农村污水改造申请书(专业19篇)

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农村污水改造申请书(专业19篇)
时间:2023-11-05 15:50:10     小编:紫衣梦

总结是对我们所经历的一切进行记录和总结的过程。可以通过提出问题的方式来激发读者对总结内容的思考。接下来,请大家一起来欣赏一些经典的总结范文,相信会给大家带来一些启迪和思考。

农村污水改造申请书篇一

xx村民委员会乡人民政府:

我系xx乡xx村xx屯农民,全家xx人,现有泥砖房x间,约xx平方米,其中一间厨房,一间房间。

自建房至今,已有xx年,加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害。自xx年起,房屋出现了许多裂缝,房顶上的瓦片经常出现漏水现象。目前房屋已经摇摇欲坠,墙体开裂、倾斜、梁柱霉烂脱节、房顶透亮,瓦片脱落,险象环生,已经成了危房,不能住人了,危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下,可以让我的家人住进比较安心的房子,不必要每天担心房子倒塌的问题。

我全家xxx,家中十分贫困,是贫困户,一年除了种地收成和我一个人外出打工,没有什么经济来源。老父老母已八十高龄,年老多病,已不能下地劳动上山干活。儿女现在双双读书,供读艰难。可是由于家里真的十分困难,没有多余的钱来改造我家的住房,我自己是心有余而力不足,没有经济条件来改善我家的住房条件,让家人住的安心,由于经济困难,无法重新建房。

现欣闻政府的农村危房改造工程和有关惠民政策,及保护人民群众的生命财产安全,让多少风雨飘摇中担惊受怕度日的危房户远离危险,喜极而泣!所以我想请求补助,恳请村委及乡政府及时核查危房险情,帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。我保证,我申请的补助只是为了改善我家的住房问题,绝对不进行其他与这无关的事情,恳请领导批准!特此申请。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

农村污水改造申请书篇二

尊敬各级人民政府:

我是xx县凤城镇xx村xx组村民xxx,我家住房为老式木结构瓦房,乞今已有90余年历史,是父母遗留给我和弟弟共同财产(兄弟两家各半座)。我共有家7口人,全部挤着居住在近40平方米半座木房,由于建造时期资金短缺,房屋质量欠佳。年长月久房屋损坏更加严重,现在房子即将倒塌,木质墙体本身经历风雨,也已百孔千疮,岌岌可危不敢住人,以至两个20余岁孩子打工回来只能寄宿舍在邻居家,故现郑重向上级领导提出危房改造这一申请。

我知道,上级政府部门及有关领导时刻关心我们老百姓生活和人生安全,而我家危房状况已迫在眉睫,刻不容缓。加之家里经济困难,暂时无法重新建房,恳请有关部门实地核查,以便及时给予危房经济救助,确保政府有关农村危房改造惠民政策公正实施,真正做到惠民。我深信上级主管部门会正视我家危房改造问题,敬请上级政府核查批准为盼。

特此申请

此致

敬礼

申请人:xxx

二〇xx年四月十四日

农村污水改造申请书篇三

宝庆乡人民政府:

我是堰沟村七组村民,全家5口人,全部挤着居住在近90平方米一座土木草房,该房屋建于八十年代,几经修缮仍能维持居住。但20xx年x月一场暴雨,使我房屋背坡塌方,泥石均挤压到我房屋,暂时出外居住,且背坡上仍有裂隙,随时都有再次塌方危险。今年雨季,背坡再次出现塌方,泥石再次挤压我房屋,危危在及,存在严重安全隐患,已不敢居住。现向人民政府申请,希望将我户纳入危房改造项目,以得到政府支持,我户好将房屋迁建到安全地带。目前,我户已经自备了部分建房材料,并平整了新地基,望上级给予尽快批准为谢!

特此申请

申请人:xxx

二〇xx年七月四日

农村污水改造申请书篇四

镇人民政府:

xx村民委员会:

我是县xx镇xx村七(2)组村民xxx,我家住房为原生产队仓库近40平方米的木质结构瓦房,乞今已有60余年的历史。目前全家5口人全部挤着居住在近40平方米的木房。由于建造时期资金短缺,房屋质量欠佳,年长月久房屋损坏更加严重,现在房子即将倒塌,木质墙体本身经历风雨,也已百孔千疮,岌岌可危不敢住人,以至三个20余岁的孩子们打工回来只好寄宿舍在邻居家中。由于经济困难,暂时无法重新建房。现欣闻政府的有关惠民政策,及保护人民群众的生命财产安全,恳请村委及镇政府及时核查危房险情,帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。

特此申请!

申请人:xxx

20

xx

年x月x日

农村污水改造申请书篇五

xx乡人民政府,xx村民委员会:

你好!

我系xx乡xx村xx屯农民,全家(几)人,现有泥砖房x间,约xx平方米,其中一间厨房,一间房间。

自建房至今,已有x年,加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害。自(年份)年起,房屋出现了许多裂缝,房顶上的瓦片经常出现漏水现象。目前房屋已经摇摇欲坠,墙体开裂、倾斜、梁柱霉烂脱节、房顶透亮,瓦片脱落,险象环生,已经成了危房,不能住人了,危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下,可以让我的家人住进比较安心的房子,不必要每天担心房子倒塌的问题。

我全家(你还可以把自己家里的具体情况写上去,还可以加上自己的想法,等等),家中十分贫困,是贫困户,一年除了种地收成和我一个人外出打工,没有什么经济来源。老父老母已八十高龄,年老多病,已不能下地劳动上山干活。儿女现在双双读书,供读艰难。可是由于家里真的十分困难,没有多余的钱来改造我家的住房,我自己是心有余而力不足,没有经济条件来改善我家的住房条件,让家人住的安心,由于经济困难,无法重新建房。

现欣闻政府的农村危房改造工程和有关惠民政策,及保护人民群众的生命财产安全,让多少风雨飘摇中担惊受怕度日的危房户远离危险,喜极而泣!所以我想请求补助,恳请村委及乡政府及时核查危房险情,帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。我保证,我申请的补助只是为了改善我家的住房问题,绝对不进行其他与这无关的事情,恳请领导批准!特此申请。

此致

敬礼!

申请人:

时间:

农村污水改造申请书篇六

x镇人民政府:

我系x镇x村x组村民,全家x口人,现有泥砖房x间,约x平方米,其中x间厨房,x间房间,x大厅。建于20xx年,自建房至今已有x年,加上年久失修及连续遭遇风雨灾害。

自20xx年xx月起,房屋出现了多处裂缝,房顶上的瓦片经常出现漏水现象。险象环生,危及全家生命安全,以至只能寄宿在好心人家。因此房子长时间无钱修葺,房屋损坏更加严重,房屋已于20xx年xx月xx日凌晨x时xx分倒塌,剩余的墙体本身经历风雨,也已百孔千疮,岌岌可危,不敢进人,房屋状况已迫在眉睫,刻不容缓。所以我想把已倒塌的危房改造重建,可以让我的家人住进比较安心的房子,不必要每天担心房子的问题。可是由于没有什么经济来源,家庭十分困难,我自己是心有余而力不足,暂时无法重建新房。现欣闻政府的有关惠民政策,及保护人民群众的生命财产安全。恳请村委及镇政府及时核查危房险情,帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。

特此申请。

此致

敬礼

申请人:xxx

20xx年x月x日

农村污水改造申请书篇七

尊敬的.上级领导:

我是xx村的村民xx,家里共有x口人,其中妻子和x岁的父母在家务农,两个儿子一个还在就读大学,另一个刚毕业在找工作,我一人在外打工以维持家庭经济和儿子学业。我家住房为老式的x结构瓦房,至今已有x多年。因家庭经济困难,房子长时间没有剩余资金进行维护和维修,房屋损坏日益严重,一到雨季,住房多处漏雨,墙体经历风雨,已百孔千疮,存在严重的安全隐患。现向人民政府申请,希望将我户纳入危房改造项目,以得到政府的支持,我户好将房屋拆迁重建。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年x月x日

农村污水改造申请书篇八

xx乡人民政府:

我系xx乡xx村xx屯农民,全家(几)人,现有泥砖房x间,约xx平方米,其中一间厨房,一间房间.

自建房至今,已有x年,加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害。自(年份)年起,房屋出现了许多裂缝,房顶上的瓦片经常出现漏水现象。目前房屋已经摇摇欲坠,墙体开裂、倾斜、梁柱霉烂脱节、房顶透亮,瓦片脱落,险象环生,已经成了危房,不能住人了,危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下,可以让我的家人住进比较安心的房子,不必要每天担心房子倒塌的问题。

我全家(你还可以把自己家里的具体情况写上去,还可以加上自己的想法,等等),家中十分贫困,是贫困户,一年除了种地收成和我一个人外出打工,没有什么经济来源。老父老母已八十高龄,年老多病,已不能下地劳动上山干活。儿女现在双双读书,供读艰难。可是由于家里真的十分困难,没有多余的钱来改造我家的住房,我自己是心有余而力不足,没有经济条件来改善我家的住房条件,让家人住的安心,由于经济困难,无法重新建房。

现欣闻政府的农村危房改造工程和有关惠民政策,及保护人民群众的生命财产安全,让多少风雨飘摇中担惊受怕度日的危房户远离危险,喜极而泣!所以我想请求补助,恳请村委及乡政府及时核查危房险情,帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。我保证,我申请的补助只是为了改善我家的住房问题,绝对不进行其他与这无关的事情,恳请领导批准!特此申请。

此致

敬礼

申请人:xx乡xx村xx屯某某

xxxx年xx月xx日

农村污水改造申请书篇九

xx镇人民政府:

我叫xx,男,55岁,系xx镇xx村xx屯农民,家庭人口5人(母亲:xx;弟:xx;爱人:xx;女儿:xx)

家父于20xx年在(地方)建有瓦房4间,约90平方米,其中厨房、厕所各半间自建房至今,已有20余年,因年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害,房顶上的瓦片到处出现漏水现象,泥墙出现了许多严重墙土流失,房顶横条霉烂断节等加上该瓦房背靠土坡,该土坡经长年雨水冲洗,泥土逐渐松弛,每逢雨季,土坡塌方泥土压墙现象时有发生,20xx年6月23日瓦房背后就出现一次6立方左右的土坡塌方,并有4立方左右的湿泥重压墙壁,根据塌方情景观察,还有可能出现更多的塌方现象。

基于上述情景,该瓦房危及全家生命安全为此,我多想新建房,但由于几年来父母年老体弱,两老经常生病住院,弟弟又刚大学毕业,我夫妻自以打工工资维持家庭生活,加上家父于20xx年8月在医院检查中医生诊断患有肝癌,于20xx年6月20日不幸去世在家父重病期间,我全家人把所有的打工工资及仅有的积蓄为家父治病,另外家父生前还留下了6万多块钱的外债所以我没有经济条件来改善我家的住房条件,更无法重新建房。

现欣闻政府的农村危房改造工程和有关惠民政策,及保护人民群众的生命财产安全,让多少风雨飘摇中担惊受怕度日的危房户远离危险,喜极而泣!所以我请求补助,恳请村委及镇政府及时对我家核查危房险情,帮忙向上级申请给予危房改造救助资金为盼我保证,我申请的补助只是为了改善我家的住房问题,绝对不进行其他与这无关的事情,恳请领导批准!特此申请!

申请人:xxx

20xx年x月x日

农村污水改造申请书篇十

xx镇人民政府:

我叫xx,男,55岁,系xx镇xx村xx屯农民,家庭人口5人(母亲:xx;弟:xx;爱人:xx;女儿:xx)

家父于1988年在(地方)建有瓦房4间,约90平方米,其中厨房、厕所各半间自建房至今,已有20余年,因年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害,房顶上的瓦片到处出现漏水现象,泥墙出现了许多严重墙土流失,房顶横条霉烂断节等加上该瓦房背靠土坡,该土坡经长年雨水冲洗,泥土逐渐松弛,每逢雨季,土坡塌方泥土压墙现象时有发生,20xx年6月23日瓦房背后就出现一次6立方左右的土坡塌方,并有4立方左右的湿泥重压墙壁,根据塌方情景观察,还有可能出现更多的塌方现象。

基于上述情景,该瓦房危及全家生命安全为此,我多想新建房,但由于几年来父母年老体弱,两老经常生病住院,弟弟又刚大学毕业,我夫妻自以打工工资维持家庭生活,加上家父于20xx年8月在医院检查中医生诊断患有肝癌,于20xx年6月20日不幸去世在家父重病期间,我全家人把所有的打工工资及仅有的积蓄为家父治病,另外家父生前还留下了6万多块钱的外债所以我没有经济条件来改善我家的住房条件,更无法重新建房。

现欣闻政府的农村危房改造工程和有关惠民政策,及保护人民群众的生命财产安全,让多少风雨飘摇中担惊受怕度日的危房户远离危险,喜极而泣!所以我请求补助,恳请村委及镇政府及时对我家核查危房险情,帮忙向上级申请给予危房改造救助资金为盼我保证,我申请的补助只是为了改善我家的住房问题,绝对不进行其他与这无关的事情,恳请领导批准!特此申请!

申请人:xxx

20xx年x月x日

农村污水改造申请书篇十一

尊敬的镇政府领导:

您好!

我是xx省xx县xx乡xx村村民xxx,现诚恳地向上级领导提出危房改造的申请。

我家住房为老式的土木结构瓦房,是上一辈父母亲遗留下的遗产,至今已有80余年。由于建造时期资金短缺,房屋质量欠佳。如今,由于我和哥哥都成家并有了孩子,以前的房子五间根本不能满足我们一家8口的生活居住所需。加上我与妻子都是文肓,一直在家里务农,耕地劳动所得的一小点积蓄无法满足修建增加住房面积的需要,因此房子长时间没有剩余资金进行维护和维修,房屋损坏日益严重。今年夏天土筑的墙壁被雨水充毁,经过我简单地维修现在土墙勉强可以支撑房屋上的瓦片,木房子好几年前就已经严重倾斜经过我简单加固,现在暂时可以居住。剩余的墙体自身经历许多个春秋,现已百孔千疮,岌岌可危,不再适合居住人。

我知道,上级政府部门及有关领导时刻关心我们老百姓的生活和人生安全,但我家的危房状况已迫在眉睫,刻不容缓。村里有些住房情况较好的村民由于某种原因都已得到相应的建房补贴,而我家这种住房条件比较恶劣却暂时得不到批准。为保障政府有关农村危房改造的惠民政策的公正实施,真正做到惠民,恳请有关部门核查灾情,以便及时给予危房的经济救助为盼。无论怎样,我们深信上级主管部门会正视我家的危房改造问题,恳请领导批准为盼。

此致

敬礼

申请人:

申请日期:

农村污水改造申请书篇十二

尊敬的上级领导:

我是贵州省黄平县**镇**村*组村民姜明忠,现郑重地向上级领导提出危房改造这一申请。

我家住房为老式的土木结构瓦房,是上一辈父母亲遗留下的遗产,至今已有80余年。由于建造时期资金短缺,房屋质量欠佳。如今,由于前些年有个儿子在念书,从小学一向到大学,为了供孩子读书,加上我与妻子都是文肓,一向在家里务农,耕地劳动所得的一小点积蓄都用于他的学校学习生活,因此房子长时光没有剩余资金进行维护和维修,房屋损坏日益严重。去年土筑的墙壁被雨水充毁,经过我简单地维修此刻土墙勉强能够支撑房屋上的瓦片,木房子好几年前就已经严重倾斜经过我简单加固,此刻暂时能够居住。剩余的墙体自身经历许多个春秋,现已百孔千疮,岌岌可危,不再适合居住人。

我明白,上级政府部门及有关领导时刻关心我们老百姓的生活和人生安全,但我家的危房状况已迫在眉睫,刻不容缓。为了供孩子上学,家里经济变得十分困难,暂时无法重新建房。村里有些住房状况较好的村民由于某种原因都已得到相应的建房补贴,而我家这种住房条件比较恶劣却暂时得不到批准。为保障政府有关农村危房改造的惠民政策的公正实施,真正做到惠民,恳请有关部门核查灾情,以便及时给予危房的经济救助为盼。无论怎样,我们深信上级主管部门会正视我家的危房改造问题,会给我们家一个满意的答复。

此致

敬礼

申请人:***

20xx年6月22日

农村污水改造申请书篇十三

银屏镇土地所:

我是吕婆行政村屏峰片龟山湾自然村村民,全家4口人,全部挤着居住在近30平方米的一座木房,该房屋建于八十年代,几经修缮仍能维持居住。但同时期的另一幢房已经成为危房不能住人,由于家庭极其贫困(这是众所周知的)。于是把该幢房子改成养鸡屋,但是去年的夏季大暴雨,使我房屋墙体局部有些塌方,人不敢进,暂时停止了养鸡,担心随时都有再次塌方的危险。今年雨季,后墙再次出现塌方,泥石再次挤压隔壁家的房屋,危危在及,存在严重的安全隐患,还因此造成两家长期矛盾。现向领导申请,期望将我户纳入危房维修计划中,以便我能再次养鸡,让家庭经济得到改善。目前,我户已经自备了部分维修房子的材料,而且为了还邻居家安全居住的环境,同时也划解两家长期的矛盾。望上级领导给予尽快批准为谢!

特此申请。

申请人:

20xx年6月22日。

农村污水改造申请书篇十四

镇人民政府,村民委员会:

我系镇村组村民,全家(几)人,现有泥砖房间,约平方米,其中一间厨房,一间房间。自建房至今,已有年,加上年久失修及连续几年遭遇风雨灾害。自(年份)年起,房屋出现了许多裂缝,房顶上的瓦片经常出现漏水现象。目前房屋已经摇摇欲坠,险象环生,危及全家生命安全。我全家人属低保户,由于经济困难,暂时无法重新建房;现欣闻政府的有关惠民政策,及保护人民群众的生命财产安全;恳请村委及镇政府及时核查危房险情,帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。特此申请。

此致

敬礼

申请人:

年月日

农村污水改造申请书篇十五

尊敬的各位领导:

我叫xx,是xx县xx乡xx村xx社农民,家里共有xx口人,现居住的房屋为土木结构,于1991年修建,面积约为90㎡。由于前些年供子女上学,耕地劳动所得的一小点积蓄都用于子女的学校学习生活,再加上我母亲于20xx年患有“宫颈癌”,在平凉市人民住院3个月,经过放疗、化疗,花去药费三万多元,当时新型农村合作医疗没有全面实施,花销的药费无处报销。

因此房子长时间没有剩余资金进行维护和维修,房屋损坏日益严重,去年土筑的墙壁被雨水冲毁,经过我简单地维修现在土墙勉强可以支撑房屋上的瓦片,灶房好几年前就已经严重倾斜经过我简单加固,现在暂时可以居住,剩余的墙体自身经历许多个春秋,现已百孔千疮,岌岌可危,属于危房,不再适合居住人。

我知道,上级政府部门及有关领导时刻关心我们老百姓的生活和人身安全,我家的危房状况已迫在眉睫,刻不容缓。由于家庭经济十分困难,暂时无法重新建房,现向人民政府申请,恳请有关部门实地核查,将我户纳入危房改造项目,以得到政府的支持,希望能享受上政府有关农村危房改造的惠民政策,敬请上级政府核查批准为盼!

此致

敬礼!

xuexila

20xx年x月x日

农村污水改造申请书篇十六

xx村民委员会:

我系xx乡xx村xx屯农民,全家(几)人,现有泥砖房x间,约xx平方米,其中一间厨房,一间房间......

自建房至今,已有x年,加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害。自(年份)年起,房屋出现了许多裂缝,房顶上的瓦片经常出现漏水现象。目前房屋已经摇摇欲坠,墙体开裂、倾斜、梁柱霉烂脱节、房顶透亮,瓦片脱落,险象环生,已经成了危房,不能住人了,危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下,可以让我的家人住进比较安心的房子,不必要每天担心房子倒塌的问题。

我全家(你还可以把自己家里的具体情况写上去,还可以加上自己的想法,等等),家中十分贫困,是贫困户,一年除了种地收成和我一个人外出打工,没有什么经济来源。老父老母已八十高龄,年老多病,已不能下地劳动上山干活。儿女现在双双读书,供读艰难。可是由于家里真的十分困难,没有多余的钱来改造我家的住房,我自己是心有余而力不足,没有经济条件来改善我家的住房条件,让家人住的安心,由于经济困难,无法重新建房。

现欣闻政府的农村危房改造工程和有关惠民政策,及保护人民群众的生命财产安全,让多少风雨飘摇中担惊受怕度日的危房户远离危险,喜极而泣!所以我想请求补助,恳请村委及乡政府及时核查危房险情,帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。我保证,我申请的补助只是为了改善我家的住房问题,绝对不进行其他与这无关的事情,恳请领导批准!特此申请。

此致

敬礼!

xxx

20xx年xx月xx日

农村污水改造申请书篇十七

尊敬的领导:

申请理由:我家居住于xx村委会最边远的贫困小组,由于粮食生产单一,加上受高海拔气候的影响,粮食收入微薄异常是近几年,家中的父母亲已年老多病,基本丧失劳动力,家中的各种负担依靠我一人承担,可去年我被确诊患有肺结核病,长期在医院治疗,把多年省吃俭用的钱都作了医药费此刻,想把早建于三十多年前的旧房改造也实在无能为力,一到雨季,家住房多处漏雨,外围的木料及框架也倾斜及腐烂,住在里面安全难以保证如今实在无能度过这一难关,所以住房不改造不行,急需拆除重建所以,我特向村领导提出申请给予安排住房拆除重建扶持为谢!

申请人:

20xx年x月x日

农村污水改造申请书篇十八

第一,要弄清楚危房改造申请书需要写什么东西。

很多人上学的时候都写过一些证明或者是入团,入党申请书啥的,格式基本上差不多,基本上包括了题目,称谓,房子的主要情况以及自己的诉求,最后落款写上时间,自己的姓名。

第二,申请书书写时格式内容需要注意的地方。

1,标题也就是题目,我们可以直接写危房改造申请书,也可以直接写申请书。

3,正文,也就是最主要的地方,正文要写清楚自己叫啥,在哪住,着重写一下自己房子的情况以及危险程度,如果说家里面经济困难的话也可以写一下,或许能够给审批通过加分,最后写清楚自己的诉求,打算怎么改造自己的危房等。

4,落款,把自己的名字,时间写上就可以了。

总的来说,危房改造申请书也是一项重要的环节,我们不需要用什么华丽的辞藻,只要是把上面的几种情况写清楚就可以了。

农村污水改造申请书篇十九

xx村民委员会:

自建房至今,已有x年,加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害。自(年份)年起,房屋出现了许多裂缝,房顶上的瓦片经常出现漏水现象。目前房屋已经摇摇欲坠,墙体开裂、倾斜、梁柱霉烂脱节、房顶透亮,瓦片脱落,险象环生,已经成了危房,不能住人了,危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下,可以让我的家人住进比较安心的房子,不必要每天担心房子倒塌的`问题。

我全家(你还可以把自己家里的具体情况写上去,还可以加上自己的想法,等等),家中十分贫困,是贫困户,一年除了种地收成和我一个人外出打工,没有什么经济来源。老父老母已八十高龄,年老多病,已不能下地劳动上山干活。儿女现在双双读书,供读艰难。可是由于家里真的十分困难,没有多余的钱来改造我家的住房,我自己是心有余而力不足,没有经济条件来改善我家的住房条件,让家人住的安心,由于经济困难,无法重新建房。

现欣闻政府的农村危房改造工程和有关惠民政策,及保护人民群众的生命财产安全,让多少风雨飘摇中担惊受怕度日的危房户远离危险,喜极而泣!所以我想请求补助,恳请村委及乡政府及时核查危房险情,帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。我保证,我申请的补助只是为了改善我家的住房问题,绝对不进行其他与这无关的事情,恳请领导批准!特此申请。

此致

敬礼

申请人:

xx乡xx村xx屯某某

20xx年x月x日

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