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接送孩子的协议篇一
甲方:
乙方:
甲乙双方的责任和权益:
1、合同起止时间从_____年_____月_____日至_____年_____月_____日,乙方提供车号为_____,座微型汽车作为甲方的专用校车,乙方同时应提供相应驾照的合格司机。
2、乙方提供的车辆必须符合国家安全标准,手续齐备,不得提供报废车、套牌车或假年检车或未年检的车辆,否则所产生的一切后果由乙方承担。
3、乙方提供的校车必须手续齐全,须持有各种合法证件(驾驶证、行驶证、车牌、汽车各项年审及公安部门鉴定的检测合格报告证件,缺一不可)以保证校车畅通无阻,顺利接送学生,否则,由此引起的一切后果由乙方承担(含安全事故,车辆被扣、罚款、执照、扣留证件等),一切合法证件的复印件交学校保管。
4、在接送过程中,因车辆故障或其他原因而误时,乙方必须自己找车按时接送学生,不得甩掉学生不管,引发学生或家长不满,否则扣除当天费用,而由此引起的不良后果或经济损失由乙方承担。
5、乙方应按照指定路线和接送点接送学生,不得擅自改变路线和接送点,如有改动,当由校方主管领导决定;乙方应安全送返学生到指定接送点,不得漏送漏接学生、不得没到接送点提前让学生下车,否则扣除当天费用。如发生汽车故障,乙方必须自己联系其它合格车辆接送。费用及责任由乙方负责。乙方必须要提供与原车型相同的车辆,甲方不负责调车。
6、乙方有责任与义务处理接送学生期间的突发事件,如遇突发事件不予理睬,听之任之,也要追究乙方法律责任。
7、在合同期间内,特别是在接送学生期间内,尤其要注意自身言行、仪表,其思想品行不得有损学校形象,要礼貌待人,不得打骂、侮辱学生,不与学生、教师、家长争吵,要保持车辆的清洁。
8、合同期间,特别是在校车接送时间内,乙方司机应特别注意安全行车,做到“宁停三分,不争一秒,确保学生安全”。不准酒后开车,开车时不准抽烟,不准打电话或接电话,不准和他人交谈,不准开快车。在接送过程中如司机违规或操作不当,造成事故,由该车司机或车主承担所有经济损失和法律责任。
9、司机应积极管理好学生车上纪律及安全等工作,服从跟车教师的合理安排;在安全的情况下,谨言慎行,该停则停,该等则等,不能粗暴、随意甩脱学生,确保安全。
10、在接送过程中,证件、手续一切齐全的.情况下,违反交通规则,其罚款及其他后果一切由乙方负责。
11、甲方有权对乙方提供的车辆状况进行监督,如车辆过分残破或不符合安全标准,甲方有权随时终止本合同。
本合同一式两份,双方签字后生效。
甲方:_____乙方:_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
接送孩子的协议篇二
尊敬的家长:
关爱幼儿,确保安全,是我们家园共同的责任,为使孩子们健康、自由、快乐的成长,特制定安全接送协议,具体如下:
一、幼儿早7:00—7:30在家长的陪送下准时入园,下午5:45(冬季5:15)固定人员准时接孩子离园。(如有特殊情况,跟本班教师联系,允许后方可接送。)
二、送孩子入园时,必须将孩子亲自交待给本班或值班教师,防止意外事情的发生。
三、为安全期间,请家长不要让幼儿携带贵重物品、细小、危险物品入园。
四、早晨送孩子入园时,应自觉带孩子接受教师的.晨检,如需要喂药,请将药效、药名、用量、次数如实地填在晨检登记表上。
五、幼儿不得以任何理由无故缺席、迟到,如身体不适,应及时打电话向本班教师请假。
六、接送幼儿入园或离园时,原则上由父母亲自接送,如有困难委托他人接送时,应具备完全行为能力(年满18岁的正常人),接送前打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告诉给本班教师,方可履行接送手续,否则后果自负。
七、为防止一切意外事故的发生,为防止手、足、口病及水痘的传播与蔓延,放学后禁止在园内逗留,禁止在园内玩各种玩具,如劝告制止不从者,发生事故,幼儿园概不负责。
幼儿园电话:
园长电话:
后勤主任签字:
家长签字:
xxx幼儿园
接送孩子的协议篇三
乙方:_____
为切实保障我校学生人身安全,保障学生正常的学习,维护社会和谐稳定,根据望江县人民政府《关于加强对中小学校、幼儿园接送学生专用车辆管理的通知》精神,现签订如下安全责任协议。
1、乙方自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日,提供车号为_____,车辆识别码_____,发动机号码_____的座作为接送学生专用车辆,并与学生家长签订接送协议。
2、乙方提供的车辆手续齐全,须持有各种合法证件(驾驶证、行驶证、车牌、养路费、汽车各项年审及公安部门鉴定的检测合格报告证件,缺一不可)以保证车辆畅通无阻,顺利接送学生,否则,由此引起的一切后果法律、经济责任由乙方承担。
3、在接送过程中,因车辆故障或其他原因而误时,乙方必须自己找车按时接送学生,不得发给学生路费让学生自行回校或回家,更不得甩掉学生不管,引发学生或家长投诉,由此引起的不良后果或经济责任由乙方承担。
4、乙方应按照指定时间、指定路线和接送点接送学生,不得擅自改变路线和接送点,如有改动,应经学生家长同意;乙方应安全送返指定接送点,学生不得漏送漏接、不得没到接送点提前让学生下车,否则,一切不良后果由乙方承担。
5、在接送时间内,司机要注意自身言行、仪表,其思想品行不得有损学校形象,要礼貌待人,不得打骂、侮辱学生,不与学生、教师、家长争吵,要保持车辆的清洁。
6、乙方司机要注意安全行车,做到“宁停三分,不争一秒,确保学生安全”。在接送过程中如司机违规或操作不当,造成事故,由该车司机或车主承担所有经济损失和法律责任。不准酒后开车,开车时不准抽烟,不准打电话或接电话,不准和他人交谈,不准开快车。
7、甲方为乙方提供学校上学、放学作息时间。
8、甲方建立接送学生车辆管理制度。学校每天安排一名值日教师检查接送车辆,对学生上下车、过马路的秩序进行管理。
9、甲方有权对乙方的车辆及司机纳入学校统一管理,乙方司机依时参加甲方组织的安全学习及其它会议并落实到位。
10、甲方有权定期对乙方提供的车辆状况进行监督,如车辆不符合安全标准,甲方有权报告有关部门进行妥善处理。
本合同一式两份,双方签字后生效。
甲方:_____乙方:_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
接送孩子的协议篇四
乙方:_____
经乙方和甲方协商,需要甲方接送我校学生,双方议妥,条款如下,望双方共同遵守:
一、甲乙双方的责任和权益:
1、合同起止时间_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
2、乙方建立老师随车制度。学校放假时,要有一名跟车教师随车,负责学生上下车、过马路和行车过程中学生的秩序与安全管理,遇突发事件应协助甲方共同妥善处理。
3、甲方要严格按照行驶证核定的载客人数安排学生乘车,超出核定载客时,甲方有权拒绝乙方乘车。
4、为统筹安排,合理利用车辆资源,乙方应将需乘坐接送车的学生按居住地进行分片统计划分,对分片划分的学生从车进行编号管理(具体编号及运行目的地由甲乙双方共同协商确定)。
5、在接送过程中,遇天气、道路及不可抗拒的`自然灾害影响学生接送车正常运行时,甲、乙方要主动联系协商解决,乙方不承担其损失。
6、乙方有权对甲方提供的车辆状况进行监督,如车辆过分残破不符合安全标准,乙方有权拒绝学生上车,并要求甲方更换符合安全运行条件的车辆。
7、甲方提供的学生接送车必须车辆技术状况良好,驾驶员、车辆手续齐全,各种证件合法有效,确保顺利接着学生。如因车辆和驾驶员不正确操作等出现安全事故,由甲方负责。
8、甲方应按照指定路线和接送点接送学生,不得擅自改变路线和接送点,不得没到接送点提前让学生上下车。接送过程中礼貌待客,文明用语,保持车辆的清洁。甲方的驾驶员不得在途中打手机,攀谈,或再载客。
9、甲方司机应严格遵守道路交通安全法及相关法律法规和公司的安全规章制度,严禁超员、超速、严禁强超硬会、弯道超车,严禁酒后驾车、疲劳驾驶,做倒“宁停三分,不争一秒,确保学生安全”。
10、乙方学生凭甲方发放的乘车证予以乘车,甲方收回乘车证与甲方进行费用结算,乘车费用按乘车所到终点客票价格进行结算。(客票价格上浮时,甲方应及时通知乙方),费用结算方式为现金结算。
本合同一式两份,双方签字后生效。
甲方:_____乙方:_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
接送孩子的协议篇五
甲方:_____(以下简称甲方)
乙方:_____(以下简称乙方)
为确保接送学生车辆的行车安全,加强学生接送服务管理,切实保障学生的生命财产安全,经甲乙双方共同协商,制定如下协议。
二、学生上学时,乙方应按时将学生送到指定地点侯车,不得随意迟到小学生接送协议书合同范本。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的孩子,注意乘车纪律和行车安全。
三、乙方孩子乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全,如在接送途中学生发生安全事故,各项损失应由车辆运营方承担赔偿,甲乙方不承担责任。
四、甲方应履行以下职责。
1、甲方应树立“一切为学生服务”的思想,经常对学生进行交通安全教育。
2、甲方应协助乙方管理好学生乘车纪律。
3、甲方应协助乙方抓好学生接送车辆的服务工作,对服务态度不好的司乘人员,甲方有权干涉其服务行为。
五、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,双方签字(盖章)后生效。
甲方(签字):______乙方(签字):______
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
接送孩子的协议篇六
甲方:
乙方:
经乙方和甲方协商,需要甲方接送我校学生,双方议妥,条款如下,望双方共同遵守:
一、甲乙双方的责任和权益:
1、合同起止时间20xx年__月__日至20xx年__月__日止。
2、乙方建立老师随车制度。学校放假时,要有一名跟车教师随车,负责学生上下车、过马路和行车过程中学生的秩序与安全管理,遇突发事件应协助甲方共同妥善处理。
3、甲方要严格按照行驶证核定的载客人数安排学生乘车,超出核定载客时,甲方有权拒绝乙方乘车。
4、为统筹安排,合理利用车辆资源,乙方应将需乘坐接送车的学生按居住地进行分片统计划分,对分片划分的学生从车进行编号管理(具体编号及运行目的地由甲乙双方共同协商确定)。
5、在接送过程中,遇天气、道路及不可抗拒的自然灾害影响学生接送车正常运行时,甲、乙方要主动联系协商解决,乙方不承担其损失。
6、乙方有权对甲方提供的车辆状况进行监督,如车辆过分残破不符合安全标准,乙方有权拒绝学生上车,并要求甲方更换符合安全运行条件的车辆。
7、甲方提供的学生接送车必须车辆技术状况良好,驾驶员、车辆手续齐全,各种证件合法有效,确保顺利接着学生。如因车辆和驾驶员不正确操作等出现安全事故,由甲方负责。
8、甲方应按照指定路线和接送点接送学生,不得擅自改变路线和接送点,不得没到接送点提前让学生上下车。接送过程中礼貌待客,文明用语,保持车辆的清洁。甲方的驾驶员不得在途中打手机,攀谈,或再载客。
9、甲方司机应严格遵守道路交通安全法及相关法律法规和公司的安全规章制度,严禁超员、超速、严禁强超硬会、弯道超车,严禁酒后驾车、疲劳驾驶,做倒“宁停三分,不争一秒,确保学生安全”。
10、乙方学生凭甲方发放的乘车证予以乘车,甲方收回乘车证与甲方进行费用结算,乘车费用按乘车所到终点客票价格进行结算。(客票价格上浮时,甲方应及时通知乙方),费用结算方式为现金结算。
本合同一式两份,双方签字后生效。
甲方:
乙方:
20xx年xx月xx日
接送孩子的协议篇七
乙方(雇主):_________
一、根据《中华人民共和国合同法》,甲乙双方经友好协商,就雇工达成如下协议:
二、甲方派工自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日到乙方做接送小孩子工作。乙方给付甲方的报酬,标准为_________元/月,每月_________日之前凭甲方的收款凭据支付报酬。
三、预付甲方的`第一个月报酬。合同期内乙方如对甲方的工作人员不满意,可以调换,但必须提前一周通知公司,新工作人员调换到位后,如果试工期满之后,乙方不与甲方联系,则视为乙方与甲方的工作人员私下达成协议,甲方除扣掉乙方所交费用之外,还将调回工作人员,并保留追究乙方责任的权利。
四、甲方工作人员每周工作_________天,每天_________次。节假日加班费按钟点工计算。
五、甲方报酬的支付从甲方工作人员抵达工作地起算,直至合同结束之日止。
六、甲方的义务:
1.按照乙方的需要与要求选择工作人员,协助乙方对工作人员进行管理与培训;
2.负责办理工作人员所需的有关手续;教育工作人员遵守法律法规,《_________》的规定,信守合同,勤奋工作。
3.在对工作人员进行管理过程中,协同乙方处理有关纠纷。
七、乙方要为甲方工作人员提供适宜的工作条件,按期给付甲方报酬。乙方负责甲方工作人员的意外保险金费用。如换工作人员后,后续保险费用由甲方出。
八、若因乙方原因致使合同不能执行构成违约,乙方须补偿甲方一个月的报酬。反之一样。
九、本合同未尽之事,由甲乙双方商定补充,补充合同与本合同具有同等法律效力。
十、本合同一式二份,甲乙双方各一份。双方签字之日起生效。
甲方(公章):_________乙方(签字):_________
代表(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
接送孩子的协议篇八
全市广大中小学生和家长朋友们:
大家好!
为有效缓解全市交通压力,维护城市交通秩序,助力创建文明城市,长春市教育局特向全市广大中小学生和家长朋友们发出如下倡议:
文明守法。认真学习、宣传和自觉遵守交通安全法律法规,增强社会公德意识和交通安全意识,自觉遵守交通信号、交通标志、交通标线,服从交通警察指挥。
文明走路。走路要走人行道,过路要走斑马线,通过路口做到“红灯停、绿灯行”;充分利用过街天桥和地下通道,保证安全出入校园;不在马路上嬉戏打闹、扒车、追车、强行拦车和抛物击车。
文明骑车。骑自行车不走快车道,不手持物品,不戴耳机听音乐,不骑车载人,转弯时放慢车速,做到“一停、二看、三通过”。
文明乘车。乘坐公交车要在指定地点等候、上车,做到车辆停稳后有序上下车,做到“前门上车,后门下车”,不将身体任何部位伸出车外,不向车外抛洒物品;乘坐私家车提醒家长要遵守交通规则和文明出行规定,特别是自觉维护校门前交通秩序,“小手大手共携手,文明交通共同走”。
文明入学。入学半径以内的学生,提倡步行上下学,超过入学半径以外的学生,提倡乘坐公共交通工具出行。市政府已经推出了为义务教育段学生提供免费乘坐轨道交通工具的优惠政策,希望广大学生和家长踊跃参与,以实际行动支持“绿色出行”。
文明接送。少用和不用私家车接送孩子,可采取拼车形式接送孩子。用私家车接送孩子请自觉维护校门口道路交通秩序,在校门前接送学生“即停即走”,或者根据本学校校门前道路交通管制情况,距校门口200米外寻找车位停车,听从交警和学校“护学岗”管理人员的规范和引导;对于一些交通压力较大的学校,出台了一些特殊交通管制措施,请家长予以理解,并自觉服从。您的具体行动将对包括您的孩子在内的学校学生交通安全予以最大的帮助和支持。
“绿色出行一起走,健康快乐你我他。”遵守交通规则、维护社会公共秩序是每一个公民应尽的义务,安全出行、爱惜生命是家庭幸福的'保障。希望家长们能言传身教,文明驾驶,希望学生们能提高意识,文明出行。
“绿色出行,从我做起”。城市交通综合治理,学校是重点部位,受益的是学生,能够保证您的孩子安全出行是我们最大的心愿,希望各位家长能够积极参与到城市交通综合治理中来,让我们每个人行动起来,以身作则,争当城市交通的共建者、参与者、维护者,勇做绿色出行的践行者、宣传者、监督者,共创长春文明生活新风尚!
xxx
20xx年xx月xx日
接送孩子的协议篇九
根据上级文件
精神
,学生上下学时间进行了调整,因此,同一时间进出校园的学生更加集中。为了能让孩子享受一天的学习时光,安全的回到家中。学校倡议在您接送孩子的过程中做到如下几点:1、开车送孩子的家长,请不要在快车道上停车。因为这样孩子下车不安全,而且也易造成追尾事故的发生,影响交通。也不能在校门口停车,因为这个区域有很多孩子经过,方便自己孩子的同时,也要考虑其他孩子的安全。
2、开车接孩子的家长,车的停放,一不要影响交通,如不能停在快车道上;二是要离校门口远一些,这样孩子出校门,不至于绕车而行出现安全隐患。
3、不开车接孩子的家长,要在校门口左右50米的范围以外等候学生,把校门口一定让开。这样每个孩子出校门时不至于躲过家长,从人缝中穿行,为我们的孩子开辟一条绿色通道。建议家长与孩子约定接孩子地点,这样更快、更安全。
各位家长,您的遵守,就是孩子的表率;您的助力,又给孩子多一份安全。
营口市第二十九中学
20xx年xx月xx日
接送孩子的协议篇十
关注安全,关注孩子的健康成长,是我们共同的心愿。履行监护责任,按时接送孩子是家长的责任。加强青少年安全教育、管理,增强防范能力,需要社会、家庭、学校形成合力,让我们携手为孩子撑起一片平安的蓝天!现就家长按时接送孩子问题提出如下要求,并请家长作出承诺。
一、家长要按小学、幼儿园规定的时间接送孩子,且必须坚持天天接送。凡因事不能接送孩子上下学时,应提前30分钟电话告知班主任,并明确告知委托接送孩子上下学代理人的姓名和电话,便于班主任与代理人联系;若班主任没有接到电话,则视为家长未亲自来校接送孩子,对没有按时接送孩子而造成的责任事故,家长自负。
二、请接送学生的家长在校门口止步,无事不得进入校园。
三、教育孩子不要过早到校或滞留校园时间太长。
四、禁止学生和家长以任何理由和方式携带管制刀具等危险物品进校园。
五、孩子有事有病不来上学,必须向班主任老师请假。家长有事来接孩子出校门,必须带孩子到班主任老师处办理请假手续,将持由班主任老师亲笔签名的请假条交给门卫确认后方可离校。
六、教育孩子放学不要跟陌生人走,不要随便跟亲戚或邻居走,不要在家长不知情的情况下到同学、朋友家玩。
七、教育孩子遵守交通规则,注意交通安全,上下学不在路上逗留、玩耍,过路要左右看,避开车辆,行走要走人行道,坐公交要有序上下,不要拥挤。
八、严禁家长用无牌照、无驾驶证、无行驶证的“三无”车辆及电动车、摩托车、三轮车等“五小车辆”接送学生上下学。
以上各条希望家长认真做到,确保孩子上下学的安全。
我承诺:为了孩子的安全,一定按学校要求按时接送孩子,否则,我负全责。
承诺人:xx年级学生xxx
家长:xxx
xxx小学(幼儿园)
接送孩子的协议篇十一
尊敬的家长、亲爱的同学们:
为了保证我校学生在校内外安全,确保学生在上学、放学途中的安全,特别是确保学生途中上、放学的安全,特签定本协议:
一、学校明确表示,在学生上学、放学时禁止学生乘坐无牌、无证、无保险等三无车辆,禁止学生乘坐私人超员车辆和农用拖拉机。
二、确因各种原因需乘车进校、放学的同学,家长一定要验证考察所乘车辆的一切运营合法手续,禁止乘坐手续不完备、车况较差的车辆或受利益驱动超员拉学生的车辆。
三、要经常教育孩子自学遵守交通规则,增强道路交通安全意识,注意人身安全,提高自我保护能力,能切实履行监护职责,加强对学生的安全教育和管理,配合学校落实有关乘车安全管理制度和安全保护措施,确保学生安全。
四、学生进校、放学期间因乘车所发生的一切后果由家长和车主承担与学校无关。
为明确学校的告知义务,家长的监护义务责任,决定以上双方签定乘车协议,各执一份。
xxx
20xx年x月x日
接送孩子的协议篇十二
学校出于学生安全考虑实行校车制度,但是我强烈要求自行接送孩子,并保证做到以下几点:
1、我保证亲自接送孩子,委托他人接送时我会及时告知班主任。
2、我保证不使用没有手续的非法营运车辆接送孩子,并保证接送孩子的车辆驾驶员具有驾驶资格(驾驶证)。
3、我保证按学校的作息时间准时接送孩子,每次接送时都与孩子的班主任打招呼再离开。
4、我保证在自行接送孩子的过程中所发生的任何事故和后果由我个人承担,学校不承担任何责任。
家长:
日期:
为进一步加强对学生的安全教育和管理,提高学生的交通安全意识,杜绝或减少交通安全事故的发生,我与学校签订交通安全保证书.
1、认真学习道路交通安全相关的法律法规知识,提高自身交通法制观念和交通安全意识,为学生树立起自觉遵守交通法律法规的良好形象.
2、对学生开展经常性的交通安全教育,每周利用晨夕会,班会等时间,进行1-2次交通安全方面专项教育或专项检查总结,并要采用教学挂图,黑板报,宣传栏等形式坚持经常地对学生进行交通安全法规和交通安全常识教育,教育学生文明行路,主动防范交通安全事故,自觉拒绝乘坐农用车,报废车,拖拉机及无牌无证无运营手续和超载车辆.
3、利用家长会等有利时机,搞好对学生家长的交通安全宣传教育,同时请家长配合做好学生的交通安全教育.
4、严格执行路队值班制度,在学生上学和放学时坚持值勤,疏导交通,监督引导学生按交通规则行走,并做好值班记录,确保学生交通安全.
5、做好学生与班级的交通安全保证书签定工作,配合学校做好家长与学校的交通安全保证书签定工作.
6、及时发现,掌握学生在交通安全方面出现的新情况,新问题,及时向学校汇报,努力进行整改.做好车辆的'摸底排查工作,发动学生及学生家长向学校和有关部门进行举报.
以上各项我保证做到,请领导进行监督.
幼儿园(章):
园长(签字):
2015年3月14日
xx-x幼儿园:
鉴于你学校每天需接送学生人数较多,且不能一次性接送,为保证接送学生途中的交通安全,现交-警队建议做出如下保证:
1、认真规划学生的上放学时间,制定学生上放学时间表,保证学生能够分批次安全接送。
2、加强学校校车驾驶员的安全教育,保证其在接送学生途中做到不超员、超速,不疲劳驾驶,不发生其他交通违法行为。
3、督促校车司机在每天接送学生之前做好车辆安全状况的检查工作,保障车辆在接送途中不出问题。
4、此保证书一式两份,双方留存,请学校方保证按照要求执行。
保证人签字:
孩子的安全是我们家长、学校以及社会的共同责任,为了保证孩子能健康成长,平安生活,我们家长将积极配合学校工作,遵守学校安全工作制度和要求,并做出以下保证:
1、保证配合学校做好孩子的安全教育,认真教育孩子自觉遵守交通规则,乘车时要遵守秩序,注意乘车安全,养成良好的习惯。
2、家长作为孩子的第一监护人,保证不为孩子选择无送子车标识、无证、无牌、无手续、驾驶员无证或与准驾资格不符、改装等违规车辆接送孩子上学放学。
3、要与接送孩子上学放学的送子车进行协商,保证自己孩子不乘坐超员、超速以及存在安全隐患的车辆。
4、保证对司机和车主进行监督,使其驾车时不饮酒、不违章、不超员,为学生创设一个安全、良好的乘车环境。发现接送孩子上学放学的送子车存在手续不全、改装、饮酒、超员、超速等违规行为时,要向交管部门进行举报。
5、保证教育孩子文明乘车,不拥挤,不抢座,不打架,自觉遵守乘车纪律,确保乘车期间的人身安全。
6、保证和监督孩子在规定的时间内到指定的地点等车、坐车,不提前出门,按时回家,不得在大街上跑闹。
如违反以上保证,不享受上级为乘车学生发放的乘车补助,并承担相应后果。
保证人: 年 班学生 的家长
家长(签字)
年 月 日
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