简易医疗事故责任书(三篇)

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简易医疗事故责任书(三篇)
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简易医疗事故责任书篇一

乙方:_________________

关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:

(一)患者基本情况:

姓名:年龄:性别:籍贯:电话:身份证号:住址:

(二)支付数额:合计:*元

(三)付款时间:*年*月*日

(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

(五)本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方:乙方:

代理人:代理人:患者

日期:日期:

简易医疗事故责任书篇二

甲方:_______________ (医疗机构)

乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况: 姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址: 身份证号: 住院号: 疾病诊断: 治疗结果:

二、方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:元;

2、误工费:元;

3、住院伙食补助费:元;

4、陪护费:元;

5、残疾生活补助费:元;

6、残疾用具费:元;

7、丧葬费:元;

8、被抚养人生活费:元;

9、交通费:元;

10、住宿费:元;

11、精神损害抚慰金:元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:元(不超过2人) 合计:元

五、偿款给付时间:

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方: 乙方:

见证人:

年 月 日

简易医疗事故责任书篇三

甲方:_______________

乙方:_________________

关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:

1、患者基本情况:

姓名:__________ 年龄:__________性别:__________ 籍贯:__________电话:__________ 身份证号: __________住址:____________________

2、 支付数额:合计:__________元

3、付款时间:__________年__________月__________日

4、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方:_______________乙方:_______________

代理人: _______________代理人:_______________

日期:_______________ 日期:_______________

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