优质学生纠纷协议书(通用18篇)

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优质学生纠纷协议书(通用18篇)
时间:2023-11-03 02:26:22     小编:BW笔侠

总结是我们反思过去的机会,也是我们规划未来的起点。写总结之前,我们可以先对所学知识进行分类整理,然后再进行总结和归纳。以下是一些关于总结的经典案例,供大家参考和借鉴。

学生纠纷协议书篇一

甲方:

乙方:

4、康复后在_______市公安局做伤情鉴定,鉴定的费用由甲方负责;

5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;

6、此协议一式三份,甲乙双方各一份,第三方:_______学校政教处留一份。

甲方:_______。

乙方:_______。

____年____月_____日。

学生纠纷协议书篇二

甲方:

乙方:

____________、____________两学生于________________年________月________日________时________分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成________右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经________县骨伤医院半年来医治基本痊愈,合计医治费用____万____仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

1、依据事故经过事实,各自应承担一半责任;。

4、____________右脚今后功能完全恢复由监护人____________监护督促,____________家不再承担任何责任。

甲方____________。

乙方___________。

________________年________月________日。

学生纠纷协议书篇三

甲方:

乙方:

经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就____年3月23日在学校发生的学生伤害事故,经地方公安派出所及校方多次调解,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币______________元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的`方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方:____(签字)乙方:______(签字)。

____年__月__日____年__月__日。

学生纠纷协议书篇四

甲乙双方就发生于____年__月__日的甲将乙打伤的民事赔偿一事,达成以下协议:

一、就此事,甲向乙赔偿人民币________________元(大写____),其中包括:医疗费:__________元,误工费:________元,护理费:________元,住院伙食补助费:______元,交通费:______元,伤残赔偿金:____________元,被扶养人生活费:__________元,后续治疗费:________元。

二、以上赔偿,定于________________年____月____日前,由甲方一次性支付给乙方。

三、甲方付清以上赔偿款项后,乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。

四、本协议书自双方当事人签字后生效。

如果甲方到时不能付清此赔偿款项,则本协议作废。

五、本协议书一项两份,甲乙双方各执一份。

甲方;____(签字)。

乙方;____(签字)。

____年__月__日。

学生纠纷协议书篇五

甲方:

乙方:

事由:____年____月____日中午课间操时,李加龙和王建新在七年级(8)班教室外楼道上嬉戏,李加龙不小心将王建新绊倒,导致王建新头部摔伤。事后双方到医院进行检查,经医院鉴定,无异常问题,现经双方协商,达成如下协议:

1.甲方王建新受伤后到医院检查的一切费用均由乙方负责。

2.甲方王建新家长要求要输3天液,输液费用由乙方负责。

3.乙方同意用王建新合医给甲方(除不能报账外的费用)报账。

4.乙方孩子王建新经医院检查无任何问题后出院。

5.出院之后乙方身体上所出现的异常均与甲方无关。

甲方:

乙方:

学生纠纷协议书篇六

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

被申请人:姓名性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

(事由)

上列双方因____引起争议,申请人__于×年×月×日向本调解委员会提出请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:

(协议内容)

1.________×。

2.________×。

3.________×。

双方当事人(签名)

调解委员会主任(签名)

劳动争议委员会(公章)

年月日

学生纠纷协议书篇七

甲方(公司):

乙方(员工):

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲、乙双方友好商量一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜,现乙方依法解除与甲方的劳动关系,经双方一致确认:劳动合同解除时间为本协议签订之日。

二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的工作年限以及其他实际情况,甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币 元(大写 )。

三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授权代理人)支付上述款项,乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出具收条。

四、乙方承诺自本协议上述款项履行完毕后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利,甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项,若任何一方拒不履行本协议约定事项,违约方应向守约方承担违约金 元。

六、因本协议书引起的任何争议,甲、乙双方应友好商量解决,如商量不成,任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

七、本协议自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。

八、本协议一式三份,双方各执一份,另一份备案乙方代理人处,均具有同等法律效力。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

学生纠纷协议书篇八

甲方:

乙方:

乙方的亲属在甲方工地上干活,在工作过程中不慎坠楼死亡,现双方就赔偿问题达成协议如下:

一、其供养亲属情况如下:

父亲姓名:

年龄:

出生日期:

职业:

家庭住址:

身份证号码:

母亲姓名:

年龄:

出生日期:

职业:

家庭住址:

身份证号码:

妻子姓名:

年龄:

出生日期:

职业:

家庭住址:

身份证号码:

子女姓名:

年龄:

出生日期:

职业:

家庭住址:

身份证号码:

二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人生活费、,交通费,住宿费,精神抚慰金等各项费用计币万元。

三、付款时间与办法:甲方将上述万元于本协议签订后,一次性付给乙方,乙方给甲方出具收据。

四、上述费用支付给乙方后,乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

五、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就张宝根死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方给付乙方赔偿款后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔,以后双方就此事互不追究。

十、本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后即发生效力。

甲方:

乙方:

鉴证机关(盖章)

20__年1月16日

学生纠纷协议书篇九

法定代表人:

委托代理人:

乙方:xx,女, 族,身份证号码: ,系xx的 (亲属关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权,即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理xx死亡的相关善后事宜。

xx,因于20xx年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故,经抢救无效死亡。xx于 年 月 日出生,其原身份证号码为:,其供养亲属情况如下:

父亲:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

母亲:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

妻子:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

子女:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

为妥善处理xx死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人抚养费、赡养费,交通费,住宿费,精神抚慰金等费用合计人民币 万元。

二、付款时间与办法:甲方将上述 万元于本协议签订后 日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为:

三、上述费用支付给乙方后,乙方负责将该 万元赔偿款项在xx的供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证xx的供养亲属不以任何形式、任何理由就xx死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

九、 本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后生效。

甲 方: 有限公司(盖章) 乙方:(捺印)

委托代理人:

日 期: 日期:

学生纠纷协议书篇十

法定代表人:

委托代理人:

乙方:xxx,女, 族,身份证号码: ,系xxx的' (亲属关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权,即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理xxx死亡的相关善后事宜。

xxx,因于20xx年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故,经抢救无效死亡。xxx于 年 月 日出生,其原身份证号码为:,其供养亲属情况如下:

父亲:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

母亲:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

妻子:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

子女:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人抚养费、赡养费,交通费,住宿费,精神抚慰金等费用合计人民币 万元。

二、付款时间与办法:甲方将上述 万元于本协议签订后 日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为:

三、上述费用支付给乙方后,乙方负责将该 万元赔偿款项在xxx的供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证xxx的供养亲属不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

九、 本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后生效。

甲 方: 有限公司(盖章) 乙方:(捺印)

委托代理人:

日 期: 日期:

学生纠纷协议书篇十一

丙方(保证人):_______________

甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由______市中级人民法院受理,现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解,特签订如下协议,以资遵守:

一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金___万元和利息、追偿费用等合计______万元;鉴于该金额中的利息仅计算至______年8月7日,之后仍以原定月利率18%计算利息直至乙方全部偿还完毕。具体还款计划如下:

1、乙方于______年_____月____日前,向甲方支付___万元,甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。

2、乙方于______年_____月____日前向甲方支付___万元,甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的其他银行账户。

3、乙方于______年_____月____日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项,甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。

4、乙方逾期支付上述任何一笔款项,除视为其余款项的还款期限均已届满外,乙方还应支付违约金50万元。

二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。

三、乙方逾期还款的,甲方可要求丙方履行代为还款责任;必要时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。

四、本案案件受理费___元、诉讼保全费___元由甲乙双方平均分担。

五、本和解协议一式四份,各方各执一份,人民法院留存一份,自首期___万元还款到甲方账户之日起生效。

学生纠纷协议书篇十二

甲方:_______________

姓名:_______________

身份证号:_______________

住所:_______________

联系电话:_______________

乙方:_______________

(以下三项选填)

法定代表人姓名:_______________

法定代表人身份证号:_______________

法定代表人住所:_______________

二、证明人姓名:_______________

三、事件起因:_______________

四、经协商,且经证明人证明有效,现甲乙双方达成以下协议:

1、

2、

3、

4、

5、

6、合同甲、乙双方约定的其他事项

五,证明人同意为本协议的公正性,有效性负责本合同一式三份,甲方、乙方及证明方各一份,自甲、乙双方签字或盖章之日起生效。本合同未尽事宜,由甲乙双方共同协商,达成一致意见,形成书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方(盖章)签名:_______________

乙方(盖章)签名:_______________

证明人(盖章)签名:_______________(三方需按手印)

签定日期:_______________

学生纠纷协议书篇十三

法定代表人:_____

委托代理人:_____

乙方:_______,女,族,身份证号码:_____,系__的(亲属关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权,即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理__死亡的相关善后事宜。

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人抚养费、赡养费,交通费,住宿费,精神抚慰金等费用合计人民币万元。

三、上述费用支付给乙方后,乙方负责将该_____万元赔偿款项在__的供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证__的供养亲属不以任何形式、任何理由就__死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

九、本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后生效。

甲方:_____有限公司(盖章)

乙方:_____(捺印)

委托代理人:_____

日期:_____

学生纠纷协议书篇十四

身份证号:xx

乙方:xx

身份证号:xx

经双方协商一致,现 双方就_______ 赔偿事宜,本着平等、自愿、公平、和谐目的原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币 元(大写 )。

二、付款时间及条件:乙方 日内收到甲方全款后,自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书,对 案予以撤销。

三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后,乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它:

甲 方: 乙 方:xx

见证人: 见证人:xx

x年 月 日 年 月 日

学生纠纷协议书篇十五

乙 方:,女,汉族,19xx年xx月xx日生,住xx省xx县xx乡,身份证号

甲乙双方系邻里关系,因乙方老宅后一米范围内土地归属问题,双方发生纠纷。根据相关法律规定,经甲、乙双方充分协商一致,自愿达成如下协议:

一、确定纠纷土地的应当归谁所有(宅基地证)

二、甲方自愿一次性支付乙方人民币x元(大写:x元)作为对乙方的补偿款。

三、甲方不得以任何理由迟延给付或不予给付乙方人民币x元(大写:x元整)。

四、本协议生效后,甲方享有在乙方老宅后一米范围外土地上在法律规定范围内任意处分土地的权利(处分权包括但不限于施工建设、给排水、修建道路等)。

五、本协议生效后,乙方不得以任何理由干涉甲方在乙方老宅后一米范围外土地上在法律规定范围内任意处分土地(处分方式包括但不限于施工建设、给排水、修建道路等)。

六、乙方在收到甲方支付的上述补偿款后应当主动向甲方出具收条。

七、任何违反本协议约定内容的行为均视为违约行为。违约方除了向守约方承担全部直接经济损失和间接经济损失外,还需向守约方支付违约金x元(大写x元)。

八、本协议自双方当事人签名按印后生效。

九、本协议壹式贰份,双方各存壹份,贰份具有同等效力。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

学生纠纷协议书篇十六

甲方:

身份证号:

乙方:

身份证号:

经双方协商一致,现双方就赔偿事宜,本着平等、自愿、公平、和谐目的'原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币元(大写)。

二、付款时间及条件:乙方日内收到甲方全款后,自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书,对案予以撤销。

三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后,乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它:

甲方:乙方:

见证人:见证人:

20xx年x月x日20xx年x月x日

学生纠纷协议书篇十七

住所地:__市__区__路

法定代表人:cc

乙方:__b服饰有限公司

住所地:__市__区

法定代表人:dd

丙方(保证人):

甲、乙方之间的.担保追偿权纠纷一案已由__市中级人民法院受理,现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解,特签订如下协议,以资遵守:

一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金_万元和利息、追偿费用等合计__万元;鉴于该金额中的利息仅计算至__年8月7日,之后仍以原定月利率18‰计算利息直至乙方全部偿还完毕。具体还款计划如下:

1.乙方于__年10月23日前,向甲方支付_万元,甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。

2.乙方于__年11月22日前向甲方支付_万元,甲方收到

该款项后向法院申请解冻乙方的其他银行账户。

3.乙方于__年12月22日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项,甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。

4.乙方逾期支付上述任何一笔款项,除视为其余款项的还款期限均已届满外,乙方还应支付违约金50万元。

二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。

三、乙方逾期还款的,甲方可要求丙方履行代为还款责任;必要时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。

四、本案案件受理费_元、诉讼保全费_元由甲乙双方平均分担。

五、本和解协议一式四份,各方各执一份,人民法院留存一份,自首期_万元还款到甲方账户之日起生效。

甲方:

法定代表人:

乙方:

法定代表人:

丙方:

签署日期:

学生纠纷协议书篇十八

甲乙双方系邻里关系,因乙方老宅后一米范围内土地归属问题,双方发生纠纷。根据相关法律规定,经甲、乙双方充分协商一致,自愿达成如下协议:

1、确定纠纷土地的应当归谁所有(宅基地证)

2、甲方自愿一次性支付乙方人民币____元(大写:____元)作为对乙方的补偿款。

3、甲方不得以任何理由迟延给付或不予给付乙方人民币___元(大写:____元整)。

4、本协议生效后,甲方享有在乙方老宅后一米范围外土地上在法律规定范围内任意处分土地的权利(处分权包括但不限于施工建设、给排水、修建道路等)。

5、本协议生效后,乙方不得以任何理由干涉甲方在乙方老宅后一米范围外土地上在法律规定范围内任意处分土地(处分方式包括但不限于施工建设、给排水、修建道路等)。

6、乙方在收到甲方支付的上述补偿款后应当主动向甲方出具收条。

7、任何违反本协议约定内容的行为均视为违约行为。违约方除了向守约方承担全部直接经济损失和间接经济损失外,还需向守约方支付违约金____元(大写____元)。

8、本协议自双方当事人签名按印后生效。

9、本协议壹式贰份,双方各存壹份,贰份具有同等效力。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

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