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工伤死亡申请书篇一
***公司：
***系贵公司**车间**工种。申请人***是***的妻子，特代表全体近亲属提出本申请。***在贵公司**某年*月*日的**事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“***因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的`护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。
此致敬礼!
申请人*****年*月*日。
工伤死亡申请书篇二
第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
《因工死亡职工供养亲属范围规定》。
第二条职工供养直系亲属需要符合以下内容：
子女、弟妹，子女包括养子女、前妻或前夫所生子女，弟妹包括同父异母或同母异父弟妹，年未满十六岁；职工子女、弟妹虽年满十六岁，但仍继续在中学（普通中学和职业中学）学习的；以及年龄已超过十六岁，但残废无工作能力的，可列为职工的供养直系亲属。
工伤死亡申请书篇三
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;。
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金*************;。
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额****************。
5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人************。
以上总计*********。
事实及理由：
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的.损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
xx市劳动人事争议仲裁院仲裁庭。
申请人：xxx。
时间：20xx年x月x日。
工伤死亡申请书篇四
申请人：___，女，汉族，________年____月____日出生，住____县____镇____村____自然村，身份证号：_______________________。
法定代表人：张____。
仲裁请求：
请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：____________元。
事实和理由：
申请人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，汉族，________年____月____日出生，________年____月______日因病医治无效死亡。李某，自________年____月份开始直至死亡都在被申请人单位工作，先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职，但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。________年____月份，李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗，被确诊为癌症，________年____月____日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险，无法报销医疗费，申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。
综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李某办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。
此致____市____区劳动仲裁委员会
申请人：____。
________年____月____日。
工伤死亡申请书篇五
法定代表人:唐x，该院院长。
请求事项:。
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:。
被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。
20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。
综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的.合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
xx市劳动仲裁委员会。
申请人:。
20xx年8月10日。
工伤死亡申请书篇六
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申请书。
供大家阅读参考。
*公司：
系贵公司**车间工种。申请人是妻子，特代表全体近亲属提出本申请。在贵公司某年*月*日的事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。
此致敬礼!
申请人**年*月*日。
申请人:,男,汉族,生于*年八月**日,住**县合镇*村*.
被申请人:*有限公司.
法定代表人:。
委托代理人:电话:153*33。
事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将*村土地整理工程发包给*有限公司,在整理过程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申请人到其工地上做工x年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。
1腹部外伤,腹腔内出血;。
2外伤性脾破裂。
申请人:。
二**年七月**日。
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务。
联系电话：××××××。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门。
申请人(签字)：××。
20××年××月××日。
工伤死亡申请书篇七
身份证号：
出生日期：_____1年4月3日
工作单位：上海某某餐饮管理有限公司。
住址：上海市某路某号某室。
电话12345678邮编_________0_________。
被（申）请人。
单位名称：某某电器（上海）有限公司。
单位性质：外商投资企业。
代表人姓名：赵某某性别：男职务：法定代表人。
单位注册登记地：上海市某区某路某号。
电话23456789邮编_________0_________。
请求事项：1、要求被申请人办理退工手续；
2、要求被申请人支付20_________年春节三天的加班工资900元；
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；
事实和理由：
申请人张某于20_________年8月经招聘进入被申请人某某电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20_________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20_________年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20_________年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20_________年4月14日。申请人在被申请人处工作至20_________年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20_________年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20_________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
申请人确认以下为文书送达地址：
申请人名称：张某被申请人名称：某某电器（上海）有限公司。
文书送达地址：上海市某路某号某室文书送达地址：上海市某区某路某号某室。
邮政编码：_________00邮政编码：_________00。
某某劳动争议_____委员会。
申请人：张某（签名或盖章）。
20_________年_________月_________日。
附：1、副本________________份；
2、证物________________件；
3、书证________________件。
注：1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。
2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。
附件：
证据材料清单。
（以下空白）。
提交人（当事人或代理人）签名：张某。
_____机构签收确认：
注：提交证据材料，需同时提交证据材料清单（一式二份）。
工伤死亡申请书篇八
申请人：***，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村， 身份证号码：*****。系申请人之兄。联系电话：。
被申请人：***，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村， 身份证号码：****。
申请事项：
请求人民法院宣告***死亡
事实和理由：
申请人***与被申请人***系同胞兄弟，因被申请人***从**年2月份离家出走，中间从来没有与家人联系，至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定，特向贵院提出申请，请求宣告被申请人***死亡。
此致
**县人民法院
申请人：
二〇xx年月 日
工伤死亡申请书篇九
申请人：×××(姓名、性别、年龄、职业、住址)。
申请事由：请求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡。
事实和理由：
被申请人×××(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其××××(写明原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告×××为死亡。
此致××××人民法院
申请人：×××(签名或者盖章)。
×年×月×日。
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工伤死亡申请书篇十
申请人：***，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村，身份证号码：*****。系申请人之兄。联系电话：。
被申请人：***，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村，身份证号码：****。
申请事项：
请求人民法院宣告***死亡。
事实和理由：
申请人***与被申请人***系同胞兄弟，因被申请人***从**年2月份离家出走，中间从来没有与家人联系，至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定，特向贵院提出申请，请求宣告被申请人***死亡。
此致
**县人民法院。
申请人：
二〇xx年月日。
工伤死亡申请书篇十一
申请人：_________(姓名、性别、年龄、职业、住址)。
申请事由：请求人民法院宣告_________(死亡人姓名)死亡。
事实和理由：
被申请人_________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人_________与被申请人_________系_________(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其____________(写明原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告_________为死亡。
此致
____________人民法院。
申请人：_____(签名或者盖章)。
________年________月_______日。
工伤死亡申请书篇十二
申请人：，男，年月日出生，汉族，农民，住所地：，现住，身份证号：。联系方式：。
申请事由：请求人民法院宣告死亡。
事实和理由：
被申请人，女，年月日出生，汉族，农民，原住址:。身份证号码：。申请人与被申请人系父女关系，因其患有精神病，于年月日离家出走，至今已下落不明满x年。
因此，根据《中华人民共和国民法通则》第二十三条：“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡，(一)下落不明满4年的;”、《民事诉讼法》第一百八十四条：“公民下落不明满四年，或者因意外事故下落不明满二年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利害关系人申请宣告其死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出。申请书应当写明下落不明的事实、时间和请求，并附有公安机关或者其他有关机关关于该公民下落不明的书面证明。”申请人特向贵院提出申请，请求贵院宣告被申请人死亡。
此致义乌市人民法院
申请人：
20xx年xx月xx日。
附：村民委员会证明、派出所证明等。
工伤死亡申请书篇十三
申请人:×××(姓名、性别、年龄、职业、住址)。
申请事由:请求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡。
事实和理由:。
被申请人×××(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其××××(写明原因)，至今已下落不明满年。根据中华人民共和国民法通则之规定，特向贵院提出申请，请求宣告×××为死亡。
此致
××××人民法院。
申请人:×××(签名或者盖章)。
×年×月×日。
工伤死亡申请书篇十四
申请人：______(姓名、性别、年龄、职业、住址)。
申请事由：请求人民法院宣告______(死亡人姓名)死亡。
被申请人______(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人______与被申请人______系______(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其________(写明原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告______为死亡。
此致
________人民法院。
工伤死亡申请书篇十五
___部门：
我是联运公司994车队职工__，86年部队转业安置到公司上班，后公司改制，因当时没有钱承包车辆，公司也没有具体工作安排，之后只好在社会上打零工，工资亦较低，而且又极不稳定。这期间公司一直给我缴纳各项社会保险，我个人也承担一部分，现小孩正在上高中，明年也要高考了。
高额的学费难以承受，妻子因身体不好也未能参加工作。父母年事已高，身体也一直不太好，只能靠政府低保艰难生活。家庭所有的经济负担全压在我一人肩头，真感到力不从心，日常生活实在是艰难维持。
我是一个性格要强的人，一般不会给领导诉困难添麻烦，现真的家庭经济压力太大，我的年龄也不再年轻，加之颈椎职业疼痛，腰椎间盘又突出，较高工资的工作又难找到，以我现在1000多元的收入，还要交纳个人的部分社会保险费用，实在是难以支撑全家的生活开支，真的是有困难。特向领导提出申请，能减免我个人缴纳的部分，由单位帮助缴纳，请求领导给予最低的生活补助，以解决家庭实际困难，恳请领导予以批准为盼。
此致
敬礼!
20__年__月__日。
工伤死亡申请书篇十六
申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）。
被申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果无对方当事人，则不要写。例如申请宣告失踪和死亡，只列申请人即可）。
请求事项：（写明要求法院确认的内容，如宣告失踪）。
事实和理由：
……。
此致
×××人民法院。
申请人：×××（签字或者盖章）。
×年×月×日。
2．说明。
申请书是公民在民事案件中向人民法院提出的请求宣告失踪和死亡、认定某人无行为能力、财产保全、撤诉、复议、强制执行等所使用的法律文书。申请书贯穿于诉讼的全过程，当事人在诉讼的`各个阶段都可以向法院提出申请。申请书的内容应申请事项的不同而不同，但基本格式是一样的。要求当事人在制作申请书时必须写明所要申请解决的问题及其基本要求和事实根据。
工伤死亡申请书篇十七
尊敬的校领导：
你好!
我是x班的x，刚刚步入这个美丽的学校，我感觉十分满意，因为在那里我遇到了自我喜欢的教师和同学，所以我必须要刻苦努力将这个专业学好，来报答所有爱我和默默支持我的人。
我明白，三本对于我们这些一般家庭来说有些支付不起，可是父亲为了让我有个本科学历，还是最终决定让我念三本，因为仅有念本科，以后我找工作才能好找一些，我才能替家里分担一些负担，父亲的决定让我有些退缩，因为我自我家的状况仅有我自我最清楚，我和比我大一岁的哥哥同时考上三本，但由于家里经济比较紧张，所以哥哥让我念三本，而他选择上大专，这件事让我沉默许久，我明白我该用什么去回报他们。
而我母亲，除了在家务农没有其他稳定工作，平时就靠打些零工挣些零用钱，她的胃也一向不好，所以经常要用药来养胃，我父亲靠给人家打工和干些小买卖养活我全家，每次我回家，他都要熬到晚上12点多甚至更晚，并且好几次我都见他打点滴来补充体能。
十一放假回去，我真的哭了，因为我不能替他分担些什么，我能做的就是好好学习，来弥补我的不争气和给他添下的重担。在他一个人的肩上扛下了太多的职责和负担，因为我和哥哥两人上学所有的费用和全家的生活支出，记得上高四的时候，有次下大雨，家里的房屋由于太过陈旧而受到雨的冲击破损，所以此刻我们一家都没有家住，住在一个租借的小房子里，因为他说我俩此刻都上学，所以此刻必须拮据一些。
我很感动父亲为我所做的一些，虽然在别人眼里不算什么，但这一点一滴的爱足让我用一生来回报。
所以我写了这份家庭贫困申请书期望得到帮忙。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日。
工伤死亡申请书篇十八
因秦______意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法宣告其死亡。
事实与理由:。
______年______月，秦______从原所在单位______县______局辞职，开办______贸易公司，因其资金不足，从申请人处借款人民币五万元整，约定于______年______月底以前归还。
______年______月______日，秦______到______市进货在返回的途中，其乘坐的小货车不幸翻车坠入______河，司机都___当场遇难，秦______下落不明。______月______日，秦______家属及______市交警大队组织多人谷出事地点沿河打捞寻找，但既没有发现秦______的尸体，也没有得到任何音讯。以后，又多次在沿河村镇寻找，仍然没有其下落的消息。宣告死亡申请书。
从______年______月到______月份，申请人曾多次向秦______之妻黄______要求归还申请人早已到期的借款，黄______声明秦_____个人借款与自己无关，拒绝归还申请人借款。
现秦______因意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法判决，宣告被申请人死亡，以其遗产及时清理其债务关系，使申请人借款得以清偿，维护申请人的合法权益。
此致
______县人民法院。
附:______县公安局交警大队证明材料一份。
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