最新保姆卖了我的房子 保姆合同(七篇)

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最新保姆卖了我的房子 保姆合同(七篇)
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合同是适应私有制的商品经济的客观要求而出现的,是商品交换在法律上的表现形式。合同是适应私有制的商品经济的客观要求而出现的,是商品交换在法律上的表现形式。那么合同应该怎么制定才合适呢?下面是小编为大家带来的合同优秀范文,希望大家可以喜欢。

最新保姆卖了我的房子 保姆合同(七篇)篇一

此雇用合同由_________(以下简称雇主)和_________(以下简称雇员)缔结。根据本合同,雇主将聘用雇员且雇员同意受聘于雇主就以下所规定的工作提供服务和履行义务。

一、义务和责任:合同双方同意雇员将受聘从事_________工作,并履行以下职责。

二、期限:本合同有效期为_________(年、月),从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

三、工作日和工时:雇员每周工作从星期_________至星期_________,每天从_________点至_________点,一周共_________小时。

四、报酬:雇主同意就雇员的服务提供以下报酬:

1.每(小时)_________美元;

2.每加班(小时)_________美元,每两周结算一次,支票支付。

3.其他报酬(红利、佣金等),数额及计算办法如下:

五、扣除款:每次发薪时,除从雇员报酬中扣出应缴之(_________)税收和社会保险费外,雇主不得克扣雇员所得,本条例另有规定以及经工长或工长代理人同意的除外。其他扣除项目为(写出扣款目的和数目):_________。

六、主要工作地:雇员主要工作地为_________。但根据雇主业务性质所需,在不违犯劳工政策和规定情况下,雇主也可要求雇员在_________地以内其他选区履行职责。

七、差旅费:在本合同到期或中止(不论中止原因如何)时,雇主将负责雇员返回雇佣地的机票费用。

八、保险和医疗费:雇主应负责雇员的医疗保险或负担雇员的全部医疗费用,包括_________地以外的转诊和转院费,如雇员因故死亡,雇主应承担尸体保存及运回原地的费用。

九、最近的血亲的通知:雇员在出现重病或死亡情况,雇主应立即通知其最近的血亲,雇员最近的血亲的姓名和地址如下:_________。

十、食宿及其他:雇主必须保证提供以下方便:

1.(作记号以选择或不选择此项)雇主提供住宿,每月收费_________美元。(同上)雇主免费提供住宿。(同上)雇员自备住宿(附声明和房租协议)

2.每日_________餐,每月收费_________元。

3.(同上)雇员自理伙食。

4.(同上)上下班在雇主指定地下车,免收车费。

5.(同上)津贴:_________。

6.(同上)其他:_________。

十一、其他规定:下列附加规定适用于本合同:_________(制定或附加工作和膳宿规则,以及雇员行为规范。附加规定的每一页都必须经雇主和雇员签字。)

十二、终止合同:本合同可根据下列规定终止:

b.雇员行为疏忽鲁莽,或不完成任务;

c.在_________地犯下重罪或两项或两项以上轻罪;

d.雇员放弃工作职责;

f.在物质或其他方面受到特别虐待;

g.无故拖延支付雇员的工资;

h.违犯本合同任何一项规定;

i.其他规定:

2.如管理员不能立即解决问题,管理员应将怨情或争议写成书面材料,同时写明被触犯的合同段落,法律或规章制度。管理人员应在五天内解决怨情或争议,或写出其认为没有违犯规则的理由。

3.如上述第一、二步骤不能解决怨情或争议,雇员可上书工长或工长代理人。

在怨情或争议解决期间,雇主和雇员的雇佣关系存在,经工长、工长代理人或政府特派调查员暂时准予的除外。

十四、汇款及其他义务:雇员必须按原籍国政府的规定向其家人汇款和缴纳所有税收。

十五、不可分割协定:上述条款规定构成本合同双方当事人之间唯一的,不可分割的协定,该协定将取代任何其他书面、口头和其他形式的协定。

雇主(签字):_________雇员(签字):_________

签订地点:_________签订地点:_________

附件

公证书

兹证明_________和_________于_________年_________月_________日,在我的面前,签订了以上雇用合同。经查,此行为是他(她)(他们)按合同自愿精神签订的。

公证员(签字):_________

经_________批准

工长(签字):_________

_________年____月____日

最新保姆卖了我的房子 保姆合同(七篇)篇二

身份证号码:_____________________

电话:___________________________

乙方:___________________________

地址:___________________________

电话:___________________________

甲乙双方经友好协商,本着平等、自愿、诚实信用的原则,就甲方委托乙方代理出售房屋之相关事宜达成如下协议,以资共同恪守遵行。

第一条房屋情况概述

1.1 甲方为该房屋的所有权人,房屋所有权证号为;

1.2 该房屋位于______市;

1.3 该房屋的建筑面积为______平方米(以房屋权属证书登记面积为准)。

上述相关信息由甲方提供,甲方应保证相关信息的准确性、真实性。

第二条甲方应提供的相关证件、证书等资料

签订本协议时,甲方须向乙方提供如下证件、证书等资料:身份证件;房屋权属证书;结婚证;房屋共有人同意出售的证明。

第三条购房人登记

乙方应为甲方建立购房人登记制度。登记了的客户经甲方确认后,若该购房人在本协议有效期内及协议终止后的______日内,购买了该房屋,甲方均应向乙方支付佣金。

第四条代理期限

代理期限为:______年。代理期限届满后,协议双方未书面通知对方终止本协议的,本协议代理期限自动展期______个月。代理期限展期结束后,除双方另行协商同意延长代理期限外,本协议自动终止。

第五条佣金

甲乙双方商定,甲方以__________(小写)元出售以上房屋。(其中包括__________________________)

乙方将收取买卖之间的差价作为乙方应得的佣金。

上述佣金于甲方与购房人签订房屋买卖合同的同时,由甲方一次性向乙方支付。

第六条甲方义务

本协议中,一方义务即为另一方权利。

甲方应保证其向乙方提供的资料的完整性、真实性、合法性、有效性;不存在任何虚假、伪造情形。

甲方应保证在与购房人订立房屋买卖合同时,结清该房屋的物业管理费、水费、电费、煤气费、暖气费、有线收视费或其他任何与本房屋有关之费用。

乙方可以协助甲方及购房人办理入住手、立契过户手续及贷款手续(如有)。

第七条违约责任

甲方因向乙方提供不真实、不合法或无效的相关信息、资料给乙方及 /和他人(包括但不限于购房人)造成损失的,甲方应承担全部的赔偿责任。

本协议有效期内,甲方私自与乙方介绍的购房人订立房屋买卖合同的,应向乙方支付违约金并支付相应的佣金。

甲乙双方违反本合同约定给对方造成损失的,应赔偿对方的损失。

第八条不可抗力

本协议履行期间,如因不可抗力事由导致协议无法履行的,本协议自动终止。双方互不负违约责任。

第九条特别约定

1.协议终止(包括提前终止)后起之______日内,甲方不论是直接地或是间接地与乙方寻找的购房人签订房屋买卖合同,均应按实际成交价之______%向乙方支付佣金。

2.上述佣金于甲方与购房人签订房屋买卖合同、购房人交纳首付款的同时,由甲方向乙方一次性支付。逾期未支付的,甲方除支付佣金外,还需向乙方支付相当于全部佣金______%的款项作为违约金。

3.为确定该房屋的实际成交价格,甲方应当向乙方出示其与购房人签订的房屋买卖合同。甲方拒绝出示房屋买卖合同的,乙方有权按本次交易的评估价格向甲方收取佣金及违约金。

4.本协议终止后,乙方未能为甲方成功代理出售该房屋的,乙方无须向甲方承担任何违约责任。

第十条补充协议

本协议如有未尽事宜,双方可另行协商达成补充协议。补充协议为本合同不可分割的一部分,具有同等法律效力。

第十一条争议解决方式

本协议在履行过程中,如发生争议,协议双方应首先本着友好协商的方式解决。解决不了的,任何一方均可按本协议约定向______市仲裁委员会申请仲裁进行解决。

第十二条生效

本合同及补充协议均采用中文文本,自甲乙双方签字、盖章之日起生效。

第十三条份数

本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字):_____________________

乙方(盖章):_____________________

所有权人(签字):_________________

签约日期:_______年______月______日

最新保姆卖了我的房子 保姆合同(七篇)篇三

身份证号码:__________________________

______________________

身份证号码:__________________________

____________________

经卖方、买方及经纪方协商,自愿达成如下协议:

一、买卖标的

买卖双方经协商须以下列条款通过经纪方出售及购入位于_______________________之房屋。该房屋建筑面积为_______,其它附属面积_______。

二、成交价格

该房屋之成交楼价为单价_______元/平方米,其中附属单价______元/平方米,总价______元,______拾______万______仟______佰______拾______元整。

三、付款方式

一次性付款

_______元须在签本合约之同时付清作为认购金;

_______元须于买卖完成时由买方付清作为楼价余款。

按揭付款

_______元须在签本合约之同时付清作为认购金;

_______元须于买卖完成并办妥他项权利登记后由贷款银行直接拨入卖方银行帐号作为楼价余款,银行实际贷款额与原贷款额之间差额由买方以现金支付。

转按付款

_______元须在签本合约之同时付清作为认购金,卖方收款_______天内向抵押银行申请转按揭手续,并协助买方申请银行贷款手续。

_______元须于买卖完成并办妥他项权利登记后由贷款银行扣除卖方所欠款项后将余款直接拨入卖方银行帐号作为楼价余款银行实际贷款额与原贷款额之间差额由买方以现金支付。

四、税费承担及交割

买卖完成时,卖方须负责将该物业交结/买方同意连同该物业现有之租约一起购入该物业。

该物业是以现状售予买方,而买方已检查该物业,故买方不得借此拒绝交易。

在该物业交易完成之日,卖方须付清一切有关该物业之杂费,并即时迁出该房户口。

五、佣金及赔偿

基于经纪已提供之服务,经纪有权在此合约后向卖方收全_______元及向买方收全_______元作为佣金。

六、违约责任

卖方须保证对上述房屋享有完整所有权,能完全支配及处理。有关该物业的产权瓜葛、债务、税项及租赁清还抵押等,卖方应在交易前清理完毕,并保证交易后买方无须负责,否则卖方应赔偿买方由此引起的一切损失。

经纪代卖方所收之临时认购金,由卖方收妥及签署本合约作实。如卖方拒绝收取该临时认购金及签署本合约,则该笔认购金在没有任何补偿情况下交回买方,买方将不得要求任何赔偿。

如买方未能履行本合约之条款以至本合约不能顺利完成,则已付之认购金将由卖方没收,而卖方有权再将该物业售予任何人,而卖方不可再为此而向买方进一步追究责任或要求赔偿损失。

卖方在收取认购金后不依合约条款将该物业售予买方,则卖方除须退还所有买方已付之认购金外,并须以同等数目之金额赔偿买方以弥补买方之损失,而买方不可要求进一步赔偿或逼使卖方履行此合约。

无论在任何情况下,若卖方或买方任何一方未能依本合约之条款卖出或买入该房屋,则毁约之一方须即时付予经纪上述买卖双方的佣金作为赔偿经纪之损失。

签署本合约后,如买卖双方在未得经纪同意下协议取消本合约或私自交易,则买卖双方将同时及分别成为本合约之毁约者,并仍须各自负责付予经纪应得之上述佣金,并支付给经纪方总房款______%的违约金。

七、其它

经纪方负责跟进有关买卖过户等一切手续,直到该房屋买卖完成为止。买卖双方须提供齐全该房屋买卖所需之资料。

合约取代任何过往之三方在谈判中的声称、理解、承诺与及协议。

本合约签字或盖章生效,一式三份均具同等法律效力,买方、卖方及经纪各持一份。

兹收到上述买方规定之定金人民币______________________元。

最新保姆卖了我的房子 保姆合同(七篇)篇四

出卖人:_________(以下简称甲方)

买受人:_________(以下简称乙方)

甲、乙双方就房屋买卖事项经过多次协商,一致同意订立合同条款如下,以资共同遵守。

一、甲方愿将自有坐落_________市_________路_________号房屋_________间,建筑面积_________平方米售卖给乙方。

_________,北至_________(附四至平面图一张)。其房屋包括阳台、走道、楼梯、卫生间、灶间及其他设备。

三、上列房屋包括附属设备,双方议定房屋价款人民币_________元,由甲方售卖给乙方。

_________元;第二期在交付房屋之日,付人民币_________元;第三期,在房屋产权批准过户登记之日付清。每期付款,甲方收到后出具收据。

五、甲方应自本合同签订日起_________天内将房屋腾空,连同原房屋所有权等有关证件,点交乙方,由乙方出具收到凭证。

六、在办理房屋产权移转过户登记时,甲方应出具申请房屋产权移转给乙方的书面报告。如需要甲方出面处理的,不论何时,甲方应予协助。如因甲方的延误,致影响产权过户登记,因而遭受的损失,由甲方负赔偿责任。

七、本合同签订前,该房屋如有应缴纳的一切捐税、费用,概由甲方负责。本合同发生的过户登记费、契税、估价费、印花税由乙方负担。其他税费按有关法律规定,各自承担。

_________年 ____月____日

签订地点:_________签订地点:_________

最新保姆卖了我的房子 保姆合同(七篇)篇五

转出租方:(以下简称甲方)

受转租方:(以下简称乙方)

根据《中华人民共和国合同法》、《北京市房屋租赁条例》的规定,甲、乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上,经协商一致,就甲方将其依法承租的房屋转租给乙方使用、收益、由乙方向甲方支付租金等事宜、订立本合同。

一、转租房屋的情况

1、甲方依法承租的座落于 市 区 街 号 小区 单元 室的公有居住(公有居住/非公有居住)房屋已(书面告知公房出租人/按房屋租赁合同的转租约定/征得房屋出租人书面同意),由甲方将上述承租房屋部分(全部/部分)即 室_______(以下简称该房屋)转租给乙方。该房屋的建筑面积___平方米。

2、该房屋的共用或合同部位的使用范围、条件的要求;现有装修、附属设施和设备状况,由甲、乙双方在本合同附件(二)(三)中予以明确。甲、乙双方同意附件(二)(三)作为甲方向乙方交付该房屋和乙方在本合同转租期满向甲方交还该房屋时的验收依据。

二、租赁用途

1、乙方租该房屋的用途为________________.

2、乙方保证,在转租期间未事先书面通知甲方,并由甲方按租赁合同的约定取得出租人的书面同意以及按规定报经有关部门核准前,不擅自改变该房屋使用用途。

三、转租期限及交付日期

1、甲、乙双方约定,甲方于__年__月__日前向乙方交付该房屋。转租期为__个月。自__年__月__日起至__年__月__日止。甲方保证该转租期限未超出____(租赁合同/前一个转租合同)的租期。

2、转租期满,甲方有权收回该房屋,乙方应如期返还。在租赁合同约定的期限内,乙方需继续承租该房屋的,则应于转租期届满前一个星期向甲方提出续租书面要求,经甲方同意后重新签订转租合同。

四、租金、支付方式和期限

1、甲、乙双方约定,该房屋月租金总计为(__币)___元。该房屋租金___(年/月)内不变。自第___(年/月)起,双方可协商对租金进行调整。有关调整事宜由___(甲/乙)双方在补充条款中约定。

2、乙方支付租金的方式如下:_______.

五、其它费用

在房屋转租期间,乙方使用该房屋所发生的水、电、煤气、物业管理、等费用由甲方、乙方共同承担。其它有关费用另算。

六、房屋使用要求和维修责任

1、在转租期间,乙方发现该房屋及其附属设施有损坏或故障时,应用时通知甲方;由甲方按租赁合同的约定进行维修。

2、乙方应合理使用并爱护房屋及其附属设施。因乙方使用不当或不合理使用,致使该房屋及其附属设施损坏或发生故障的,乙方应负责修复。乙方拒不维修,甲方或出租人可代为维修,费用由乙方承担。

3、转租期间,甲方保证该房屋及其附属设施和设备处于正常的可使用和安全状态。检查养护时,乙方应予配合。如因乙方阻挠养护、维修而产生的后果,则概由乙方负责。

4、在转租期间,出租人需要对该房屋进行改建、扩建或装修的,甲方负有告知乙方的义务。具体事宜可由甲、乙双方在条款中另行商定。

5、乙方需装修房屋或者增设附属设施和设备的,必须事先通知甲方,由甲方按租赁合同的约定征得出租人的书面同意,按规定需经有关部门审批的则应报经有关部门核准后方可进行。

七、房屋返还时的状态

1、除甲方同意乙方续租外,未经甲方同意逾期返还房屋的,每逾期一日,乙方应按(__币)____元/天向甲方支付该房屋占用使用费。

2、乙方按本合同约定返还该房屋时,应经甲方验收认可,并相互结清各自的费用,方可办理退租手续。

八、解除本合同的条例

(二)该房屋因社会公共利益或城市建设需要被依法征用的或者拆迁的。

(三)该房屋毁损、灭失或者被鉴定为危险房屋的;

(四)甲方已被告知该房屋出租前已设定抵押,现被处分的。

2、甲、乙双方同意,有下列情形之一的,一方可书面通知另一方解除本合同。违反合同的一方,应向另一方按月租金2倍支付违约金;给对方造成损失的,支付的违约金不足抵付一方损失的,还应赔偿造成的损失与违约金的差额部分。

本合同一式两份。甲乙双方各执一份,具有同等效力。

甲方(签章) 乙方(签章)

年 月 日 年 月 日

附件一:房屋交付时装修、家具、设备情况,返还时状态及违约责任

附件二:增加的装修、设备的归属及维修责任

附件三:合同未尽事宜,双方订立的补充条款

最新保姆卖了我的房子 保姆合同(七篇)篇六

住址:__________________

身份证号码:____________

工作单位:______________

电话:__________________

居间人:________________

法定代表人:____________

住所:__________________

甲方欲出售其名下________房屋,特委托乙方提供购房人的信息,帮助甲方与购房人签定《房屋买卖合同》。 经甲、乙双方友好协商,达成如下协议,以咨双方共同遵守。

甲方房屋位于:_______________;建筑面积:_______________;房屋所有权证号为:_______________。

本房屋为央产房或经济适用房、房改房,甲方已取得上市出售备案表,可以合法出售。

本房屋用于自住,未出租,无它项权利设置;或,本房屋用于出租,租期____年____月____日终止,承租人已书面声明放弃优先购买权,不购买此房。(附声明附件)或,本房屋的共有权人__________,其已书面声明放弃优先购买权,不购买此房。(附声明附件)

第二条甲方委托事项

1.乙方代为寻找购房人;

第三条甲方义务

甲方保证其有权出售该房屋。如基于该房屋发生任何纠纷,均由甲方负责。

甲方向乙方提供房屋的权属证书复印件,甲方承诺该复印件与原件一致;

甲方向乙方提供房屋钥匙一套。

第四条乙方义务

乙方应当为甲方寻找合适的买方。

乙方带领购房意向人参观甲方房屋时,不得损坏屋内设施。

乙方对甲方房屋不享有任何的权利。

第五条委托期限

本合同委托期限为____月,期满之前,甲方不得解除委托。

或甲方可以解除本委托,但因其解除委托行为给乙方造成损失的,应当承担赔偿责任。

合同期满乙方未找到买家的,本合同终止,乙方向甲方返还甲方提供的材料。

经双方协商一致,可以续定委托合同。

第六条乙方报酬

乙方完成居间事项,即甲方与乙方提供的买房人签订《房屋买卖合同》,甲方向乙方支付____元的居间服务报酬。该报酬于甲方与乙方提供的买房人签订《房屋买卖合同》之日支付。

第七条违约责任

甲乙双方应认真履行本合同,如有违约,应赔偿守约方的损失。

第八条争议解决

双方在履行本合同中的争议应先协商解决;如协商不成,任何一方均有权向有管辖权的法院提起诉讼或向北京仲裁委员会提起仲裁(选择其一)。

本合同共____页,自双方签字之日起生效。

本合同一式____份,双方各执____份,具有同等法律效力。

甲方(委托代理人):_______

_________年______月______日

乙方:_____________________

_________年______月______日

最新保姆卖了我的房子 保姆合同(七篇)篇七

乙方:__________________

一、服务内容

请在下面各项中选择所需要服务的内容,或其它新的服务项目一并填在括号内(______)。

1、家务;

2、看护婴儿;

3、照看孩子;

4、照顾老人(男、女);

5、照顾老人(不能自理:男、女);

6、看护病人(男、女);

7、看护病人(半自理:男、女);

8、看护病人(不能自理:男、女);

9、医院陪住;

10、接送学生。

二、乙方的权利和责任

1、向甲方提供家庭服务员。建有家庭服务员输送基地并保持经常联系,家庭服务员来源明白、身份清楚、手续完备。向甲方一次性收取家庭服务员使用费及手续费共______元整。

2、乙方收取甲方押金______元整。在家庭服务员服务期满,甲方将家庭服务员安全送回乙方,并确认家庭服务员服务期间内的______已结清及无其它劳务纠纷后,乙方如数把押金送还给甲方。

3、对甲方自愿赠给家庭服务员的衣物和预付的______,属双方自愿行为,乙方不负责追回。每月收取家政服务务管理费______元。

4、对新到的家庭服务员和服务员期满回到公司的家庭服务员,公司视情况对期进行职业道德教育和职业再培训,并重新安排上岗。

三、甲方的权利和责任

1、及时按月付给家庭服务员足额的劳务______元整(具体______数额在签定本合同时,由双方协商而定)。家庭服务员休息日每月不少于三天,遇国家规定的节、假日,不能休息的,双方协商,适当加薪。不得拖欠或扣发家庭服务员的______。

2、交纳家庭服务员使用费及手续费后,一年内免费享有正常更换三次家庭服务员的机会。

3、向家庭服务员提供免费正常食宿。不得安排其与异性成年人同居一室。并做到平等待人、不岐视、不虐待、保证家庭服务员服务期间人身财产的安全。有义务对家庭服务员的家政服务工作进行指导。

4、家庭服务员突发急病或其它伤害时,应采取必要措施,治病救人。因从事合同规定的工作致伤,应适当担负家庭服务员医疗、医药费用。

5、不得强迫家庭服务员从事合同以外的工作,不得将家庭服务员带往其它省市,不得私自将家庭服务员转让给他人服务。

6、根据______市的有关规定,为家庭服务员办理《暂住证》、《婚育证》等。

7、有权要求和安排家庭服务员重新进行体检,如果体检不合格,费用由家庭服务员承担,反之,由甲方承担。

8、有权拒绝家庭服务员将同乡、亲友带入家中。有权拒绝家庭服务员使用家中长途电话。

9、甲方家中手饰、珠宝、现金等贵重物品应自行妥善保管。对家庭服务员因工作失误造成的经济损失,应同其协商解决或求助法律帮助。不得侵犯家庭服务员的人员权益。

10、发现家庭服务员患有不能胜任家政服务的疾病,应及时将其送回乙方,并解除合同。

四、乙方的权利和责任

1、尊重和维护甲方、乙方的合法权利,自觉履行本合同规定的家政服务项目,热诚服务。

2、享有按月、按时得到劳务______的权利,每月休息日不少于三天,如需加班,有权同甲方协商,增加______。

3、有权拒绝甲方提出一切不合理的要求。有权维护自己的人身财产权利不受侵犯。

4、安心做好家政服务工作;如遇特殊情况(亲属患病、家有急事等),需回家处理时,应先征得甲方的同意并报乙方备案,履行请假或终止合同手续。不得擅自离岗。

5、不得擅自将亲友及他人带入甲方家中,不得随便翻拿甲方家中物品,如有偷窃等违法行为,经核实属实,送有关部门依法处理。

6、不得参与甲方家庭及邻纠纷,尊重甲方家的生活习惯,不得虐待所服务对象。

7、不得与其他家政服务人员恶意患通,损害甲、乙各方的合法权益。

8、合同期满或中途解除合同,应回乙方报到,等待乙方重新安排家政服务工作。如擅自离去,一切后果自负。

五、其它

1、签定合同时,甲方应按规定交纳家庭服务员使用费、手续费和押金。家庭服务员使用费和手续费一律不退。合同终止,凭押金收据条结算押金。

2、合同期满、合同内容变更、终止等。甲方应及时到乙方办理相关手续。愿意继续聘用原家庭服务员,请在7天内到乙方签定新一轮合同。如甲方与乙方私下达成服务协议,一但发生任何问题,乙方概不负责。并保留追究其责任的权利。

3、合同期未满,单方要求解除合同,应提前3天通知对方,无故要求解除合同的,应由违约方交纳违约金______元。合同执行期间,如发生纠纷,应先协商解决,解决不了可寻求法律帮助。

本协议一式三份每方各执一份签字生效!

甲方签名:__________________

乙方签名:__________________

______年______月______日

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