热门食品许可证申请书(通用16篇)

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热门食品许可证申请书(通用16篇)
时间:2023-11-01 14:54:51     小编:QJ墨客

散文是一种抒发感情和思考的形式,可以自由表达个人的观点和情感。在写总结之前,我们应该先对所要总结的内容进行充分的回顾和整理。以下是一些经过认真筛选的总结样本,供大家参考和学习。

食品许可证申请书篇一

王经理:

试吃品是除订单送货量以外另外单独配送的,随订单货物一并进入各门店,重量精确到0.1kg。试吃部分进入门店后单独处放和管理,当店内需要进行试吃时将将试吃品取出称重,打出价签,一式两份,促销员一份,另一份备用给各门店课长。以此来计算试吃品的数量,当试吃部分将要超出时,由促销员提醒我们送货司机,下次送货时一并送来。

关于厂商反映的我们商品损耗大的问题。第一,我们的商品送货时按3%扣重,自然损耗应该能够持平;第二,我们的试吃部分自己提供,不跟店内货物统一管理;第三,各门店店员均有反应我们的商品遭到顾客并袋,店内丢失,内盗情况严重。

我们的商品以高单价的商品居多,不管并袋,丢失还是内盗,一斤的价格都会是传统低单价商品的十倍甚至更多,在我们这方面,我们会加强对货物的关注和管理,严格执行试吃标准。当然,希望店内给予最大的帮助,共同管理好货物。举个很明显的例子,历城店曾经反应过货物损耗大的问题,最后究其原因是内盗问题严重,店内领导为此实行了课长,导购,防损三方一天一盘点的政策,最终成功的控制了损耗。

试吃这种面销手段我们也付出了很大的人力物力,终究是为了提高销售业绩,在管理试吃方面我们会本着诚信的原则去进行,坚持不懈的进行下去。但不希望被不怀好意的人利用这一点去讲损耗的大小。货物的管理需要店内领导多多给予支持!致谢!

济南荣真商贸有限公司

2012年6月25日

食品许可证申请书篇二

一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证;也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第十九条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。

二、申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。

三、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。

四、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中,“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员;“联系电话”是指经办人的电话。

五、申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法:

1、具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证,只填写“申请单位”栏的内容,不需填写“取证单位”栏的内容。

2、企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证,“申请单位”指具有法人资格的矿山企业,“取证单位”指其所属独立生产系统。

3、只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证,“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。

八、申请书表格中的“申请许可范围”栏,应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采(开采矿种名称应与《采矿许可证》一致)、尾矿库运营等。

九、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。

食品许可证申请书篇三

1.填写要实事求是,不得弄虚作假。

2.用钢笔填写或打印,要求字迹清晰、工整,不得涂改。

3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致(印章复印无效)。

4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。

5.一个申证单元一套申请材料,一套申请材料不得包含多个申证单元。

6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。

7.申请人提交本申请书一式3份。

8.申请生产许可证变更时,只填写变更部分内容。

食品许可证申请书篇四

申请人是指以下几种情形:新设食品流通经营企业申请食品流通许可,该企业的投资人为许可申请人;已经具有主体资格的企业申请食品流通许可,该企业为许可申请人;企业分支机构申请食品流通许可,设立该分支机构的企业为申请人;个体工商户申请食品流通许可,业主为许可申请人。申请人应当在申请书等材料上签字并盖章。

二、《名称预先核准通知书》或营业执照复印件;

三、与食品经营相适应的经营场所使用证明以及经营场所的具体方位图;经营场所使用证明与登记注册要求一致,申请人提交一份填写好的包含《住所(经营场所)登记表》的《登记申请书》及其他登记时要求提交的证明材料即可。

农村地址没有门牌号的,应当提交方位图示。多家企业使用同一门牌号的经营场所的,申请人还应当提交以建筑物为平面图的地址分割方位图示。

五、与食品经营相适应的经营设备、工具清单;

食品经营设备、工具是指摆放食品的货架、盛放食品的容器、售货工具、用于散装食品的包装材料等。以及消毒设备(如紫外灯、消毒剂等)、更衣设备(更衣室、更衣间、衣柜等)、盥洗设备(洗手池)、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废气物的设备和工具。贮存、运输和装卸设备。通过电话、网络销售食品的,应当注明电话销售网络和网址。

六、与食品经营相适应的经营设施空间平面布局图和操作流程的文件;空间平面布局图标明用途、面积、设备设施位置等;对于经营散装食品的,空间平面布局图应体现出单独的销售区域。

操作流程是指为保证食品安全而在从业人员卫生、设备安全卫生、环境卫生整洁等方面的一些具体工作流程。

七、食品安全管理制度文本;

食品安全管理制度文本内容包括:员工食品安全知识培训制度、食品进货查验制度、食品进货查验记录制度(食品台帐)、从业人员健康检查制度和健康档案制度、食品退市制度、食品检查、存贮、运输制度、冷链销售制度等,并应当符合相关法律法规和规章的规定。从事食品批发的企业还应当有食品批发销售记录制度。

八、委托书以及委托代理人或者指定代表的身份证明(申请人委托他人提出申请时提交);

已经取得营业执照且经营场所未作变更的,可以不再提供经营场所的使用证明和负责人的身份证明材料。

食品许可证申请书篇五

1、企业用户注册登陆

企业用户要想进行网上办理食品流通许可业务,先注册用户,然后登陆进入系统进行网上申办。

2、业务类型说明

选择自己要办理的选择业务类型然后进行登记办理。

3、填写对应的申请信息

在对应的业务类型中填写相应的信息,填写完后请认真核对信息的正确性,点击”保存“按钮进行保存,点击”打印“按钮,打印出相应的申请表和申请回执。

(1)卫生许可申请书;

(2)名称预先核准通知书复印件;

(4)食品生产经营场所使用证明(房屋产权证明或租赁协议),承包合同或协议;

(8)从业人员卫生知识培训试题(一人一份,必须手工答题);

(10)泔水或废弃食用油脂处理协议(合同)复印件;

备注:换证需要提供资料有(1)、(3)、(7)、(8)项和营业执照复印件、旧卫生许可证原件。

食品卫生许可证简称卫生许可证,是单位和个人从事食品生产经营活动,经卫生行政部门审查批准后,发给的卫生许可凭证。

根据20xx年12月卫生部印发的《食品卫生许可证管理办法》,“任何单位和个人从事食品生产经营活动,应当向卫生行政部门申报,并按照规定办理卫生许可证申请手续;经卫生行政部门审查批准后方可从事食品生产经营活动,并承担食品生产经营的食品卫生责任。”

食品许可证申请书篇六

为加强食品安全管理,保障消费者合法权益,根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《流通环节食品安全监督管理办法》规定的食品经营者的义务,本经营者郑重承诺:

(一)从事食品流通经营活动,依法取得食品流通许可,并领取营业执照;在许可范围内从事相应的食品流通经营活动,并承担食品安全责任。

(二)建立健全本单位的食品安全管理制度,加强对职工食品安全知识的培训,配备食品安全管理员。

(三)保持经营场所环境整洁、卫生,布局合理;具有与经营的食品品种、数量相适应的生产经营设备或者设施;贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害,保持清洁,防止食品污染,并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求,不将食品与有毒、有害物品一同运输;销售生鲜食品和熟食制品,符合食品安全所需要的温度、空间隔离等特殊要求,防止交叉感染。

(四)建立并执行从业人员健康管理制度,经营人员每年进行健康检查,取得健康证明后方可从事食品经营;不安排患有法律规定的有碍食品安全的疾病的人员从事接触直接入口食品的销售活动。

(五)不经营法律规定禁止经营的食品;所经营的食品符合食品安全标准;发现经营的食品不符合食品安全标准,立即停止经营,通知相关生产经营者和消费者,并记录停止经营和通知情况。

(六)采购食品,查验供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件,保存供货者的许可证、营业执照复印件,并保留每次进货的'票据或清单。如符合法律规定的相关条件,还要建立食品进货查验记录制度或批发记录制度。保证食品进货查验记录、批发记录或者票据、清单的真实,保存期限不少于二年。

(七)按照保证食品安全的要求贮存食品,定期检查库存食品,及时清理变质或者超过保质期的食品;按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求,销售预包装食品。

(八)销售散装食品,在贮存位置、容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产(经营)者名称及联系方式等内容。

(九)主动向消费者提供销售凭证,对不符合食品安全标准的食品履行更换、退货等义务。

(十)主动配合工商行政管理机关依法开展监督检查。

(十一)销售乳制品的,遵守有关乳制品经营的法律、法规要求。

单位(盖章):负责人签名:

食品许可证申请书篇七

生产场所地址填写申请企业的实际生产场地的详细地址,要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号(村)等,即:××市(地)××区(县)×××乡(镇)×××路(街道)

联系人张××(填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名)

联系电话填写有效的企业联系电话,包括座机和手机

传真

电子邮件×××××××××@××××××

申请日期××年××月××日

注意事项

1、填写要实事求是,不得弄虚作假。

2、用钢笔填写或打印,要求字迹清晰、工整,不得涂改。

3、申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致(印章复印无效)。

4、申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。

5、一个申证单元一套申请材料,一套申请材料不得包含多个申证单元。

6、计量单位应使用行业通用的法定计量单位。

7、申请人提交本申请书一式3份。

8.申请生产许可证变更时,只填写变更部分内容。

食品许可证申请书篇八

产品类别及申证单元饮料(瓶装饮用水)

企业名称全称(应与营业执照严格一致。盖章,不盖章、复印章

无效)

注册地址(与营业执照上登记注册的`住所一致)

生产地点(具体生产地点的详细地址,有多个的要全部列出)

邮政编码××××××

联系人×××

联系电话××××××传真××××××

电子邮件(申请企业没有电子邮件的,可以不填)

申请日期××××年××月××日

国家质量监督检验检疫总局监制

1、填写要实事求是,不得弄虚作假。

2、该申请书用钢笔填写或打印,要求字迹清晰、工整,不得涂改。填写附件时如纸张不够,可自行附页。

3、企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。

4、产品名称及其品种按照《食品生产许可证实施细则》或相应审查细则的有关规定填写。

5、年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。

6、企业提交食品生产许可证申请书时,应当同时提交以下材料:

(2)企业厂区布局图、生产工艺流程图(需标注关键设备和参数)各一份;

(3)经质量技术监督部门备案的企业产品标准一份;

(4)企业质量管理文件一份;

(5)需要提供的其他相关证明(如haccp证书、进出口卫生注册(登记)证、矿泉水开采许可证、取水许可证等,一式三份)。

7、该申请书封面必须加盖企业公章,企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。

8、该申请书一式三份(公章复印无效)。质检总局、省局和市(地局)各存一份。

9、该申请书用于首次许可证申请、期满换证申请和扩项申请。

食品许可证申请书篇九

1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。

当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。

4、提交的申请材料、证件应当使用a4纸。

5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。

1、主体类型按照申请注册登记的类型填写,包括:(1)内资企业:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业;(2)港、澳、台商投资企业:合资经营企业(港或澳、台资),合作经营企业(港或澳、台资),港、澳、台商独资经营企业,港、澳、台商投资股份有限公司;(3)外商投资企业:中外合资经营企业,中外合作经营企业,外资企)个体工商户;(5)农民专业合作社。业,外商投资股份有限公司;(42、本申请书内所称负责人包括:?企业法人的法定代表人;?个人独资企业的投资人;?分支机构的负责人;?合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);?个体工商户业主;?农民专业合作社的法定代表人。

3、本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员,由企业根据经营需要自行确定;食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人;个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。

4、名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

5、填写经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的,要明确参照物。

6、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址,但需在户籍登记住址一栏填写国籍。

7、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目,并在?中打?,经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。

经营面积平方米产权人房屋使房屋使自有?租赁?无偿使用?用期限用方式

e-mail邮政编码经营方式:1、批发?2、零售?许可范围3、批发兼零售?经营项目:1、预包装食品?2、散装食品?本单位(本人)承诺,申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

户籍登记民族住址身份证件名称职务及号码固定电话任免单位联系电话移动电话

(身份证件复印件粘贴处)负责人签字:年月日备注:食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。负责人承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。

人员身份证件名姓名性别民族户籍登记住址职务分类称及号码食品安全专业技术人员

身份证件名姓名性别民族户籍登记住址职务联系电话称及号码食品安全管理人员

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品备注生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日指定(委托书)兹指定(委托)(代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理(名称)的食品流通许可申请相关手续。

注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在?中打?;第5项按授权内容自行填写。

条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食审查品流通许可证管理办法》的要求。

意见建议准予许可。受理审查人员签字:年月日核准意见备注

注:指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件。

食品许可证申请书篇十

市教育委员会:

拟投资举办 学校,作为举办者和法定代表人,其具有完全民事行为能力和政治权利。(作为举办者,其为具有法人资格的公司)。

学校方面涉足:外语培训、多种职业培训、全日制培训等。 学校有雄厚的教研团队、培训团队,有严格的招聘、培训、考核执行体系,确保教学的质量统一。上 学校面向幼儿、少儿外语培训有规范、科学、活泼、教学效果显着的'系列教材,和与之相配的严谨的教师培训体系。为提高 市英语教育之水平及培养跨世纪之外语人才, 适应 现代化的需要, 特此申办 学校。

学校性质为社会力量办学,教育类别为非学历职业教育。专业设置幼儿英语、少儿英语、中学生英语、成人基础英语及的其他外语培训内容。招生对象为 及周边地区的儿童、学生及成人。使用教材为新概念英语。学校教学地点拟设在 ,校舍建筑面积约 平米,周边环境安静、安全,充分考虑到学生的学习氛围与活动环境。校舍由 学校租赁(购买),并由本市专业的设计公司装潢设计。学校的校长由中国公民担任,根据学校规模下设行政部、教务部、财务部和人力资源部等。教师大部分为专职教师。

开办资金为举办者xx投入的人民币xx万元。

望请批准为盼。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx 年x月x日

食品许可证申请书篇十一

拟办幼儿园学校申请,申请项目如下:

一、名称:托福星幼儿园

二、地址:托克托县工业园区电厂南门向南50米路西

三、面积:1800平方米

四、教学容积:6个教学班

五、班级师资:每班配备两教一保

六、教师文化程度:教师80%为二职、教育学院等专业幼教学院毕业,20%为非幼教学院毕业。

七、厨房:厨房厨具均为新购置设备,工作台式冰箱,多功能工作台,消毒柜,医用大型热水器,全部符合国家幼儿园配备标准。

八、幼儿园功能区:

1、独立教室,每班配备卫生间,独立卧室,每班配备消毒柜,水杯柜,衣帽柜,教室课桌椅均为环保塑料制作,老师独立办工桌。

2、室内活动大厅约220平米,室外活动场地约300平米,大型玩具2个,小型玩具5个。

3、室内多功能舞蹈厅约210平米,设有独立舞台,灯光音响均为专业设备。

4、每个孩子保证有五种不同的桌面玩具。

九、性质:公益,幼儿园运转由社会慈善人士、内蒙幼教单位、企事业单位承担。幼儿园除每人每天收伙食费12元,书本费80元,保险费100元,其它费用均为免费。

十、以上全部设备场地投资人民币约40万元。

望盼领导考察审批

申请人: xxxx

20xx年x月x日

食品许可证申请书篇十二

发改委局:

本园拟于20xx年9月开园,本园严格遵守宪法、法律、法规和国家政策,认真贯彻《幼儿园管理条例》和《幼儿园指导纲要》,全面实施素质教育,不断提高教育质量。根据《幼儿园管理条例》的规定,我园已取得县教育局的《办园许可证》,现申请核定幼儿园收费许可。现将有关情况报告如下:

一、本单位的名称:x小学附属幼儿园,本单位的地址:x小学院内。

二、办园宗旨:

我们认真贯彻《幼儿园教育指导纲要》,以“一切为了孩子的和谐发展”为办园宗旨,以“让每一个孩子快乐成长,让每一个教师享受成功,让每一个家长满意放心。”为办园理念,以创办优质幼儿教育为重点,把提高保教质量为突破口,将师德教育贯穿始终,努力形成活泼、求实、互助、奉献的园风和平等、支持、执着、善思的教风。遵守法律法规;遵守社会道德风尚。坚持党的教育方针,坚持实施素质教育,为学龄前儿童提供优质的学前教育,为学龄前儿童的健康成长创造良好环境。

三、办园条件:

本园占地面积:1600平方米。建筑面积:500平方米,办公用房:85平方米。户外活动场地面积:760平方米。活动室:70平方米,卧室:130平方米,食堂餐厅:55平方米。

本园开设3个教学班,小班,中班,大班。有活动室、睡房、厕所,人人有课桌凳、有活动场地等等。园内拥有多种儿童喜爱的大型玩具和游乐设施,每班配备电子琴、电视机、dvd等现代化教育设备。园内学习、休息场所温馨、舒适,活动场地宽敞、透亮,厨卫设施卫生、安全,是一所集绿化、美化、童趣化、教育化于一体的儿童乐园。

四、服务半径:1公里。

五、申请收费项目:

书本费:每生每学期120元;。

保育费:每生每月80元;。

生活费:每生每月70元。

以上申请如无不妥,请批复。

申请人:

20xx年x月x日。

食品许可证申请书篇十三

印江县烟草专卖局:

申请人:xxx,性别:xx,xx族,家住xxxx。

本人开了一间百货店。因业务经营范围扩大,需兼营卷烟,所以特向贵局申请办理烟草专卖许可证,诚望贵局能批准为谢!

如果取得烟草专卖零售许可证以后,本人向贵局保证:一定会遵守《烟草专卖法》和国家有关规定,服从印江县烟草专卖局的管理,自觉维护市场经济循序,按照国家规定的零售价销售卷烟,积极配合贵局的监督和检查。

特此申请!

申请人:

年 月 日

食品许可证申请书篇十四

x×教育局:

xxx幼儿园属x×主办,在城区内于一九九六年建造,所有资产属公有。x×总场幼儿园办园的目标是:“为了孩子的'明天更美好”,“为了一切孩子”。为广大家长排忧解难,为幼儿提供优质的保教服务,让家长放心。

根据现有办园条件,只能开办x×个教学班,实行全日制教学管理,统一收费,上缴管理区财政,实行按月划拨费用,资金不足部分管理区补贴。

鉴于总场幼儿园的办园条件,特向市教育局申请办园资格,恳请批准。

申请人:xxx

20xx年x月x日

食品许可证申请书篇十五

本园拟于20xx年9月开园,本园严格遵守宪法、法律、法规和国家政策,认真贯彻《幼儿园管理条例》和《幼儿园指导纲要》,全面实施素质教育,不断提高教育质量。根据《幼儿园管理条例》的规定,我园已取得县教育局的《办园许可证》,现申请核定幼儿园收费许可。现将有关情况报告如下:

xx小学附属幼儿园,本单位的地址:xx小学院内。

我们认真贯彻《幼儿园教育指导纲要》,以“一切为了孩子的和谐发展”为办园宗旨,以“让每一个孩子快乐成长,让每一个教师享受成功,让每一个家长满意放心。”为办园理念,以创办优质幼儿教育为重点,把提高保教质量为突破口,将师德教育贯穿始终,努力形成活泼、求实、互助、奉献的园风和平等、支持、执着、善思的教风。遵守法律法规;遵守社会道德风尚。坚持党的教育方针,坚持实施素质教育,为学龄前儿童提供优质的学前教育,为学龄前儿童的健康成长创造良好环境。

本园占地面积:1600平方米。建筑面积:500平方米,办公用房:85平方米。户外活动场地面积:760平方米。活动室:70平方米,卧室:130平方米,食堂餐厅:55平方米。

本园开设3个教学班,小班,中班,大班。有活动室、睡房、厕所,人人有课桌凳、有活动场地等等。园内拥有多种儿童喜爱的大型玩具和游乐设施,每班配备电子琴、电视机、dvd等现代化教育设备。园内学习、休息场所温馨、舒适,活动场地宽敞、透亮,厨卫设施卫生、安全,是一所集绿化、美化、童趣化、教育化于一体的儿童乐园。

1公里

书本费:每生每学期120元;

保育费:每生每月80元;

生活费:每生每月70元。

以上申请如无不妥,请批复。

申请人:xx

20xx年x月x日

食品许可证申请书篇十六

印江县烟草专卖局:

申请人:,性别:,族,家住。

本人开了一间百货店。因业务经营范围扩大,需兼营卷烟,所以特向贵局申请办理烟草专卖许可证,诚望贵局能批准为谢!

如果取得烟草专卖零售许可证以后,本人向贵局保证:一定会遵守《烟草专卖法》和国家有关规定,服从印江县烟草专卖局的管理,自觉维护市场经济循序,按照国家规定的零售价销售卷烟,积极配合贵局的监督和检查。

特此申请!

申请人:

年 月 日

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