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劳动能力鉴定书篇一
被申请人名称：_________________
住所地：_________________邮编：______________
请求事项：_________________
此处写明事由及申请赔偿款项和金额。
此致
__________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
年月日
附：_________________申请书副本2份，身份证复印件一份
劳动能力鉴定书篇二
职业：***********有限公司职工。家庭住址：山东省济南市******，电话：**********。
请求事项
1、请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由
申请人系山东******有限公司职工，2月23日在从事运输方管的工作时左手大拇指被砸断。后经齐鲁医院住院治疗17天后诊断为左手挤压伤、左拇指离断伤、左拇指软组织损伤。209月26日经济南市人力资源和社会保障局认定为工伤。鉴于以上情况，申请人不能正常参加工作，劳动能力受到影响。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持!
此致
劳动能力鉴定书篇三
具申请人：
工伤职工____，男，现年_岁，系______在职职工。
情因__年_月__日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：_____。
___年_月在_________诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为___级。
主要表现为对
(1)数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;
(2)颈椎活动受限;
(3)、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;
工伤职工：____(电话：____)家属：_____
____卫生院法人：李家果(电话：_____)
___年___月__日
劳动能力鉴定书篇四
申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认552号工伤认定通知书。207月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致云南省劳动能力鉴定委员会
申请人：
二一年八月三日
劳动能力鉴定书篇五
【办结时限】：60日，必要时可延长30日
【咨询电话】：62774770
鉴定标准及条件
1、经上海社保局认定为工伤或视同工伤;
2、经治疗后伤情相对稳定，但存在参加或影响劳动能力的工伤人员。
劳动能力鉴定所需材料
1、劳动能力鉴定申请表;
2、《工伤认定书》;
3、医疗机构诊治工伤相关材料。
劳动能力鉴定书篇六
申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________有限公司职工。
请求事项：_________________。
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________。
__________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
申请人：_______________。
________年_____月_____日。
劳动能力鉴定书篇七
申请再次鉴定的事实与理由年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2015年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2015】552号工伤认定通知书。2015年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2015】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2015】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。
此致云南省劳动能力鉴定委员会
申请人：
劳动能力鉴定书篇八
申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。
被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。
事实与理由：_________________
20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的.鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。
故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
此致
天津市劳动能力鉴定委员会
申请人：______________
____年_____月_____日
劳动能力鉴定书篇九
什么是劳动能力鉴定
，
运用医学手段和方法，确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种评定制度。目前，我国劳动能力鉴定的标准是国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（gb/t16180-），共有十级。其中符合标准一级至四级的为全部丧失劳动能力，五级至六级的为大部分丧失劳动能力，七级至十级的为部分丧失劳动能力。
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劳动能力鉴定书篇十
性别：_________________
年龄：_________________
籍贯：_________________
职业：________________
身份证件号码：_________________
家庭住址：_________________
申请人名称：___________________
申请人联系电话：_________________
用人单位名称及地址：_________________
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：_________________
否工伤认定时间：_________________
工伤认定时间：________年____月____日收到初次鉴定结论时间及等级：_________________收到初次鉴定结论时间及等级：______年____月____日，伤残____级。
申请再次鉴定的事实与理由____________________
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动能力鉴定书篇十一
本人xxx，于在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：
性别：
联系电话：
工作单位及职务：
经常居住地：
委托权限：
委托人：
日期：年月日
受委托人：
日期：年月日
劳动能力鉴定书篇十二
被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
申请人：______________联系电话：________________
委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。
联系电话：________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(gbt16180-20xx年)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。
此致
__________省劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动能力鉴定书篇十三
xxx劳动能力鉴定委员会：
伤(患)者：性别：年龄：
身份证号码：受伤时间：
受伤部位：工伤认定书编号：
个人社保号：所在单位：
现申请做：鉴定。
申请人签名：(或单位盖章)
年月日
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劳动能力鉴定书篇十四
郑州市劳动能力鉴定委员会：
本人单位性别年龄民族家庭住址联系电话身份证号码申请鉴定事项：病退（退职）、病退复查等（申请人填写鉴定具体事 项）。申请鉴定病种病情及申请事由退职的相关待遇鉴定办已向我全面宣传，现申请退职鉴定。亲属关系：姓名：
申请人（签名，按手印）
年月日
身份证复印件粘贴处（正反面）
劳动能力鉴定书篇十五
申请人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事长
委托代理人：***，江西井冈律师事务所律师
申请事项
事实和理由
203月3日申请人与***签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自年3月5日至3月5日止由***承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，***雇佣***负责水泥搬运工作，这是***个人行为，与申请人无关。虽然2011年3月14日***受伤，但因申请人与***无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。
后**县劳动争议仲裁委员会于2011年12月6日作出关于确认***与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于2011年12月9日作出了吉人社工伤认字「2011」第**号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于2011年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。
此致
江西省劳动能力鉴定委员会
申请人：江西****有限公司
20**年**月**日
劳动能力鉴定书篇十六
申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路________号，系__________有限公司职工。
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_______________
________年_____月_____日
劳动能力鉴定书篇十七
申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致云南省劳动能力鉴定委员会
申请人：
劳动能力鉴定书篇十八
性别:男;
年龄:___ 岁 ;
籍贯: ___省__市;
职业:____;
身份证件号码:_;
家庭住址:__省__市__县____村委会下___村 __ 号
申请人名称:
申请人名称:__
申请人联系电话:
申请人联系电话:
用人单位名称及地址:
用人单位名称及地址:
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否
工伤认定时间:
工伤认定时间:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鉴定结论时间及等级:
收到初次鉴定结论时间及等级:__ 年 _ 月 _ 日，伤残玖 级
申请再次鉴定的事实与理由__ 年 _ 月_ 日 _ 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 __ 年 _ 月 __ 日，__市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认__ 号工伤认定通知书。 __ 年 _ 月 _ 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办__号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;
3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。
申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为:
1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤。
2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。
基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致 __省劳动能力鉴定委员会
申请人:
__年__月__日
劳动能力鉴定书篇十九
我叫 ，身份证号码： 。申请办理病退（病残津贴）鉴定，在申请和鉴定过程中，我做如下承诺：
一、自觉遵守劳动能力鉴定的.有关政策和各项规定；
二、真实、准确地提供本人个人信息、诊断证明书、化验单、病历及身份证明等相关材料；
三、对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿取消鉴定资格，三年内不得以同一病种申请。
申请人（签名）：
无行为能力的申请人代签处：
（注明与申请人关系）
年 月 日
杭州市劳动能力鉴定委员会：
鉴于本人伤残状况比较严重，内固定钢板已不足以影响伤残等级鉴定，且本人经济困难，现病情稳定，希望能够尽快办理劳动能力鉴定，望贵单位能够批准，本人自愿承担相应法律责任。 特此承诺！
承诺人：
见证人：
日 期： 年 月 日
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