实行医疗经费承包超支不补，节余按一定比例自留。应该说，定点医疗在减少医疗过程中的浪费，协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用。然而，定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题：一是定点医院数量单一，不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。医疗行为具有隐蔽性与复杂性，一种可以有不同费用的治疗方案，决定权在医生，保险公司很难对此进行干预，一旦形成医疗服务垄断，医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案。三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费，但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法，使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人的利益可能被侵害。

  2、专业人才缺乏，人员少。经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、条款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平，这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看，保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。

  3、经营时间短，经验少。广州市的医疗保险是从1986年下半年由原中国人民保险公司广州市分公司开办的，而且大多都是团体承保的附加医疗险，到1995年引进个人营销体制后，个人购买医疗险的比例才有所增加。1997年中国平安保险公司广州分公司率先在市场上以主险的形式推出住院安心保险，随后中保人寿保险有限公司广州市分公司推出了颇受市民欢迎的“住院医疗保险”，但总的来说，医疗险从开办至今经历的时间较短，取得的经验较少。

  4、品种少，保障方式单一。据统计，人一生的死亡高峰期有三次，即婴幼儿时期、15-20岁青少年时期和老年时期。而现在市场上的医疗险种的可保对象都为全体人群，没有针对某一特定群体的险种。另外，现在市场上的医疗保险主险大多数为住院津贴型，而住院费用型的较少，门诊型的可以说还没有，虽然个别保险公司的防癌保险包括了门诊医疗的责任，但如果是癌症门诊，一次只有10元津贴，达不到保障效果，属于纯商业性的宣传目的。

  （二）加快发展商业性医疗保险的建议

   1、明确目前推出医疗保险的目的。在目前的医疗制度及医疗单位存在不正之风的情况下，推出医疗保险的目的还不是为了真正的在医疗保险这方面取得较好的经济效益，而是为了：（1）提高公司声誉，树立公司形象；（2）促进其他主险业务的发展；（3）扩大客户群体。

  2、加强对医疗机构的监督管理。一个规范的、高效率的医疗服务市场是医疗保险得以顺利开展的前提。必须采用另外的医疗模式来代替目前采用的定点医疗方式，在新的医疗模式中，保险公司允许被保险人在任何允许开业的医疗保险服务机构或私人诊所自由就医。各医疗机构的收费标准由国家统一规定，以法律形式强制实施。这样一来，各医疗机构为了获得更多的经济效益，在无法提高收费标准的前提下，只好竞相改善医疗服务质量，提高医疗技术水平，否则就会在自由的市场竞争中被淘汰。医疗费用的合理化，使保险公司与被保险人的利益得以保障。这种自由医疗模式，一方面打破了医院的垄断，约束了医院的医疗行为，将由于医院的道德风险所带来的经济损失降至最小；另一方面可以规定，被保险人在领药时要自付20%的药费，这样就可以防止被保险人任意消费带来的损失。如此一来，医疗保险中的各种利益得以相互制约，形成良性循环。

  3、搞好市场调研，掌握市场需求。中国地域辽阔，人口众多。各地经济发展水平的不平衡，带来了保险市场发展的不平衡，因而存在着明显的区域性和个体需求上的差异性。为使医疗保险条款能够被市场所接受，就必须掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的需求情况，设计出科学的、合理的医疗条款，拟定切实可行的实施细则。

  4、加强医疗险种的开发、销售和管理。要根据市场变化，对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发，加强对险种的管理，推出受市场欢迎的新险种。及时开发新险种是保险公司发展的重要途径，大力开发医疗险应是中国寿险业“九五”期间的主要任务。从现在起就将医疗险的开发、销售和管理摆到重要的位置上来，此乃寿险公司比较明智的选择。

  5、培养人才，满足竞争需要。寿险公司在近阶段要充分利用各种渠道，加快“一专多能”的保险人才的培养。同时要有

计划

 6、加强健康保险的风险防范工作。中国开办商业健康保险的时间虽然不长，但在短短几年内发生了许多医疗保险欺诈案件，这就要求我们必须采取切实有效的途径防范医疗保险中的欺诈行为：（1）承保防线。医疗保险业是以人的健康状况为承保标的的险种，承保质量的高低直接决定经营的成败，所以应在医疗保险的投保人尚未正式入保以前，用条款、告知和规则使其明确所享有的保险期限、免赔疾病和免赔额度等，并对其进行风险选择，灵活运用体检、加费等手段，做好核保工作。（2）期间防线。寿险公司应主动调整工作重心，从人员、技术、装备上给予保证；运用微机管理，建立投保档案，掌握底情，及时分析，便于给付和续保；与医院达成协议，保险公司派员对定点医院的病历、处方等进行必要的监督、检查；建立医疗险种独立核算机制，逐步实行保险公司与医疗单位定额结算支付的办法，并对责任准备金、利润计算以及资金运用等实行专项特殊管理。（3）理赔防线。加强对医疗保险索赔单证的审核和对被保险人医疗情况的调查，提高对医疗保险欺诈行为的识别能力，真正使理赔工作做到主动、迅速、准确、合理。

浅谈我国医疗保险的发展趋势论文篇二

1.1人口老龄化带来的医疗和健康需求潜力巨大

我国人口的老龄化正在加速，未来的医疗和健康需求将更大。根据国家统计局的数据，截至2018年底，我国65岁以上人口达到1.67亿（+5.22％），占总人口的11.90％。其中，65岁及以上人口的比例从2007年的8.1％增加到了2012年的9.4％，并在五年内增长了1.3个百分点；从2013年到2018年，年龄在65岁及以上的人口比例从9.4％增加到11.9％。年增长率为2.2pp，并且老龄化进程正在加速。根据卫计委的数据统计，60岁以上老年人的慢性病患病率是整个人口的3.2倍，伤残率是总个人口的3.6倍。老年人消耗的卫生资源是总人口消耗的平均卫生资源的1.9倍。人口老龄化带来的医疗和健康需求潜力巨大。

1.2医药行业未来5-10年的大趋势

1.2.1政策带来的技术红利和工程师红利

随着医保目录的动态调整，创新药放量节奏的加快，国内创新药赚钱效应凸显。比如贝达药业的埃克替尼：贝达药业自主研发的1.1类新药，也是国内第一个拥有自主知识产权的小分子靶向抗癌药，其主要适用于转移性非小细胞肺癌患者的治疗。2018年销售额创历史新高达到12.08亿元。比如恒瑞医药的阿帕替尼：恒瑞医药研发的1.1类新药，是全球第一个在晚期胃癌中被证实安全有效的小分子抗血管生成靶向药物，带动了销量的大幅提升，整体收入保持快速增长。

目前cro市场主要集中在美国和欧洲，分别占据市场规模60%和30%，中国和印度各占2%，其余地区占比6%。伴随着环保压力和工艺创新的压力以及中国的低成本人才资源，未来医药研发生产服务市场将逐步向发展中国家市场转移。此外，以中国为代表的新兴市场国家医药市场增长潜力大，未来将作为国际医药市场最快速的增长点，吸引跨国制药企业在新兴市场国家加大业务布局，将进一步助推新兴市场国家医药研发生产服务行业的发展。我们认为中国医药外包企业将在医药研发生产服务转移浪潮中占据最有优势的地位。

2017年cfda发布关于鼓励药品创新实行优先审评审批的意见，对创新药和临床急需用药进行优先审评审批，将减少新药排队时间、提高研发效率、加快新药上市。2018年5月，国家发改委、工业和信息化部、卫健委及国家药监局联合下发了《关于组织实施生物医药合同研发和生产服务平台建设专项的通知》，“十三五”期间组织实施生物医药合同研发和生产服务平台建设专项，支持医药研发生产服务行业的发展，打造一批综合实力强、具有国际竞争力的专业化合同研发和生产服务企业，为药品上市许可持有人制度的全面实施铺平道路，直接推动医药研发生产服务行业的发展。

1.2.2国产替代，国产出口的概念会越来越明显

通过申报国际临床或licenceout，我国的创新药物正在加速发展。在国内药品创新环境不断优化的背景下，国内申报的创新化药和生物药品的数量呈加速增长趋势。同时，也出现了许多杰出的创新药企。他们将注意力集中在海外，希望国内自主创新药能够走出中国并实现全球营销。国产替代已扬帆。据信，在美获批开展临床试验的部分品种已显示出巨大的潜力。外企继续促使我国在创新药物方面的海外权益反映出新药研发能力得提高，国产出口的概念将越来越明显。

自2015年以来，国家不断增加对药审工作的投入，受益于创新药审评审批环境的改善，除小分子靶向药物外，pd-1/pd-l1等创新疗法已迅速进入中国市场。keytruda和opspano分别于2018年8月和6月在国内上市，同年12月国产君实和信达的产品也获得批准。

1.2.3技术的变革带来机遇和开发潜力

从数量上看，我国小分子肿瘤药物和抗体的研究与开发发展迅速，研究项目数量不断增加，反映出我国药物研究与开发的热情与能力的逐步提高。国内四大进度较快的pd-1单抗（恒瑞、信达、君实、百济神州）正处于拓展更激烈的阶段。除单抗外，双抗、抗体药物偶联物也在清单中。

除pd-1外，小分子靶向药物也实现了快速增长。奥希替尼2018年国内销售额达20亿元左右，2019年突破30亿元；阿洛替尼的增长率也超过了市场预期。此外，创新药物的发展红利还将使整个行业链受益，例如伴随诊断，cro和cmo行业。从治疗类别的角度来看，2019年主要类别的抗感染药，抗肿瘤药，血液和造血系统药物是前三名，合计占总销售额的近40％。从增长率来看，主要类别表现出显着差异：（1）抗肿瘤药物的增长率最快，2019年上半年增长率为22.64％，其中靶向小分子药物贡献最大；（2）呼吸系统药物和免疫调节剂的增长率分别为19.25％和11.39％；（3）神经和心血管药物的销售增速最慢，分别为7.69％和1.26％。随着慢性病（肿瘤，糖尿病，高血压）患者人数的逐渐增加，各种药物的增长率的差异与人群疾病谱的变化相吻合。

由于生物制药和小分子这两种业务的情况不同，将在结构上促进cmo/cdmo行业。在小分子cmo/cdmo业务稳定增长的基础上，大分子生物制药cmo/cdmo的快速增长将成为cmo/cdmo行业长期支持的新动力。在全球制药市场中，小分子药物等传统药物仍占主导地位。在2018年，传统化学药物仍占72％。但是，由于肿瘤免疫疗法的不断发展，pd-1等重磅炸药不断推出，生物药物等大分子药物保持了较快的增长，其销售额不断增长。从2010年的18％增加到2018年的28％，这一比例预计将在2024年进一步增加到32％。，国内医药技术产生变革带来机遇和开发的潜力，未来可期。

1.3监管政策概述

近年来，我国创新药物产业的政策环境得到了极大地优化，药企的研发热情大大提高，该产业的整体研发投资保持了快速增长。其中，一线药企与其他公司之间的研发投资差距持续扩大。在过去的两年中，我国上游药械制造政策着重于净化行业、优化竞争、鼓励新药的研发以及降低药品价格。净化行业和优化竞争主要体现在质量和疗效把控上。例如，“仿制药一致性评价”建议仿制药的质量和功效应与原药相同。审批加快、优先审评审批，以及鼓励ai+医疗产业发展。降低药品价格“4+7带量采购”旨在控制医疗费用。

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