艺术是人类情感和精神的抒发和表达方式。写总结的时候，我们可以结合具体实例，用事实和数据说话，让总结更具说服力。接下来是一些总结写作的范文，大家可以借鉴一下。
单位与单位调解协议书篇一
乙方：________________
甲乙双方因家庭琐事于20____年11月22日产生纠纷，继而产生厮打，造成乙方受伤，甲乙双方透过协商自愿达成和解协议：
1、甲方一次性赔偿乙方医疗费等各项损失共计________元(小写________)，协议签订之日全部付清。
2、甲乙双方协议达成后不得因此事再产生任何纠纷，乙方对甲方的行为表示谅解。
3、本协议系双方真实意思体现，任何一方不得违约。
4、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，司法机关备案一份，签字之日起生效。
甲方：____
乙方：____
调解人：____
年____月____日____
年____月____日____
年____月____日
单位与单位调解协议书篇二
乙方：xx（受害方），委托代理人：
xx年xx月xx日xx时左右，甲方驾驶xx号xx车，在xx处发生道路交通事故，导致xx不幸死亡。现甲方和死者的。所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：xx圆整（xx元整）。
二、死者xx的尸体由其家属自行安葬。
三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。
四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放下对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。
五、根据甲方的真诚表示，乙方研究到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切职责，并期望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。
六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议资料所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。
七、本协议一式xx份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。
甲方：xx乙方：xx见证方：
签约日期：xx年xx月xx日
单位与单位调解协议书篇三
赔偿协议书 甲方：深圳市迪美迦科技有限公司 乙方：张友根 20xx年4月15日甲方委托乙方与东莞市虎门正东制衣厂签订《委托加工合同》，约定甲方因生产需要，外发深圳市迪美迦科技有限公司相关面辅料给东莞市虎门正东制衣厂加工成成衣，由于乙方在没有经甲方负责人就加工单价为27元/件价格同意情况下，与东莞市虎门正东制衣厂将此合同签署。为了妥善解决相关事宜，减少甲方因此而造成的损失，经甲、乙双方协商，达成如下协议：
第一条 关于《委托加工合同》的问题：
由于乙方在未经甲方就单价价格同意额情况下，与东莞市虎门正东制衣厂签订《委托加工合同》。乙方承担单价为27元/件，加工费总金额为27000元的全部加工费。
1.短裤数量1000件，加工单价为27元/件。加工费总金额27000元
第二条 关于短裤面料问题：
由于乙方失误造成短裤加工面料用错，乙方承担面料费11040元
第三条 关于短裤辅料问题：
由于乙方失误造成短裤加工辅料拉链全部报废，乙方承担辅料拉链费共计共计2560元。
第四条 争议的解决
本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第五条 其他
本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。 本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。
_________年____月____日 _________
代表人（签字）：_______ 年____月____日
单位与单位调解协议书篇四
对于20____年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000。00元人民币(包括已经支付的2000。00元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000。00元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿职责。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应进取配合甲方和保险公司的工作，资料包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
五、本协议自双方当事人签字后生效。
六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(签字)乙方(签字)。
年月日年月日。
单位与单位调解协议书篇五
事由：20xx年11月14日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基本痊愈。
根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：
2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷; 3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。
甲方当事人： 监护人： 乙方当事人： 监护人：
调解人：
户县第八中学 20xx年9月22日
二
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。
被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。
纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由×××承担所有的医疗费用;
2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;
3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)
年月日(人民调解委员会印)
单位与单位调解协议书篇六
乙方（或患者近亲属）：
患者基本情况：
姓名：
性别：
年龄：
住址：
住院号：
经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金________元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
________年______月____日
单位与单位调解协议书篇七
甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：
乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就xxxx年xx月xx日发生在x方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于xxxx年xx月xx日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式x份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）
乙方（签字）
丙方：
丁方 ：
见证人（签字）
签约日期： 年 月 日
签约地点：
单位与单位调解协议书篇八
丁方：__________。
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合研究各方实际情景，就__年__月__日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于__年__月__日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____元整（大写：______万元）；方支付__方垫付甲方的各种费用______元（大写：____万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式__份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
丙方：
丁方：
见证人（签字）：
签约日期：__年__月__日
签约地点：__________。
单位与单位调解协议书篇九
依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：
一、甲乙双方协商一致，同意自年月日起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。
三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议和事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：乙方(签名)：
代表签字：
单位与单位调解协议书篇十
甲方：乙方：
年月日年月日。
甲方：刘*，男，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。
乙方：王*，男，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。
乙方代理人：张*，女，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。系王*的母亲。
赵*系乙方的公司领导，年月日时左右，甲方与赵*因工作原因产生矛盾，遂赵*带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴，斗殴双方多人被**市公安局分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下：
一、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整(小写150000元)。该赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【20__】20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
二、本协议签订后，乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用，乙方支付赔偿费用以后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。
三、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。
四、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交受理本案的司法机关一份，由甲方及乙方代理人签字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方：乙方代理人：
年月日年月日。
单位与单位调解协议书篇十一
申请人： 姓名 住所： 联系电话：
被申请人：姓名 住所： 联系电话：
第三人： 姓名 住所： 联系电话：
申请人与被申请人 （ 案由） 一案，向 镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：
（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等）。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。
申请人：
被申请人：
第三人：
调解员：
镇（村）调解组织盖章
时间：
单位与单位调解协议书篇十二
法定代表人：
委托代理人：
被申请人名称：_______纺织有限责任公司
法定代表人：
委托代理人：
争议的主要事实：
申请方与被请方于20____年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20____年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。 调解结果：
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、20____年____月____日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20____年____月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人：________
被申请方代理人：________
调解员署名：________
20____年____月____日
单位与单位调解协议书篇十三
经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就20____年____月____日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：________(签字)
乙方：________(签字)
见证人：________
20xx年xx月xx日
单位与单位调解协议书篇十四
乙方：______法定监护人：______法定监护人：______。
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20____年____月____日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
单位与单位调解协议书篇十五
当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）
其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）
主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：
经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）：
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。
主持人：
见证人：
当事人：
日期：
单位与单位调解协议书篇十六
乙方（工人）：________，男，________岁，住________________________________，身份证号：
乙方于________年________月________日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
１、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元（大写：人民币________），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
２、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币________元（大写：________）。
３、本协议签订后________日内，甲方向乙方支付人民币________元（大写：________），余款人民币________元（大写：________）于________付清。
４、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
５、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
６、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的`一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的３‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的％。
７、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的％的违约金。
８、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
９、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
１０、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
１１、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
时间：________________时间：________________。
单位与单位调解协议书篇十七
赔偿权利人（甲方）：王兰香，女，汉族，出生于1967年12月17日，住巡检镇小漳河村四组。系宋继明之妻。
宋锋：女，汉族，出生于1988年9月10日，住巡检镇小漳河村四组，系宋继明长女。
宋丹丹：女，汉族，出生于1995年9月10日，住巡检镇小漳河村四组，系宋继明次女。
赔偿义务人（乙方）：南漳县东祥煤业有限责任公司。 负责人：陈刚，系该公司总经理
20xx年8月16日晚22时左右，宋继明在东祥煤业有限责任公司（南浴沟一号矿）井下作业中不幸遇难。事故发生后，赔偿权利人与赔偿义务人间本着公平、合理、自愿、合法的原则，就死亡赔偿相关事宜达成如下协议：
一、乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计63万元（大写：陆拾叁万元整）。
二、甲方在签订该协议后于当日先行支付53万元整，剩余10万元在宋继明安葬入土后当日即行支付。（该10万元由乙方在签订协议时先行交付给小漳河村主任王作祝保管，宋继明入土后由王作祝转帐到王兰香帐户上）。
三、协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。
四、甲方一致同意所有赔偿款采取银行转账支付，由乙方存入到王兰香的农村商业银行账户中。
五、乙方只负责履行赔偿款的支付，甲方权利人之间的分配和继承由甲方自行解决，与乙方无关。
六、该协议一式5份，赔偿权利人、赔偿义务人各持一份，巡检镇人民政府存档一份。
七、该协议甲乙双方签字后即生效。
赔偿权利人(甲方)： 赔偿义务人（乙方）:
协议签订见证人：
协议签订时间：20xx年8月17日
单位与单位调解协议书篇十八
乙方：
本人武江，今年46岁，于20xx年8月14号傍晚约6时左右在八小附近发廊里被狗咬。
根据我国《民法通则》第一百二十七条的规定，饲养的动物造成他人损害的，动物饲养人或者管理人应当承担民事责任，《侵权责任法》规定，饲养动物致人伤害的由动物饲养者承担赔偿责任，何况是因为当时为救小女孩，事发后，对方积极表态说，就为了救我女儿你被狗咬我也愿意赔偿医疗费用，在此我感到欣慰，但鉴于狂犬病为100%病发致人死亡病案，并现在致我身心受到极大的伤害，由于伤口比较大的问题，现不能上班工作，后继相关医院费用等一系列问题，特立此调解协议。协议如下：
1、实际发生的医疗费，由狗主方负责全部支付。
2、因请假停工在家休养期间，由狗主方负责全部支付。（双方已协调好一次性补偿武江xx元）。
3、如果我日后就此次被狗咬事故而出现后遗症，狗主方仍需要承担相应赔偿责任和义务。
以上经双方当事人友好协商，自愿达成协议，签字确认后生效，双方各持一份为证，派出所备案一份。
乙方：
日期：
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