医院读博士协议(模板19篇)

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医院读博士协议(模板19篇)
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医院读博士协议篇一

为了加强医院之间的技术协作,充分利用双方医疗资源,优势互补、资源共享,巩固和发展____镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度,为广大人民群众提供优质、便利、高效、安全的医疗卫生服务,推动广西医疗卫生事业健康和谐发展,经友好协商,甲乙双本着诚实守信、优质服务、互惠互利的原则,建立医院医疗技术协作关系,特签订以下协议。

第一条、合作时间合作期限为________年,自本协议签字生效之日算起。期满后双方如有继续合作的愿望,以本协议为基础重新签订协议。

第二条、合作项目。

1、项目名称:_________________________。

2、项目经营范围:_________________________。

3、项目经营地址:_________________________。

第三条、合作方式由乙方投资拓展医疗业务,改造装修现有病房及增建简易病房扩大收容;筹建_________平方米左右的外科大楼,从而获取更大的投资回报,产生更大的社会效益和经济效益。以上所需资金由乙方出资投入,预算约为________万元,其中外科大楼________万元,其他________万元,分________年由合作科室进行返回。

第四条、合作分工。

1、甲方提供给乙方医疗场所以及医疗办公所需的条件。

2、在甲方医院特设___________________________专科门诊。

3、门诊和病房收费由甲方统一负责,除特殊治疗外,其他项目按医院原来规定的收费标准。乙方不得私自收费,如发生私自收费行为,按甲方管理制度处罚。属区医保所得收入,甲方每____月结算一次,属市医保收入所得,每____月结算一次,属自费收入每半个月结算一次,并将收入款项按时转入乙方账户。

4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。使用的药品甲方按药品管理法有关规定进行管理,验货入库,专账专供,如发现伪劣药品所造成一切后果,概由乙方负责。

5、乙方收治医保病人,必须符合_________医保的有关规定执行收费,若有违法规定收费受处罚的,一切责任有乙方承担。

6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术,聘用有执业资格的医生和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负责。

7、乙方专科门诊需医疗广告,甲方协助办理有关手续,但广告费由乙方支付,乙方不得违规广告,否则一切责任由乙方自行承担。

8、乙方在诊疗过程中,严格遵守甲方规章制度,服从管理,若发生医疗纠纷,甲方协助调解,乙方承担法律,经济责任。

第五条、收益分配。

1、共同管理,独立核算。药品及其他医疗费用,由乙方承担;检查项目按甲乙双方____:____分成;水电费按实际使用面积分担,每月乙方缴纳___元;日常办公费和电话费乙方自行解决;其他费用乙方不承担。

2、双方协议:甲方按医疗业务总收入的'______%,提取管理费(以人民币为结算货币)。风险提示:

合同的约定虽然细致,但无法保证合作方不违约。因此,必须明确约定违约条款,一旦一方违约,另一方则能够以此作为追偿依据。

第六条、违约责任甲方必须按约定方案,按时付乙方的收入,以利乙方的资金周转。若甲方超过_____天不按时付款,则算甲方违约需支付乙方违约金。违约金的计算:按每天拖欠总金额的____%计算。若甲方超过一个月没有按时付款,乙方有权终止合同,取消双方的医疗合作。

第七条、其他。

1、本协议一式____份,甲方____份,乙方____份,经双方代表签字并盖章后即生效,每份均具有同等法律效力。

2、其他未尽事宜经双方共同协商后作补充,补充条款同具本协议法律效力。

甲方:法人代表:签约日期:________年____月____日

乙方:法人代表:签约日期:________年____月____日

医院读博士协议篇二

受援单位:xx街社区卫生服务中心。

根据武汉市xx区卫生局的安排,结合中医院管理活动要求,我院从二o**年一月开始至二o**年十二月与硚口区长丰街社区卫生服务中心进行为期五年的对口援助活动,具体内容如下:

一、目的:通过对口支援工作的实施,着力改善受援单位长丰街社区卫生服务中心的中医中药服务能力,提高医疗服务水平,有效缓解当地群众看病难、看病贵问题。

二、对口支援内容:

1、医疗技术援助:每月派有关专家1至2名到中心坐诊、教学查房、指导工作。

2、专业技术人才培训:医院每年免费为长丰街社区卫生服务中心培训中医、临床、护理、检验、b超等专业人员2-4名。

3、临床特色科室建立:中医院采取传、帮、带等方式,指导中心建立完善临床特色科室,积极开展中医特色诊疗服务,在援助周期内初步建立起中医理疗、康复、护理一体化的特色科室,让群众能够就近接受较好中医医疗救治服务。

4、强化三基训练工作:中医院要经常派专家进行医疗、康复、护理、院感等相关知识讲座,帮助中心搞好医务人员的三基培训工作,不断提升其临床实践水平和医疗救治能力。

5、基础设施改善:为了改善受援单位看病就医条件,中医院根据受援单位的实际需求免费提供诊疗床、中医针灸仪等一系列价值2万元的诊疗设备。

三、对口支援时间:自20xx年1月--20xx年12月,共三年。

四、本协议一式三份,双方各持一份,报孝义市卫生局一份。

支援单位:武汉xxx医院(签章)。

受援单位:硚口区xx街社区卫生服务中心(签章)。

20xx年1月25日。

医院读博士协议篇三

根据《关于印发安徽省三级医院对口支援县级医院实施方案的通知》要求,为确保至年度对口支援任务的完成,提高支援工作效果,经双方协商达成以下协议:

一、支援单位

(一)工作目标:______________

(二)支援内容:______________

(三)责任义务:______________

二、受援单位

(一)预期目标:______________

(二)受援要求:______________

(三)责任义务:______________

三、双方需明确的其它事项

受援单位:______________(盖章)支援单位:______________(盖章)

责任人:______________(签字)责任人:______________(签字)

填写说明:

1.此协议书1式5份,对口支援双方协商后填写,双方单位领导分别签字并加盖公章后各留一份,受援单位上报市、县卫生局各1份,支援单位上报省卫生厅医政处备案1份。

2.协议书每3年签订一次,协议期满后重新签订。

医院读博士协议篇四

编号:

本协议由(以下简称乙方)与(以下简称甲方)商定并于年月日签署生效,有效期至年月日。

双方在平等协商的基础上,本着互惠互利的原则,根据中华人民共和国法律及其它相关规定达成协议如下。在签订本协议时,甲乙双方对协议的所有条款均无疑义并对各自有关权利、义务和责任条款的法律含义有准确无误的理解。

本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力。本协议经双方盖章或签字后生效,并且取代双方之前任何口头和书面信函。

甲方:(盖章)

授权代表:职位:

地址:邮编:联系电话:传真号码:qq:

开户行名称:

账号:户名:

乙方:(盖章)

授权代表:职位:

地址:邮编:联系电话:传真号码:

qq:

开户行名称:账号:开户名:

一、合作内容

甲方向乙方提供体检预约转诊服务,具体内容如下。

二、合作方式

2、体检接待服务:乙方同意接待甲方转诊的单位/团队体检客户、个人体检客户。接待过程中,保证甲方转诊的体检客户享受体检优惠待遇,并保证接待服务质量。

3、合作佣金细则:

会员在线支付:

个人体检:甲方为乙方提供个人体检转诊服务;甲方会员在线支付体检款项,体检款项由甲方预收,甲方按照会员消费套餐原价金额的折与乙方结算。团体体检:甲方为乙方提供团体体检转诊服务,甲方会员在线支付体检款项,体检款项由甲方预收,甲方按照会员消费套餐原价金额的折与乙方结算。

三、结算

1、在线支付结算方式:甲乙双方事先约定,结算采用月结的方式。

月结:每月日开始核对上月账款,乙方需要在把对账单发送至甲方对账邮箱:,超过5号发送的账单顺延至次月结算,双方确认账单核对无误后,甲方于当月日前汇款至乙方指定账户。(乙方在确认收款后,给予甲方开相应金额的发票并邮寄)

2、对接人:

四、双方的权利与义务

1、甲方为乙方提供意向体检的会员信息,并尽可能确保会员信息的真实性与有效性,体检转诊过程中向甲方会员明示接待服务标准及相关注意事项。

2、甲方将乙方加入网“签约”医院中,并为乙方发布“医院简介”“体检套餐”“体检问答”“环境展示”“体检报告查询”等信息,帮助乙方做宣传推广。

3、甲方利用网站或其他渠道为乙方提供体检转诊服务,服务形式包括但不仅限于检前咨询、代理预约服务。成功预约的消费者转诊信息,甲方将提前1—3天,通过传真、电话、短信、邮件或其他的方式告知乙方。

4、甲方安排专职人员,负责与乙方联系与对接事宜,并定期与乙方体检医生进行沟通;同时听取乙方意见,加强客户体检流程管理。

5、乙方负责接收经甲方确认过的客户并安排体检,同时对体检项目适应性进行审查,保证为甲方客户提供无差别的服务。

6、若乙方体检价格调整或推出特惠价格时,乙方须至少提前个工作日以书面形式通知甲方;如乙方价格下降,则给予甲方的合同价格应根据下降比例作相应下调,以使甲方销售价格始终低于乙方现行门市优惠价格。如未及时通知甲方,因此而产生的一切后果由乙方承担。

7、在合同期内,乙方提供报价后,产品或者服务项目如有更新必须提前通知甲方,如未及时告知甲方,调整期内结算方式则自行变更如下:如调整价格低于原价,双方按照调整价格结算;如调整价格高于原价,双方按照原价结算。

8、当乙方接待能力紧张或者其他原因无法安排体检时,乙方须至少提前个工作日通知甲方以便甲方能及时调整预订并向甲方会员作出解释。如因乙方原因造成甲方会员不能顺利体检,或乙方单方面爽约或因乙方原因对甲方名誉造成损失的,乙方应承担相应责任。

9、乙方不得以高于或低于甲乙双方约定价格为甲方会员提供产品服务。否则甲方将保留追究乙方法律责任的权利,且由此造成甲方的一切经济损失由乙方承担。

10、在双方的合作过程中,如因一方的失误引起和用户的争议以至于法律纠纷,将由引起纠纷的一方负责解决并承担所有责任。

五、保密条款

1、兹就双方之间的共同合作,双方均承诺并保证其有义务不向第三方透露保密信息,该保密信息指由一方向对方透露的,与双方合作有关的任何口头或书面形式或其他形式的不公开信息,包括但不限于商业计划、客户名单、技术数据、产品构思、开发计划、职员名单、操作手册、加工工艺、技术理论、发明创造、财务情况和其他递交时约定为保密信息的资料(以下通称“保密信息”)。

2、对于本协议中描述的保密信息,双方及其代理人、代表应当(1)以不低于保护自己保密信息的`程度(至少以合理程度)予以保密;(2)要求获知保密信息的人员对保密信息予以保密;(3)在必要情况下,根据双方书面商定的方式使用保密信息。

3、对于以下信息,双方均免除保密责任:由公众通过合法途径获知的信息;从第三方获知的,并未违反任何保密责任的信息;为法律或有管辖权的政府部门根据法令所要求透露的信息,或者根据法律程序而要求透露的信息。

4、本保密条款不因双方协议终止而失效。

六、不可抗力

由于战争、地震、雷击、水灾、火灾、政府行为、网络攻击、电信部门技术管制等不可抗力原因致使双方不能按约定履行协议,则本协议的履行时间应予以延期,双方均不对因延误造成的损失承担责任。若不可抗力事件致使协议履行延期超过一个月的,本协议任何一方有权书面通知对方立即终止本协议而无需承担违约责任。受影响一方应在不可抗力发生后尽快以传真或电子邮件通知对方,并在有关机关出具证明书后三天内以最快方式向对方提供一切相关材料。

七、其他

1、合作期间内,若一方欲变更或终止本协议,需提前一个月向对方书面提出,经双方协商一致可变更协议或终止协议。若一方未经对方同意,擅自变更或终止本协议,则需赔偿对方因此而遭受的经济及声誉损失;本协议的全部内容系甲乙双方协商后的合意,并非一方决定并提供的格式条款。

2、本合同所有事宜以及操作程序,双方均由专人负责。双方往来传真作为本合同的附件,与本合同有同等法律效力。

3、如果一方资不抵债,或被进行清算,或终止经营,或提出破产申请/被提出破产申请,或被宣告破产,或为债权人利益进行转让,另一方均有权通过书面通知立即终止服务而不需承担任何额外责任。

4、本协议适用中华人民共和国法律,如有任何争议,由甲方所在地法院管辖。

5、本协议自签字之日起生效。如一方要求提前终止协议,应提前30天书面通知对方,双方再行协商。

6、协议到期后,十五日内如无异议,则协议有效日期自动顺延贰年。

医院读博士协议篇五

受援单位:大孝堡卫生院

根据国家中医药管理局、省卫生厅、省中医药管理局的安排,结合中医院管理活动要求,我院从二o一o年一月开始至二o一二年十二月与大孝堡卫生院进行为期三年的对口援助活动,具体内容如下:

一、目的:通过对口支援工作的实施,着力改善受援单位大孝堡卫生院的中医中药服务能力,提高医疗服务水平,有效缓解当地群众看病难、看病贵问题。

二、对口支援内容:

1、医疗技术援助:每月派有关专家2至3名来院坐诊、教学查房、指导工作;组织巡回医疗队定期下乡。

2、专业技术人才培训:中医院每年免费为大孝堡卫生院和大孝堡、西盘粮、东盘粮三个卫生所培训中医、临床、护理、检验、b超等专业人员10名。

3、临床特色科室建立:中医院采取传、帮、带等方式,指导大孝堡卫生院及各卫生所建立完善临床特色科室,积极开展中医特色诊疗服务,在援助周期内初步建立起中医理疗、康复、护理一体化的特色科室,让群众能够就近接受较好中医医疗救治服务。

4、强化三基训练工作:中医院要经常派专家进行医疗、康复、护理、院感等相关知识讲座,帮助卫生院、卫生所搞好医务人员的三基培训工作,不断提升其临床实践水平和医疗救治能力。

5、基础设施改善:为了改善受援单位看病就医条件,中医院根据受援单位的实际需求免费提供诊疗床、中医针灸仪等一系列价值5万元的诊疗设备。

6、受援单位按照卫生下乡规定负责解决好下派医务人员的住宿等问题。

三、对口援助专家队伍:

组长:梁向光副院长(副主任医师)

副组长:田雨河副院长(主任医师)赵光智副书记(主任医师)

成员:宋政昌科长(副主任医师)张剑富科长(主治医师)李德智主任(主治医师)马生莲主任(副主任医师)靳俊琴主任(主治医师)王斌主任(主治医师)郭文青主任(主治医师)李宝莲主任(主治医师)武玉翠主任(副主任医师)任瑞平主任(主治医师)厡小于主任(主治医师)任玉华主任(副主任医师)郝宝莲主任(副主任医师)郭丽萍科长(主治医师)张立纲主任(主治医师)徐国卫主任(主治医师)。

四、对口支援时间:自20xx年1月——20xx年12月,共三年。

五、本协议一式三份,双方各持一份,报孝义市卫生局一份。

受援单位:大孝堡卫生院

医院读博士协议篇六

乙方:______________

xx院是经河南省卫生厅批准的产前诊断机构,具有开展产前诊断技术服务的资质,可开展产前疑难病会诊、羊水穿刺遗传学检测、四维超声检查及无创基因检测等多项产前筛查及诊断技术。为提高出生人口素质,降低出生缺陷率,促进母婴健康,甲方愿意将此技术和方法推广到全省,双方将在产前诊断服务方面进行合作,具体事宜如下:

1、甲方为乙方介绍的病人提供就诊绿色通道;

2、甲方负责检验报告的解读;

3、甲方负责提供阳性结果病人的处理意见;

4、甲方做好乙方介绍病人的登记接待工作,以便不断总结经验,完善管理。

1、按甲方要求准确提供病人信息;

2、产前诊断必须在广泛宣传的基础上,按照知情选择、孕妇自愿的'原则,不得以强制性手段要求孕妇进行产前诊断。临床医师应事先详细告知孕妇或其家属羊水穿刺技术的技术特点,是否对筛查进行诊断由孕妇或其家属决定,并签署知情同意书。

3、乙方应将诊断结果及时通知高危孕妇,并由临床医师人员进行解释和给予相应的医学建议。

4、对筛查出的高危病例,在未做出明确诊断前,不得随意为孕妇做终止妊娠的处理。

1、甲方按省物价要求收取检验对象的手术及检验费用;

2、甲方按每人次给予乙方志愿者适当的补贴(交通费、电话费、误餐补助等);

3、乙方累计介绍30人次可免5人参加继教学习班的会务费,累计介绍50人次的可免除2人产科或儿科的进修学习费。

1、双方均有义务对产前筛查所得信息进行管理并严格为当事人保密;对本协议的内容和有关商业秘密保密,不得泄漏。

2、甲乙双方同意后,均可利用有关产前筛查信息进行科学研究和撰写论文。

以补充协议形式执行。

医院读博士协议篇七

乙方:_________

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料,确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内,将药品以快件方式寄出,并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。

三、甲方所寄药品若发生丢失,必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者,承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

五、乙方接受甲方治疗时,必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供dna检测单)。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

八、乙方所购药品为:壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________元(大写)。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________

负责人(签字):_________ 负责人(签字):_________

银行帐号:_________ 银行帐号:_________

地址:_________ 地址:_________

邮编:_________ 邮编:_________

电话:_________ 电话:_________

传真:_________ 传真:_________

医院读博士协议篇八

乙方:_________

为满足患者就医需求,降低医疗成本,提高诊疗效率,加强县乡村中医药工作,促进双方医疗、教学、科研、中医中药服务能力的共同提高,有效缓解当地群众看病难、看病贵问题。根据主管部门的工作安排,经甲乙双方协商达成以下协议:

一、建立县、乡、村三级中医药服务网络。县中医院作为县域内的医疗卫生中心,主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救,并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训;乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务,并承担对村卫生室的业务管理和技术指导;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。

二、甲方选派有关专家到乙方坐诊、会诊、教学查房进行医疗技术援助指导工作。组织巡回医疗队定期下乡(村)。

三、甲方免费为乙方进行专业技术人才中医药知识培训(每年2名),包括临床进修、脱产培训。

四、甲方为乙方采用传、帮、带等方式,指导卫生院及各卫生所建立完善临床特色科室,积极开展中医特色诊疗服务,在援助周期内初步建立起中医理疗、康复、护理一体化的特色科室,让群众能够就近接受较好中医医疗救治服务。

五、甲方对乙方进行医疗、康复、护理、院感等相关知识讲座,帮助乙方搞好医务人员的三基培训工作,强化三基训练工作,不断提升其临床实践水平和医疗救治能力。

六、甲方协助乙方进行基础设施改善,对乙方配置诊疗设备进行指导,按照中医科建设标准进行指导达标工作。

七、甲方对乙方进行慢性病、常见病、多发病防治工作进行指导,提供诊疗方案,接受转诊。

八、甲方对乙方进行中医养生、预防保健、治未病知识培训,指导开展中医养生、预防保健、治未病工作开展。

九、甲方接受乙方转诊病人的诊治工作。

十、甲方对乙方进行适宜技术推广工作,并进行考核。

十一、甲方对乙方进行中药房建设工作指导,对相关人员进行中成药临床应用进行培训。

十二、乙方对甲方有关人员安排好住宿及提供必需的工作条件,做好病员及相关培训人员的组织工作。

十三、乙方做好有关病人的转诊、会诊工作。

十四、甲方向乙方回转病人必须制定诊治方案,乙方严格按照做好甲方回转病人的诊治方案做好诊治工作。

十六、本协议一式三份,双方各持一份,报县卫生局一份。

甲方签字(盖章):_________乙方签字(盖章):_________

医院读博士协议篇九

甲方:

乙方:

为确保人民群众医疗安全,提高医疗服务水平,甲乙双方经过协商,就双方在医疗卫生服务工作中实施预约转诊达成如下协议:

二、在患者或家属知情同意的前提下,甲方将疑难、危重病员及其它符合上转指征的患者转至乙方诊治。

二、乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗,为患者提供优质、便捷的服务。

四违约责任:本协议以更好地体现以患者为中心,双方承诺互不承担经济责任。如未按协议履行义务,则违约方应向市、县(市、区)卫生行政部门做出书面解释,并予改进。

五、其它未尽事宜,甲乙双方可另行协商解决。

六、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

协议有效期为: 年 月 日至 年 月 日

甲方: 乙方:

(公章) (公章)

甲方代表人签名: 乙方代表人签名:

年 月 日 年 月 日

医院读博士协议篇十

甲方:

乙方:

_____是一家综合性私立医院,位于__县建成区内。为更好地发挥该医院在象山县医疗行业的积极作用,服务于象山县广大患者,尽快树立该医院良好口碑,同时也能创造更多更好的社会效益及一定的经济效益。经甲、乙双方友好协商,甲方将自己建造创办的星城医院托管给乙方经营管理。到一定年限后再收归甲方,为明确有关事宜,甲、乙双方签署合作经营协议书,条款如下:

一、托管时b间为

托管起始日为20__年__月__日至20__年__月__日止。协议期满后,甲乙双方如有诚意继续合作,可再友好协商。

二、托b管方式为全托管。

甲方将__医院所有科室的经营,以及医院所有事务管理全部移交给乙方。本协议签署后,甲方即将现在已经招聘的各类医务,后勤人员名单等移交给乙方,乙方确保各类人员的工资、福利、待遇等不低于甲方招聘时的条件。甲方同时将现有的固定资产,已经添置的医疗器械等建立清单后也移交给乙方。

每年收取的托管管理费不足万元,则由乙方无条件补足万元给甲方。第4至第年,甲方收取的托管管理费增至%。托管费的收取日期为每月日,乙方按时汇入甲方的指定账户。

四、甲方的权利和义务

1、按本协议相关条款,逐月结算并收取托管管理费。

2、协助乙方妥善处理必须由甲方出面解决的有关事宜,涉及处理相关事宜的费用由乙方承担。

3、确保乙方在托管期间各项工作能顺利进行,协助乙方妥善解决医院遇到的重大问题。

4、在乙方开业经营前,办妥医保、社保等相关手续。

5、保守医院经营商业机密,其中包括托管协议内容,医院财务收支运作情况等。

6、有权查看乙方财务情况,遇有疑问可向乙方提出。

1、尽心尽力认真经营。采取最佳的管理方式,尽快树立星城医院良好的口碑,创造出较好的社会效益和一定的经济效益。

2、按时结算,逐月上交应当交给甲方的托管管理费。

3、建账必须公开透明,必须符合卫生及有关部门的要求。遇有甲方人员有疑问时,应实事求是的进行说明。

4、认真处理医患纠纷。从维护医院信誉,维护患者利益的高度,切实认真处理各类医患矛盾和纠纷,尽一切可能做到大事化小,小事化了。

5、积极参加各类社会活动,提升医院形象。积极响应并参与县文明办、团县委、社保局等有关部门组织的各类活动。争创先进,争创文明。

6、按时上交应由医院缴纳的各类税收、规费,绝不拖延。

1、甲方不得提前收回托管权,如要提前收回,则加倍赔偿,乙方已投入所创仪器设备款,(以财务报表为准)加倍赔偿乙方所投入的广告宣传等费用。

2、乙方不得提前终止协议。如要提前终止协议,则应提前加倍赔偿甲方已经投入所创的仪器设备款。(以财务报表为准)。

3、乙方应按月结算托管管理费,并汇入甲方指定账户,如有拖延则按应付款的每日千分之五加付给甲方,拖延付款一个月以上,则再加倍至每日千分之十,超过两个月未付,甲方有权提前终止协议。

以上经甲、乙双方协商一致无异议,如有未尽事宜,甲、乙双方可再行有好协商,如再管署的补充协议书与本协议书同样有效。

甲方(签字):_________

乙方(签字):_________

_____年_____月_____日

_____年_____月_____日

医院读博士协议篇十一

甲方:

乙方:

以下简称为甲、乙方。

联系电话:

家庭住址:

和实习人员关系:

联系电话(手机):

住宅电话:

甲乙双方就乙方学生在甲方实习事宜,根据劳动部门和教育部门等的有关规定,达成以下协议以便双方共同遵照执行。

甲方的权利和义务:

1.甲方在毕业生实习期间,负责乙方实习生的工作安排、劳动安全、劳动纪律教育、考勤记录和必要的专业技术指导工作。

2.甲方为乙方提供有偿住宿,并负责宿舍的日常管理。

3.甲方对乙方在医院实习期间的工作情况定期进行考评,并将考评结果反馈给所在学校有关部门。

4.甲方对乙方在实习结束后,负责填写实习报告。

5.甲方对违反医院规章制度的实习生,有权根据医院的相关规定作出相应处罚。对屡次批评教育不改仍然不遵守医院规定的实习生有权取消实习资格并通知其家长及所在学校。

乙方的权利和义务:

1.乙方必须遵守医院的规章制度,接受医院的实习安排。

2.乙方需向医院提供实习生实习推荐表(盖有学校公章、贴有照片)、学籍证明、身份证复印件或户籍证明复印件(户籍证明由当地派出所出具,附有本人照片并在照片上加盖派出所公章),如乙方提供的实习生有关资料与事实不符或违反有关规定,甲方有权随时取消乙方实习资格。

3.乙方需遵守宿舍各项管理规章制度,应保持宿舍区域的清洁卫生并定期进行大扫除,若有违反且情节恶劣者将被清退出宿舍,医院通知学校及家长并终止其实习。

4.实习人员所带贵重物品及钱物应妥善保管,若发生丢失及被盗,后果自负。

5.在医院外住宿的实习生或需要搬出宿舍另外居住的,需事先征得父母、学校及院务部的同意,并提交书面申请报甲方批准后方可搬出,同时医院不再承担本实习生在工作时间以外的任何责任;如实习生不经允许擅自搬出宿舍,一经发现将终止其实习并解除协议,同时医院也不承担其离院后的任何责任。

6.学生在实习期间,应严格遵守实习单位的各项规章制度,避免出现责任事故,由于学生不服从带教老师或违反医疗操作常规导致的医疗事故和医疗纠纷的,或造成安全事故、设备事故的,由学生本人负责,如造成器械设备损坏的,按规定负责赔偿。

7.实习学生在非工作时间以外(节假日及请假期间)发生的人身、财产安全由本人负责,其实习期间的生理和心理健康由本人负责。

8.学生应仔细阅读上述协议条目,并与家长充分沟通和告知,学生本人签字,即代表家长认可上述协议。

甲方:

乙方:

医院读博士协议篇十二

甲方:

乙方:

_________(甲方)就招收博士后_________(乙方)期间的研究工作,签订协议如下:

1.乙方申请到甲方做博士后研究工作,工作期限一般为2年(24个月),自_________年_________月始。博士后在站时间不能少于_________个月。延期出站者,需提前递交一份延期出站申请,由所在科室审批,呈交博管办,延长时间不得超过_________年。

2.双方协商确定乙方在站两年内科研课题的主要内容及预期目标为:_________;课题主要内容:_________.课题指导小组成员有_________、_________.甲方应根据具体情况提供乙方在流动站工作期间必要的科研和办公条件,以保证乙方进站后即可开始工作。

3._________医院根据具体情况提供博士后住房、医疗(博士后本人)、子女入学、入托等所需的生活条件。住房条件为:_________.出站时,乙方应根据医院规定出站日期及时办理有关离院手续,按规定缴纳房租等费用。原则上,出站后一个月内必须办理完包括退房手续在内的所有出站手续。

4.乙方应在协议规定的期限内努力工作,定期向课题指导小组汇报研究工作情况。进站一年左右时间由相关院系组织其课题指导小组对博士后课题研究情况进行中期考核,工作期满前应向甲方提交书面的研究工作报告。甲方组织课题指导小组成员及有关同行专家召开评审会检查验收乙方的科研成果,并写出书面鉴定意见。乙方考核不能达到预期目标者,限期整改,如仍不能达标者,按退站处理。出站基本完成预期目标者,准予出站;全部完成预期目标,并在国内核心期刊发表署名_________的文章不少于一篇者,给予颁发《博士后证书》。

5.乙方在站期间的科研成果属职务研究成果,发表的论文均须注明_________医院。如有违反,按_________医院相关规定处理。

6.乙方在站工作期间,不得办理与课题无关的.出国手续(包括港澳台)。参加国际学术会议以及与课题相关的短期访问(不超过三个月)除外。

7.博士后在站期间因病或其他原因连续请假半年以上者,甲方有权解除工作协议,办理乙方退站手续,并报省人事厅备案。

8.博士后在站期间,请假一周以内,须所在科室领导签字同意;请假一周以上,须报医院博士后管理办公室同意。如有违反,给予相应处理,并停发工资。严重者,要求乙方办理退站手续。

9.乙方在流动站工作期间属短期流动在院从事科研工作的正式职工,享受医院职工的待遇,同时必须遵守我院的有关规章制度并履行应尽的义务。若有违反,应按有关规定处理。

10.协议自双方签字之日起生效,双方保证遵守执行。本协议一式三份,甲方、乙方各一份,一份交科教科博士后管理办公室备案。

甲方(盖章):_________乙方(签字):_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

医院读博士协议篇十三

甲方:

乙方:

为推动科技成果转化生产力,促进产学研结合,根据全国博管会《企业博士后工作管理暂行规定》的有关精神,双方协商,就联合培养博士后_________的有关事宜,达成如下协议:

协议双方共同对博士后承担的科研项目_____________培养管理工作负责。该项目实施自______年__月__日至________年__月__日,工作期限为____年。

1、甲方为该博士后的研究项目提供科研经费,由甲方负责管理。(如工作需要,经双方协商,甲方划出部分经费由乙方管理。经费支付方式,由双方具体实施单位签订合作协议予以确定。)。

2、向乙方提供博士后日常经费。每壹年一次预拨付乙方万元,用于乙方有关博士后的`专家合作指导费和流动站行政管理。

3、负责博士后人事档案管理。在博士后在站期间,博士后中止本协议所涉及的项目,或中止与甲方劳动合同等情况发生时,必须经双方共同协商后办理人事档案转移和人事变动手续。

4、博士后在站期间,为其提供住房、工资、津贴、社会保险,为其提供办公、科研、劳动保护等条件。经与博士后协商,为其配偶安排工作,为其子女入学、入托提供协助和方便。

5、成立博士后项目小组,指派专家协助博士后开展研究工作。

6、负责博士后在甲方工作期间的日常管理、考核评价。

1、办理博士后进出站手续。

2、指派博士后合作导师,指导博士后的研究工作。

3、提供博士后科研工作条件,为其开放实验室设备。

4、做好博士后在乙方工作期间的日常管理、考核和评价。

5、博士后在乙方工作期间阶段,负责为其提供住宿。

1、博士后在站期间,甲乙双方每半年共同对其研究工作进行一次中期考核。考核时间、地点、方式,由甲乙双方协商确定。

2、博士后工作期满,甲乙双方组织专家对博士后进行认真考评,对其项目实行鉴定,考核结果存入其个人档案。

1、博士后研究成果的知识产权归属甲方。博士后研究成果中,需要乙方科研成果转让时,双方在转让前明确产权分享权限。

2、未经成果产权所有者的许可,双方参与项目研究人员应对成果中的技术内容予以保密,不得泄露技术秘密。

1、本协议双必须严格执行,如遇未尽事宜,双方协商解决,或通过上级博士后工作主管部门协调。

2、本协议一式贰份,甲方、乙方各持一份,签字后即生效。

甲方代表(签章)乙方代表(签章)。

医院读博士协议篇十四

甲方:

法人代表(负责人):

单位地址:

联系电话:

乙方:

法人代表(负责人):

单位地址:

联系电话:

为进一步实现“资源共享、服务患者、共同发展”的目的,根据国家有关法律法规要求,经甲乙双方协调一致,就进行全面技术合作达成协议如下:

1、医疗技术

2、继续教育

3、科研工作

4、双向会诊

1、甲方定期派遣相关专家或专科骨干,采用定期门诊、会诊、手术示教等方式支持乙方专科建设,提高医疗技术水平。

2、甲方定期派遣相关专家或专科骨干至乙方开展带教查房,开展危重、疑难、死亡病例讨论等帮助乙方提高医疗技术水平。

3、甲方负责对乙方因人员资质、设备等原因无法开展的服务项目(如临床营养指导、医疗器械定期维保、病理快速切片和常用特殊染色方法、部分检验项目等)进行技术支持。

4、甲方按照乙方计划,派遣相关专家之乙方开展学术讲座。

5、甲方接纳乙方派遣人员进入甲方进行住院医师、专科护士规范化培训,并负责考核申报工作。

6、甲方优先接纳乙方人员进入甲方进行专科进修。

7、甲方派遣学科带头人协助乙方的科研立项和实施工作。

8、甲方对乙方辖区内病情稳定的患者,可转诊至乙方进行后续治疗。

1、乙方根据甲方专家的工作安排,安排好专家门诊时间和专家门诊场所。

2、乙方负责甲方专家的推广宣传工作。

3、乙方为甲方派遣人员提供交通、食宿保障。

4、乙方对需收费的甲方服务项目,乙方负责按标准先行收取,定期与甲方进行核算。

5、乙方制定年度继续教育计划(包括学术讲座、专科进修、住院医师和专科护士规范化培训等)报甲方审核,以便于甲方安排相关人员。

6、乙方接受甲方关于科研工作的指导。

7、乙方在患者无特殊需求的情况下,必须将没有诊治能力的患者上转至甲方。

年月至年月

甲方(盖章):乙方(盖章):

法人代表或授权签字人:法人代表或授权签字人:

日期:日期:

医院读博士协议篇十五

甲方:

乙方:

(甲方)与博士后(乙方)就博士后期间的研究工作,签订协议如下:

1.乙方申请到清华大学系做博士后研究工作,甲方经考核拟同意接收。乙方的正式进站手续待收到申请表报批审核后方可办理。乙方在清华大学工作期限为两年,自_________年_________月至_________年_________月,一般不能提前、延期离站。

2.双方协商确定乙方在站两年内科研课题的主要内容及预期目标为:

课题主要内容:_________。

预期目标:_________。

3.甲方博士后合作导师为_________,合作导师应根据具体情况提供乙方在流动站工作期间的.科研和办公条件,包括科研经费、仪器设备、科研工作助手等。保证乙方进站后即可开始工作。

4.我校根据具体情况提供博士后住房、医疗、子女入学、入托等所需的生活条件,乙方应根据学校规定出站时及时办理有关离校手续。

5.乙方应在协议规定的期间内努力工作,除完成预期目标外,在站期间每学期应向系或教研组作一次学术报告。进站一年左右时间进行中期考核,工作期满前两个月应向甲方提交书面的研究工作报告。甲方应组织有关同行专家召开评审会检查验收乙方的科研成果,并写出书面鉴定意见。乙方在站期间的科研成果应按清华大学保护知识产权的规定(试行)办理。

6.博士后在站期间不得申请出国(包括港澳台),参加国际学术会议和与博士后期间研究工作有关的不超过三个月的短期访问除外。

7.博士后在正式办理进校手续前需经体检,体检不合格者退回原单位。博士后期间因病连续请假半年以上者,应终止其博士后研究工作,待恢复健康后由全国博士后管理会协助安排工作。

8.乙方在流动站工作期间属短期流动在校从事科研工作的正式教工,享受学校教工的一切待遇,必须遵守我校和全国博士后管委会的有关规章制度并履行应尽的义务。若有违反,应按有关规定处理。

9.本协议自双方签字之日起生效,双方保证遵守执行。本协议一式三份,甲方、乙方各一份,一份交人事处博士后管理办公室备案。

甲方:

乙方:

医院读博士协议篇十六

乙方:___________

为了加强医院之间的技术协作,充分利用双方医疗资源,优势互补、资源共享,巩固和发展城镇职工基本医疗_____制度和新型农村合作医疗制度,为广大人民群众提供优质、便利、_____、安全的医疗卫生服务,推动广西医疗卫生事业健康和谐发展,经友好协商,甲乙双方本着诚实守信、优质服务、互惠互利的原则,建立医院医疗技术协作关系,特签订以下协议。

1、甲方利用自身医疗技术优势和管理优势,帮助乙方提高医疗技术和医院管理水平。

2、结合乙方实际需要,甲方接受乙方医务人员及管理人员观摩学习、学术交流。

3、通过预约的方式,甲方派出副高以上专家对乙方中等以上难度手术及疑难病例进行手术示教和示教查房,提高乙方开展高难度手术的能力与解决疑难病症的诊疗水平,重点带动乙方一批业务骨干的快速成长。

4、甲方应乙方请求派专职人员到乙方进行医院感染控制知识培训、现场指导、业务咨询,并协助乙方完善医院感染管理制度。如乙方条件允许开展医院感染目标性监测,可使用甲方设计的表格参加相关监测项目,定期将监测资料交给甲方分析,双方共享监测与控制信息。

6、根据需要和可能,甲方优先与乙方开展科研合作,推广适宜医疗技术。

7、甲方对乙方转诊来的病人或来就诊的乙方员工,优先安排住院。

8、甲方严格按照有关城镇职工基本医疗_____制度和新型农村合作医疗管理办法、方案与转诊制度,对乙方转诊的医保患者及新型农村合作医疗患者提供优质诊疗服务。

9、对乙方可以开展后续治疗或康复的患者,甲方根据实际情况,优先转诊到乙方,并提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务。

1、乙方凡遇危、急、难、重症病人,应优先请甲方会诊或转送到甲方诊治。

2、乙方需转诊的新型农村合作医疗的患者,应按相关规定办理转诊手续后,优先转诊到甲方进一步诊疗。

3、乙方限于功能定位和医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目,应优先介绍患者来甲方诊疗。

4、乙方在进修培训、学术交流及完善管理等方面,应优先选择甲方。

5、乙方职工到甲方继续教育、学术交流或就医时,须出示有效证件。

6、在同等条件下,乙方优先录用甲方毕业生(含本科毕业生及研究生毕业生)到医院工作。

7、乙方有义务将甲方对其所实行的优惠政策向其全体职工传达。

8、针对甲方各项工作,乙方及时提出合理建议。

1、本协议由双方负责人签字盖章后生效。

2、本协议一式____份,甲乙双方各执____份。

3、本协议有效期为____年,期满后再行协商续订协议书。

4、本协议未尽事宜,由双方协商解决。

法人代表签名:___________

电话:___________

______年_____月____日

乙方:___________

法人代表签名:___________

电话:___________

______年_____月____日

医院读博士协议篇十七

甲方:

乙方:

根据国家人事部以及全国博士后管委会要求,结合_________博士后工作的有关规定,_________院(所)(以下简称甲方)与博士后_________(以下简称乙方)协商,签订本协议。

一、甲方同意接收乙方做博士后研究工作,并为乙方提供所需研究经费,办公及其它必备的研究条件,合作导师为_________。

二、乙方自愿到甲方从事博士后研究工作,乙方在甲方工作期限为两年,自_________年_________月至_________年_________月,一般不能提前,延期离站。乙方保证在站期间全时在甲方做博士后研究工作,并遵守学校的规章制度和甲方所规定的实验室规程。

三、甲方要关心乙方的研究工作,生活及思想状况,协助解决工作和生活中的困难。

四、甲方在乙方进站三个月内听取乙方的开题报告,进站满一年和出站时,对乙方进行考核。并填写有关表格(考核方式一般情况下为公开做学术报告及评议),一般应参加学校的年终考核。

五、甲方有权监督,检查乙方对博士后科研基金的使用,有权对乙方出站前提出的高级专业技术职务晋升申请提出评审意见。

六、乙方享有与甲方其他教职工同等生活福利待遇及其他待遇;具有博士后科学基金和课题研究经费的支配权。

七、乙方在站期间应认真执行国家和学校的有关规章制度,并按照进站时商定的'研究计划专心进行研究工作,如因特殊情况改变研究计划需经合作导师同意。

九、乙方向甲方如实汇报研究工作情况,在站期间科学研究取得的成果包括论文、著作、发明专利,技术转让的申报,在本人的署名前应标注“_________”字样,作者同时标注合作导师姓名。

十、按照全国博士后管委会规定,乙方根据研究工作需要,经审批出国参加国际学术会议或短期学术交流活动,不应超过三个月;在站工作期间不申请到国外做博士后或超过三个月以上的进修;如乙方确有特殊理由必须提出出国申请,同意甲方将乙方人事档案关系转予_________,甲方不办理任何出国手续,乙方退还国家下拨的“中国博士后资助基金”和甲方拨付的全部博士后日常经费。

十一、合作导师应会同流动站,组织有关同行专家评审验收乙方的科研成果,并写出书面鉴定意见。乙方应该按时出站,如因研究工作不能按时结束,可申请延期一次,最长不得超过半年,延期期间的生活费等所有费用由甲乙双方协商解决,但生活费部分不得使用博士后科学基金。

十二、若因乙方个人原因,不能完成任务或无力继续目前的工作,甲方可提出让乙方退站的要求,退站、自动离站及提前三个月以上出站者(经人事部专家司批准的例外),不发给博士后证书。

十三、若因甲方原因致使乙方未能完成任务,由甲方承担责任,因此延期出站所需费用全部由甲方支付。

十四、乙方出站应严格按照甲方的规定做好有关研究工作资料,数据以及财物,住房等交接事宜。

十五、乙方承担的研究课题,研究计划及应达到的要求和水平如下:

研究课题名称:_________;

研究内容和计划:_________;

应达到的要求和水平:_________。

十六、双方需补充的内容(可另附页)。

本协议在乙方进站前签定,经甲乙双方签字生效,本协议一式三份,甲,乙双方及所属流动站各存一份。

甲方(盖章):_________乙方(签字):_________。

负责人(签字):_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

签订地点:_________签订地点:_________。

医院读博士协议篇十八

为推动医疗卫生事业的`发展,实施强强联合,更好地为病人提供优质的医疗服务,充分利用_____医院的良好医疗环境、设施和品牌,结合乙方医院运营管理的成功经验,双方同意在_____医院开男性泌尿科、妇科为特色的诊疗中心,并以此提高医院男性科、妇科的医疗技术与专业品牌。

经双方友好协商,_____医院(以下简称甲方)与陈建明(以下简称乙方)就建立男性泌尿科、妇科的合作事宜达成如下意向。

甲方:_____医院。

乙方:__________。

合作目标:根据双方的实际情况及需求,乙方负责专科医务人员招聘及在岗培训,承担医疗设备投入、市场营销推广、企划宣传费用及装修经费。甲方负责提供专科开展的用房及基础条件。通过双方共同努力建立男性泌尿专科、妇科。

合作范围:男性泌尿专科与妇科的门诊及住院。

1、“专科”是医院下属的临床科室,该科室门诊、急诊病房实行统一管理,采取独立核算,利益分成的管理机制,为方便患者,在“专科”逐步实行检查、诊断、治疗一条龙服务。

2、“专科”在相对独立区域内完成病人的诊治,经双方同意设在本科内的诊疗项目,可以在科内完成。发生在甲方相关辅助科室的检查费用按甲:乙=____:____比例分成作为乙方收入。

3、“专科”在设备、药品、耗材的管理上按国家有关标准执行,遵守国家有关法律和规章制度,所需专科设备、药品耗材由“专科”自行购置。

4、“专科”要严贯彻落实本医院的各项规章制度,服从甲方的统一管理。

1、甲方责任和义务。

(一)甲方提供“专科”开展所需用房及办公场所,水、电取暖设备等。

(二)甲方负责办理物价申请,新闻发布等工作,经费由乙方负责,征得甲方同意后,乙方可在院内制作宣传栏、标牌以及印制专科宣传资料并对外宣传。

(三)根据需要,甲方为“专科”提供外线电话(经费由乙方负担)和内线电话。

(四)甲方协助乙方办理“专科”委托的其它事宜。

2、乙方的责任和义务。

(一)乙方根据实际所需投资购买“专科”所需的医疗设备,并负责设备的管理、维修、保养。

(二)征得甲方同意后,乙方可对“专科”门诊、病房闲置房屋进行装修。

(三)乙方根据业务需要,开拓市场、制订对外宣传计划,所需费用由乙方承担。

(四)乙方负责聘请“专科”所需的相关医务人员,确保“专科”的诊断、治疗质量的不断提高。

(五)“专科”若发生医疗纠纷和差错。由甲方出面按医院的相关程序进行调解和处理,费用由乙方承担。

1、合作期限为______年,双方按经营利润进行效益分配。

2、“专科”的收益。“专科”的收入包括挂号费、治疗费、处置费、观察费、检查费、医用耗材费、麻醉费、手术费及住院费等。扣除在甲方请领的药品、血制品、卫生消耗品、氧气、消毒费用、卫生被服等成本后为“专科”的收益。

本协议期限为____年,自20____年____月____日至20____年____月____日,本协议一式四份,双方各执两份,均具有同等法律效力,自双方盖章、法人代表签字之日起生效。

1、甲、乙双方合作期间,均应认真履行协议规定的双方责任和义务,本着“求大同,存小异”和互谅互让的原则,尽力维护病人和甲、乙双方的权益,确保合作顺利进行。甲、乙双方如违反协议,守约方有权要求解除协议,并要求违约方承担由此产生的经济损失。

2、由于合作一方不履行协议规定的义务,或严重违反协议规定,造成“专科”无法经营,守约方有权终止本协议,并要求违约方赔偿由此造成的一切损失。如要继续经营,应在违约一方赔偿另一方的经济损失后方可进行。

3、协议到期后,如甲方有意继续合作,在乙方提出申请,并附评估报告,绩效说明等时,乙方享有优先续约权。

4、甲、乙双方如遇不可抗力的原因(地震、水灾、战争等)终止本协议,可免除相关责任(外科大楼的善后处置事宜以甲乙双方签订的补充协议为准)。

5、本协议未尽事宜,由甲、乙双方协商解决。本协议及附件经双方签字、盖章后具有同等的法律效力。

6、本协议签字后,双方合作依此协议书各条款实施。本协议修改、变更、补充条款等,经双方签章后具有同等的法律效力。

甲方:___________医院。

乙方:______。

法定代表人:_________。

法定代表人:____________。

签定日期:___________

签定日期:____________

医院读博士协议篇十九

乙方:

甲、乙双方经友好协商,就乙方请甲方提供汽车代驾服务事项达成一致协议如下:

一、

甲方接受乙方的服务预约保证按本公司《代驾服务管理规范》要求把乙方从预约指定地点安全送回目的地。目的地若有变化以乙方确认代驾完成签字为准。

二、

甲方代驾员到达指定地点与乙方签订本协议,按乙方与甲方电话预约时收费标准收费,如因乙方原因取消预约,乙方须支付甲方代驾员交通费20元.

三、

出发前乙方应配合甲方代驾员了解车辆特征等情况。如乙方车辆已有破损情况须经双方确认。若乙方车况不良而引发的车辆损坏,甲方将不承担赔偿责任。

四、

乙方有责任妥善保管好车内及随身财务,以免引发不必要的法律纠纷。甲方也严格要求自己的代驾员不得接触乙方车内及随身财务。

五、

送车途中乙方不得干扰甲方代驾员驾驶,不得要求违反交通法规操作和行使。如乙方提出过分要求,甲方代驾员有权拒绝.

六、

如遇意外交通事故发生,若属于甲方代驾员违章行为而应承担的责任,按保险公司的车辆损失赔偿规定将由甲方承担。属对方车辆主要负责的,甲方不负责损失赔偿,但可协助交警调查及保险理陪。

七、

乙方需如实告知车辆保险情况。甲方声明:甲方只为有基本保险(车损险、三者险、交强险)的车辆提供代驾服务,同时也为通过电话预约的客户服务。如有乙方隐瞒以上情况未如实告知,出现任何车辆、人员意外伤害事故损失甲方均不承担赔偿责任。

请乙方如实填写以下表格(特别是保险情况),并在到达目的地时在表格后一栏再次签字,如遇本协议有未尽事宜而出现问题,将由双方友好协商解决。

本协议有甲,乙双方签字即生效。一式两分,乙方留存客户联。

甲方:郴州市华伟汽车代驾公司。

乙方:__________________________。

协议签定时间:____年____月____日_____时____分。

客户姓名车型车牌号。

出发地目的地手机号。

车辆保险情况:。

口全险口基本险口交强险。

送达时间:时分。

对服务态度满意度。

口满意口较满意口不满意。

收费金额元。

代驾员签字:。

监督电话。

服务顺利完成请您再次签名:。

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