申请解除劳动申请书（实用23篇）

总结是一种思维的训练，通过总结我们可以提高自己的逻辑思维能力。避免重复和废话，保持逻辑性。以下是一些经典的总结案例，供大家参考和借鉴。

申请解除劳动申请书篇一

尊敬的采油厂的领导：

带着许多留恋与美好的回忆，经过自己慎重考虑，向采油厂正式提出自愿解除劳动合同申请。

我自1997年7月从石油大学毕业进入桩西采油厂到现在已有11个年头，正是在这里我开始踏上了社会，完成了自己从一个学生到社会人的转变。在这xx年里，采油厂给予了我良好学习和锻炼机会，学习了许多宝贵的知识与技能。采油厂的领导和同事无论在工作、学习和生活中也给予了我无微不至的帮助和关心，我对于采油厂xx年多的照顾与关心表示真心的感谢!

今年我已经35岁，我选择自愿解除劳动合同经过了慎重的思考。我觉得我更适合于专职的软件开发与项目设计，希望能通过自己的努力不断提高自己在计算机方面的技术水平。同时通过努力工作不断提高自己的经济收入水平，为以后的家庭以及孩子的未来发展打下良好的基础，请采油厂领导给予谅解。

在此，我郑重向采油厂提出自愿解除劳动合同申请，望采油厂领导给予批准。

祝桩西采油厂的事业不断推进、创造辉煌，祝采油厂的领导和同事们身体健康、万事如意!

部门领导：

申 请 人：

日期： 2xxx年12月1日

申请解除劳动申请书篇二

解除合同人员基本情况___________________

姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

学历：________________

职工类别：_____________

合同编号：________________

工作岗位：________________

解除合同主要原因：________________

本人意见：___________________

单位意见：___________________

主管部门意见(盖章)：________________

_______________年___________月___________日

人事争议仲裁部门意见(盖章)：_____________

_______________年___________月___________日

申请解除劳动申请书篇三

尊敬的采油厂的领导：

带着许多留恋与美好的回忆，经过自己慎重考虑，向采油厂正式提出自愿解除劳动合同申请。

我自20xx年7月从石油大学毕业进入桩西采油厂到现在已有11个年头，正是在这里我开始踏上了社会，完成了自己从一个学生到社会人的转变。在这11年里，采油厂给予了我良好学习和锻炼机会，学习了许多宝贵的知识与技能。采油厂的领导和同事无论在工作、学习和生活中也给予了我无微不至的帮助和关心，我对于采油厂11年多的照顾与关心表示真心的感谢!

今年我已经35岁，我选择自愿解除劳动合同经过了慎重的`思考。我觉得我更适合于专职的软件开发与项目设计，希望能通过自己的努力不断提高自己在计算机方面的技术水平。同时通过努力工作不断提高自己的经济收入水平，为以后的家庭以及孩子的未来发展打下良好的基础，请采油厂领导给予谅解。

在此，我郑重向采油厂提出自愿解除劳动合同申请，望采油厂领导给予批准。

祝桩西采油厂的事业不断推进、创造辉煌，祝采油厂的领导和同事们身体健康、万事如意！

此致

敬礼！

部门领导：

申请人：

日期：2xxx年12月1日

申请解除劳动申请书篇四

尊敬的采油厂的领导:

带着许多留恋与美好的回忆，经过自己慎重考虑，向采油厂正式提出自愿解除劳动合同申请。

我自1997年7月从石油大学毕业进入桩西采油厂到现在已有11个年头，正是在这里我开始踏上了社会，完成了自己从一个学生到社会人的.转变。在这11年里，采油厂给予了我良好学习和锻炼机会，学习了许多宝贵的知识与技能。采油厂的领导和同事无论在工作、学习和生活中也给予了我无微不至的帮助和关心，我对于采油厂11年多的照顾与关心表示真心的感谢!

今年我已经35岁，我选择自愿解除劳动合同经过了慎重的思考。我觉得我更适合于专职的软件开发与项目设计，希望能通过自己的努力不断提高自己在计算机方面的技术水平。同时通过努力工作不断提高自己的经济收入水平，为以后的家庭以及孩子的未来发展打下良好的基础，请采油厂领导给予谅解。

在此，我郑重向采油厂提出自愿解除劳动合同申请，望采油厂领导给予批准。

祝桩西采油厂的事业不断推进、创造辉煌，祝采油厂的领导和同事们身体健康、万事如意!

部门领导:

申 请 人:

日期: 2xxx年12月1日

申请解除劳动申请书篇五

（1）计算的期限：

经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。

（2）计算标准：月工资是指劳动者在劳动合同解除或者终止前十二个月的平均工资。

赔偿金。

1、用人单位违法解除或终止劳动合同的赔偿金。

2、用人单位违法与劳动者约定试用期的赔偿金。

用人单位违反法律规定与劳动者约定试用期的，由劳动行政部门责令改正；违法约定的试用期已经履行的，由用人单位以劳动者试用期满月工资为标准，按已经履行的超过法定试用期的期间向劳动者支付赔偿金。

3、用人单位违法支付劳动报酬（工资）的赔偿金。

用人单位有下列情形之一的，由劳动行政部门责令限期支付劳动报酬、加班费或者经济补偿；劳动报酬低于当地最低工资标准的，应当支付其差额部分；逾期不支付的，责令用人单位按应付金额百分之五十以上百分之一百以下的标准向劳动者加付赔偿金：

（1）未按照劳动合同的约定或者国家规定及时足额支付劳动者劳动报酬的；

（2）低于当地最低工资标准支付劳动者工资的；

（3）安排加班不支付加班费的；

（4）解除或者终止劳动合同，未依照法律规定向劳动者支付经济补偿的。

申请解除劳动申请书篇六

申请人(单位)

解除合同人员基本情况

姓名

性别

年龄

学历

参加工作时间

何时在本单位工作

职工类别

签订合同起始时间

合同编号

工作岗位

解除合同主要原因

本人意见

单位意见

主管部门意见(盖章)年 月 日

人事争议仲裁部门意见(盖章)年 月 日

xx事业单位解除劳动合同(工作)关系申请书

申请人(单位)

解除合同人员基本情况 姓名 性别 年龄 学历

参加工作时间 何时在本单位工作 职工类别

签订合同起始时间 合同编号

工作岗位

解除合同主要原因

本人意见

单位意见

主管部门意见(盖章)

年 月 日

人事争议仲裁部门意见(盖章)

年 月 日

人事局审批意见(盖章)

年 月 日

申请解除劳动申请书篇七

申请人：xxx，性别，民族，xxxx年xx月xx日出生，现住xxx市xxx区xxx路xxx号。联系电话：xxxxxx。

被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。电话：xxx。

法定代表人：xxx职务：xxx。

请求事项：

一）裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金＿＿＿＿＿＿＿元。

二）裁决被申请人向申请人支付＿＿＿＿年＿＿＿月至＿＿＿＿年＿＿＿月加班费共＿＿＿＿＿元，其中：

1、延时工作时间加班费＿＿＿＿＿元及25％的经济补偿金＿＿＿＿元；

2、休息日加班费＿＿＿＿＿＿元及25％的经济补偿金＿＿＿＿＿元。

三）裁决被申请人向申请人支付年休假赔偿金＿＿＿＿＿元。

四）裁决被申请人向申请人支付高温补贴＿＿＿＿＿元。

五）裁决被申请人向申请人支付失业保险赔偿金＿＿＿＿＿元。

六）裁决被申请人向申请人支付未签署劳动合同的赔偿金＿＿＿＿＿元。

以上六项合计：xxx元。

事实与理由：

申请人于年月进入被申请人单位工作，任一职至今，双方未签订劳动合同，被申请人未给申请人办理社会保险，年月日，申请人于xx年xx月xx日以被申请人“未签劳动合同、未买社会保险、未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系。

在职期间，申请人为职务，被申请人要求申请人除每周正常工作5天处，星期六、日还要求申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给申请人安排补休，也没有按规定支付申请人加班费。从被申请人发给申请人的工资条可以看出，申请人的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资元为基数计算，年月至年月间，被申请人拖欠申请人延时工作时间加班费元元／21．75＊1．5倍＊个小时＊周＊12个月＊年）未付、拖欠申请人休息日工作时间加班费元（元／21．75＊2倍＊8个小时＊天＊12个月＊年）未付。

在职期间，申请人多次找被申请人协商要求签署劳动合同、办理社保、支付加班费，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付申请人的仲裁请求，依法裁决。

此致

xxx市劳动争议仲裁委员会。

申请人：xxx（签名）。

申请解除劳动申请书篇八

尊敬的各位领导：

我叫xxx，本公司职业是：xxxx，xxxx年xx月与本单位签订为期x年的劳动合同，现到期在即，经本人考虑，申请续签劳动合同。

在过去的x年里，我在本公司的领导和同事们的关心、支持下，按照要求和一切规则，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。鉴于此，我更是尽心尽力做好这一份工作，我都严格要求自己，认真完成各项工作任务。当然在工作中也有待改正的地方，这里还是要感谢领导和同事们给我纠正。

在本公司，我更加深入地了解了我们生产工艺技术的工作，我热爱这行工作。我希望能够继续为本公司服务，恳请各位领导同意续签劳动合同，我必将更加努力的工作，遵守职业道德，虚心学习，将专业知识与实践更紧密地结合起来，以朝气蓬勃、奋发有为的精神状态，努力发挥聪明才智，认真完成领导交给的每一份工作，为本公司的工作发挥力量。

基于以上所述，我申请改签无固定期劳动合同，并希望得到领导的认同。

此致!

敬礼

申请人：

日期：

申请解除劳动申请书篇九

申请人(单位)。

姓名。

性别。

年龄。

学历。

参加工作时间。

何时在本单位工作。

职工类别。

签订合同起始时间。

合同编号。

工作岗位。

本人意见。

单位意见。

主管部门意见(盖章)年月日。

人事争议仲裁部门意见(盖章)年月日。

申请人(单位)。

解除合同人员基本情况姓名性别年龄学历。

参加工作时间何时在本单位工作职工类别。

签订合同起始时间合同编号。

工作岗位。

本人意见。

单位意见。

主管部门意见(盖章)。

人事争议仲裁部门意见(盖章)。

人事局审批意见(盖章)。

申请解除劳动申请书篇十

甲方(用人单位)：

乙方(劳动者)：身份证号码：

甲、乙双方于____年__月_日签订了【为期年】【无固定期限】的劳动合同，现乙方向甲方自愿申请，要求解除双方之间的劳动合同。经双方平等协商，甲方同意与乙方解除劳动合同，并就解除双方劳动合同的事宜达成如下协议：

一、双方一致同意于____年__月_日解除双方劳动合同，双方的劳动权利义务终止。

二、因乙方主动提出与甲方解除劳动合同，根据《劳动合同法》之规定，甲方无需向乙方支付解除劳动合同经济补偿金及赔偿金等。乙方已知悉《劳动合同法》的规定，不要求甲方支付经济补偿金及赔偿金等费用。

三、甲方为乙方缴纳社会保险费至____年__月_日止。

四、甲、乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了相应义务。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)双方已全部结清。乙方不再因为原劳动合同的签订、履行、解除向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

五、乙方应在本协议签字后七日内与甲方有关部门(原所在部门、劳资、财务、后勤等)办理完工作交接手续。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的对账单(或欠款证明)交甲方财务部门。否则，由此给甲方造成损失的，由乙方负责赔偿。

六、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金元。乙方在解除劳动合同之前与甲方签订了《保密协议》、《竞业禁止协议》的，仍应遵守原协议的约定。

七、乙方办理完各项交接之后5日内，甲方向乙方提供解除劳动合同证明。乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理档案、社会保险关系转移手续，逾期不办责任自负。

八、甲、乙双方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

九、本协议经甲方盖章，乙方签字后生效。本协议一式四份，甲、乙双方各一份，养老保险、失业保险处各一份。

甲方(盖章)：乙方(签字)：

年月日年月日。

申请解除劳动申请书篇十一

尊敬的采油厂的领导：

带着许多留恋与美好的回忆，经过自己慎重考虑，向采油厂正式提出自愿解除劳动合同申请。

我自1997年7月从石油大学毕业进入桩西采油厂到现在已有11个年头，正是在这里我开始踏上了社会，完成了自己从一个学生到社会人的转变。在这11年里，采油厂给予了我良好学习和锻炼机会，学习了许多宝贵的知识与技能。采油厂的领导和同事无论在工作、学习和生活中也给予了我无微不至的帮助和关心，我对于采油厂11年多的照顾与关心表示真心的感谢！

今年我已经35岁，我选择自愿解除劳动合同经过了慎重的思考。我觉得我更适合于专职的软件开发与项目设计，希望能通过自己的努力不断提高自己在计算机方面的技术水平。同时通过努力工作不断提高自己的经济收入水平，为以后的家庭以及孩子的未来发展打下良好的基础，请采油厂领导给予谅解。

在此，我郑重向采油厂提出自愿解除劳动合同申请，望采油厂领导给予批准。

祝桩西采油厂的事业不断推进、创造辉煌，祝采油厂的领导和同事们身体健康、万事如意！

申请人：xxx

20xx年x月x日

申请解除劳动申请书篇十二

有限公司：

兹有本人因，现拟与公司解除劳动关系;

根据中华人民共和国劳动合同法第三十七条：(正式录用期内)劳动者提前三十日以书面形式通知用人单位，可以解除劳动合同。劳动者在试用期内提前三日通知用人单位，可以解除劳动合同之规定，本人特依国家法令与公司管理制度，依程序向公司提交书面申请，请予以批准。

本人同意该申请书一经批准，列为公司档案，不予退还;

特此申请!

申请人：

年月日

所在部门初审意见：

负责人：

年月日

总经理复审批复意见：

年月日

回执

先生(小姐)：

特此通知

有限公司

年月日

申请解除劳动申请书篇十三

安排，但是五年来的工作未能够得到

领导

自本人成家以后，尤其感到收入低微，不足以维持家用

，年

申请人：xx

xx年xx月xx日

申请解除劳动申请书篇十四

甲方：______，法定代表人：______，电话：______。

乙方（员工）：______，住址：______，电话：______，身份证号：______。

鉴于乙方原为甲方合同制职工，合同期限为______年，现因____________原因，甲乙双方按照《中华人民共和国劳动法》的规定，本着平等、自愿的原则，共同协商解除劳动合同。

第一条、甲方的义务

（1）甲乙双方解除劳动合同时约定经济补偿金，经济补偿金要符合法律、法规的规定，还要根据公司的具体情况来确定，经济补偿金的确定标准及金额如下：。

（2）在解除劳动合同时，如甲方的商业秘密尚未公开，且乙方负有保密义务，甲方支付给乙方保密费的标准及金额如下：。

（3）协助乙方办理保险关系转移、党团关系接续等与劳动关系解除相关的一切手续。

第二条、乙方的义务

（2）乙方不得为其他有损甲方利益的行为；

（3）返还所有权或使用权归属甲方的所有物品。

第三条、违约责任

本协议中甲乙任何一方不履行相应义务的，向守约方承担违约责任，支付违约金元，违约金不足以弥补守约方实际损失的，守约方可要求对实际损失予以赔偿。

第四条、附则

从签订本协议起，甲乙双方原劳动合同即行解除。本协议一式两份，双方各持一份。

甲方（盖章）：______

乙方（签字）：______

法定代表人或委托代理人（签字）：______

______年______月______日

______年______月______日

申请解除劳动申请书篇十五

乙方：_________(员工工号：__________________)

甲、乙双方于_________年_________月_________日签订了有/无固定期限劳动合同，现由_________方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：

3、___________________________;

4、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;

5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方(公司)__________________

乙方(签字)__________________

法定代表人或委托代理人：

20__年_________月_________日

20__年_________月_________日

申请解除劳动申请书篇十六

住址________________。劳动合同期限为________年________月________日至________年________月________日。

因________________________________，根据第________条第________款第________项规定，本单位解除与该职工的劳动合同。经双方协商，我单位支付其经济补偿共计________元人民币，工资发至________年________月份，特此证明。

员工签名:。

(用人单位盖章)________年________月________日。

附:条款规定:。

第一条经劳动合同当事人协商一致，劳动合同可以解除。

第二条有下列情形之—的，劳动者可以解除劳动合同:。

(一)未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的；

(二)未及时足额支付劳动报酬的；

(三)未依法为劳动者缴纳社会保险费的；

(四)用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的；

(六)法律、行政法规规定劳动者可以解除劳动合同的其他情形。

第三条劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同:。

(一)在试用期间被证明不符合录用条件的；

(二)严重违反用人单位规章制度的；

(三)严重失职，营私舞弊，对用人单位造成重大损害的；

(六)被依法追究刑事责任的。

第四条有下列情形之一的，用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同:。

(二)劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的；

(三)劳动合同订立时所依据的.客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经用人单位与劳动者协商，未能就变更劳动合同内容达成协议的。

第五条有下列情形之一，需要裁减人员二十人以上或者裁减不足二十人占企业职工总数百分之十以上的，用人单位提前三十日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见后，裁减人员方案经向劳动行政部门报告，可以裁减人员:。

(一)依照企业破产法规定进行重整的；

(二)生产经营发生严重困难的；

(三)企业转产、重大技术革新或者经营方式调整，经变更劳动合同后，仍需裁减人员的；

(四)其他因劳动合同订立时所依据的客观经济情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行的。

第六条有下列情形之一的，劳动合同即行终止:。

(一)劳动合同期限届满的；

(二)劳动者开始依法享受基本养老保险待遇的；

(三)劳动者死亡，或者被人民法院宣告死亡或者宣告失踪的；

(四)用人单位被依法宣告破产的；

(五)用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散的；

(六)法律、行政法规规定的其他情形。

另:其他原因(如:辞职、辞退、开除等)。

申请解除劳动申请书篇十七

尊敬的xxxx：

姓名__________，男，_____________年_____月出生，_____族，_____________文化，身体证号码_____________，_____________年_____月进入本单位工作，在本单位工作年限共_____年_____个月，最后一次与单位签订劳动合同时间自_________________止，本单位为其缴纳失业保险费时间自_____________止。

现因企业生产经营情况调整及本人身体情况无法继续安排工作，经双方友好协商并依据《劳动法》，决定从起与xxx解除劳动关系，按协商规定给予经济补偿金________________元整(_________________.0元)。

请xxx在解除劳动关系之日起__________日内到__________市社会保险事业局办理失业保险金申领登记，如有异议，请于60日内申请仲裁。

_________________有限责任公司

二〇__________年__________月__________日

申请解除劳动申请书篇十八

双方经过协商一致，达成协议如下：

1、双方劳动合同自20__年______月______日解除。

2、用人单位一次性给予职工经济补偿金______元。

4、用人单位依法办理社保转移、人事档案转移手续。

5、本协议一式三份。双方各一份，社保部门一份。

____年_____月_____日。

申请解除劳动申请书篇十九

带着许多留恋与美好的回忆，经过自己慎重考虑，向采油厂正式提

出自

给予谅解。

在此，我郑重向采油厂提

出自

领导

祝桩西采油厂的事业不断推进、创造辉煌，祝采油厂的

领导

部门

领导

申请人：xx

日期：20xx年12月1日

申请解除劳动申请书篇二十

申请人：______________，女，汉族，住址：______________。电话：______________。

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;。

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金_________元;。

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_____年_____月至_____年_____月社会保险费.

事实与理由：______________年__________月，申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。

为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会。

申请人：______________。

_____年_____月_____日。

申请解除劳动申请书篇二十一

我是_____________，于_____年_____月_____日，由公司招聘到_____________部门工作。到公司已经____个月了，这期间，在工作方面自己学到了不少的东西，也非常感谢我的领导、我的同事们对我的真诚帮助。同时，我强烈地感觉到，自己的知识非常欠缺，还有很多东西需要学习提高，才能更适应现在的'工作，才能在当今激烈的市场竞争中求得更大的发展。我思考再三，决定要趁还年轻学习更多知识，辞职学习给自己充电加油，以利面对今后工作对我的挑战。为此，我谨向你们提出辞职申请，望能批准！

申请人：______________

_______________年__________月__________日

申请解除劳动申请书篇二十二

职工：_____________。

双方经过协商一致，达成协议如下：

1、双方劳动合同自20__年______月______日解除。

2、用人单位一次性给予职工经济补偿金______元。

4、用人单位依法办理社保转移、人事档案转移手续。

5、本协议一式三份。双方各一份，社保部门一份。

____年_____月_____日。

申请解除劳动申请书篇二十三

申请人：________________，男，________族，________年________月________日生，住________________，身份证号：________________，电话：________________。

被申请人：________________

住所地：________________

一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

二、1、停工留薪工资________________元。

2、住院期护理费________________元。

3、住院期伙食补助费________________元。

4、伤残补助金________________元。

5、一次性工伤医疗补助金________________元。

6、一次性伤残就业补助金________________元。

共计：________________元

二、申请人于________年________月________日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到________市_________治疗，出院时该院诊断证明书为：

1、右手示中指中节指骨骨折；

2、右手示中指血管神经肌腱损伤；

3、右手环指末节指体缺失；

4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。

住院_________天，康复期_________天，经被申请人申请：于________年________月________日________县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【_________】第_________号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，________年________月________日________市劳动能力鉴定委员会鉴定为_________级伤残。

此致

________县劳动争议________院

申请人：________________

________年________月________日

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