私了事故协议书(热门18篇)

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私了事故协议书(热门18篇)
时间:2023-12-12 13:35:12     小编:书香墨

创新能力是当今社会中最重要的竞争力之一,我们需要培养自己的创新意识和创新能力。怎样培养积极向上的心态和情绪?如果你正在为写总结而犯愁,那么不妨看看以下这些总结范文,或许能给你一些灵感。

私了事故协议书篇一

甲方:___________(身份证号码:___________)。

乙方:___________(身份证号码:___________)。

___________年___________月___________日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写:肆万伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币8000元(大写:壹万捌仟元整)。

二、在甲方支付人民币8000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币8000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

甲方(签字):_____________乙方(签字):_____________。

私了事故协议书篇二

甲方:身份证号:

甲方委托代理人:身份证号:

乙方:身份证号:

乙方委托代理人:身份证号:

年月日时左右,甲方驾驶摩托车在哈拉木头与张家营子路段与乙方发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了ct,光机及b超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计3000元人民币(大写:叁仟圆整)(不包括已经支付的医药费,交通费等元)。

二、损失赔偿包括乙方的.交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。

甲方签字(手印):

乙方签字(手印):

甲方委托代理人:

乙方委托代理人:

签约时间:

私了事故协议书篇三

甲方:

乙方:

年月日时左右,甲方驾驶摩托车在哈拉木头与张家营子路段与乙方发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了ct,光机及b超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币(大写:叁仟圆整)(不包括已经支付的医药费,交通费等元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方支付乙方元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的.情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。

甲方:

乙方:

私了事故协议书篇四

当事人甲方由___向___行驶,当事人乙方由___向___行驶。因当事人甲方___有第八条第___项过错行为,当事人乙方___有第八条第___项过错行为,造成甲方车_________位置与乙方车____________位置接触。

当事人签字:甲方____________;乙方____________。

1、当事各方共同驾事故车辆到甲方方保险公司办理索赔手续。

2、当事人甲方同意______日内将当事人乙方车修复。

3、当事人甲方同意赔偿当事人乙方事故损失费_______________元(大写);付款情况_________。

当事人签字:甲方____________;乙方____________。

说明:。

1、撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

2、撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。

3、当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速____等候处理。

4、当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本当事人自行解决交通事故协议书直接到____法院提起民事诉讼。

私了事故协议书篇五

乘坐人:________,身份证号:____________(系乙方配偶)。

____年____月____日在________市________路________门前发生交通事故,事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶,乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶,不慎发生轻微碰撞,造成双方车辆受损,无人员受伤,现双方就本次交通事故充分协商后达成以下协议内容:

一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害,互不追究责任;。

四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担,互不追究;。

六、本协议一式三份,甲、乙(包括乘坐人)双方各执一份,交警部门存档一份。

协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

甲方:________。

乙方:________。

____年____月____日。

____年____月____日。

私了事故协议书篇六

乘坐人:___________,身份证号:____________(系乙方配偶)

20____年____月____日在________市________路________门前发生,事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶,乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶,不慎发生轻微碰撞,造成双方车辆受损,无人员受伤,现双方就本次充分协商后达成以下协议内容:

一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害,互不追究责任;

四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担,互不追究;

六、本协议一式三份,甲、乙(包括乘坐人)双方各执一份,交警部门存档一份。

协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。___我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

协调地址:____________

20____年____月____日

私了事故协议书篇七

乙方:

对于xx年xx月xx日发生 交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计 元人民币(包括已经支付的______元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方支付乙方 元,余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后,支付给乙方。乙方不配合甲方工作的,甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

本协议一式份,甲、乙双方各执一份。

甲方(签字): 乙方(签字):

年 月 日 年 月 日

私了事故协议书篇八

乙方(劳动者):

甲、乙双方就乙方在2015年4月13日上班时间受伤补偿事宜,经友好协商后,乙方要求与公司达成如下协议:

左眼眼睑缝合数针,致使左眼不能完全睁开,视力受到影响,

左手桡骨粉碎性骨折,术后恢复好之后,左手力量受到影响,不能做重活,

左腿髋臼骨折,恢复好之后,行动受到影响,严重影响工作和生活自理能力,

左侧骨盆骨折,恢复之后对正常行动产生一定的影响,

左脚第五趾粉碎性骨折,对正常的站立及行走产生一定的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

甲方在治疗期间第一时间垫付医药费,并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗,让乙方的伤情及时得到控制,让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议,支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致,根据《工伤保险条例》、《xx省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

法律依据:《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

包括:住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的`医疗费用。因乙方身体多处骨折,年龄较大,恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复,中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

生活护理费,由于乙方生活大部分不能自理,因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用,直至乙方年满60周岁共计xxxxxxx元。

乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求,也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张,除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

本协议一式两份,双方各执一份,自双方签署之日起生效。

甲方:乙方:

(签章):(乙方代表签名):

经办人:身份证号:

私了事故协议书篇九

对于____年____月____日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方赔偿给乙方各项损失共计____元人民币(包括已经支付的____元)。

二、剩余元是由医疗补助金和甲方的赔偿金组成,在医疗补助金的基础上由甲方补足。

三、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交警一份。

甲方:________。

乙方:________。

____年____月____日。

____年____月____日。

私了事故协议书篇十

乙方:__________,身份证号:____________。

乘坐人:________,身份证号:____________(系乙方配偶)。

20____年____月____日在________市________路________门前发生,事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶,乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶,不慎发生轻微碰撞,造成双方车辆受损,无人员受伤,现双方就本次充分协商后达成以下协议内容:

一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害,互不追究责任;

四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担,互不追究;

六、本协议一式三份,甲、乙(包括乘坐人)双方各执一份,交警部门存档一份。

协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

协调地址:____________。

20____年____月____日。

私了事故协议书篇十一

20___________年___________月___________日凌晨___________时___________分左右,因甲方驾驶车辆发生交通事故将乙方致伤一事,在平等自愿、协商一致的基础上,达成如下协议:

1、因甲方驾驶车辆晚上在101国道行驶时,乙方走在行车道上,甲方在下坡时挂空挡、车灯不亮的情况下,发生交通事故,无意撞伤乙方二人,乙方二人在市人民医院经过全面检查,一人脸部轻微外伤,一人左臂轻微骨折,诊疗费用共计______________________元人民币,经过治疗可以出院。

2、根据双方调解意见,甲方付给乙方康复费、后续治疗费等因本次交通事故造成的一切经济损失共计______________________元人民币。

3、甲方在本协议签订之日起,一次性向乙方全部支付。

4、乙方收到甲方的.上述人身损害赔偿费用后,不得以赔偿项目的缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等理由,向甲方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索要赔偿,甲方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由,向乙方索回费用。如一方违约,违约方向守约方付违约金______________________元人民币。

5、乙方鉴于甲方在事故发生后能够积极给予赔偿,达成本调解协议书。

6、为了保障甲方交通事故案件的顺利进行,乙方保证在公安机关、检察机关及法院的审理过程中需要,给予积极地支持和配合。

7、本合同自签订之日起生效,本协议一式两份,双方当事人各一份。

甲方(签字):_____________乙方(签字):_____________。

私了事故协议书篇十二

甲方:身份证号:

乙方:身份证号:

20年月日时左右,甲方驾驶摩托车在佛山大道与人民路交叉路段与乙方发生刮碰,事发之后,甲方及时将乙方送到市医院进行了ct和b超检查,经医院医师诊断为软组织损伤,没有造成器官的损伤及其他身体部位伤害。甲、乙双方经平等友好协商,就乙方遭受的损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家有关法律、法规,对具体的赔偿事宜和双方权利义务明确如下:

一、甲方自本协议签订后5日内向乙方支付一次性损害赔偿金共计10000元人民币(大写:壹万圆整)(不包括已经支付的医药费,交通费等20元)。

二、第一条的一次性损害赔偿金包含乙方因此次事故所需的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的.情形下签订的,不存在任何重大误解或显失公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式二份,甲乙双方各执一份。二份均是协议正本,具有同等法律效力。

甲方签字(手印):

乙方签字(手印):

协议地点:

协议时间:年月日。

私了事故协议书篇十三

________年________月________日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写:肆万伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币________元(大写:壹万捌仟元整)。

二、在甲方支付人民币________元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币________元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

私了事故协议书篇十四

鉴于:____。

2、甲方的过错行为,已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失,对此,甲方深表歉意并决心悔改。

有鉴于此,现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以兹双方共同信守履行:

1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求乙方予以宽恕。

2、甲方一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币____万元(大写:整)。

3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后,甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方无关,由乙方自行负责。

4、上述款项支付后,乙方不再要求。

5、乙方本着化解矛盾的态度,对甲方的行为给予谅解,并同意请求公安机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。

乙方应将上述款项退还甲方。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力,由双方各执一份,公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

乙方:____。

日期:____

日期:____

私了事故协议书篇十五

鉴于:____。

2、甲乙双方在上诉过程中为妥善处理双方之间的所有债权债务关系,有意和解。

为此,甲乙双方在平等自愿,协商一致的基础上达成如下条款,以资共同遵守:

一、双方一致同意:乙方一次性支付人民币____万元给甲方,甲方自愿放弃一审判决书所认定的赔偿金额;至此,双方所有债权债务结清,且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主张其他任何费用(包括但不限于赔偿、税款、管理费、补偿、返还、诉讼费以及因该工程项目所产生的其他债务)。

二、双方一致同意,一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担,上诉费的减退自行办理和承担。

三、自本协议书签订之日起,乙方承诺当天将上述款项汇入甲方以下帐户:

户名:____。

开户行:____。

帐号:____。

四、甲乙双方承诺在上述款项支付后2日内内向重庆市第五中级人民法院提交撤销上诉的书面申请。

五、双方确认关于因承包合同所产生的纠纷遵照本和解协议书执行。本和解协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字盖章后,所确认的款项支付完毕时生效,效力均等。

乙方:________。

日期:____

日期:____

私了事故协议书篇十六

原告______诉被告______房屋租赁合同纠纷一案[案号______民一初字第___号],在人民法院主持调解下,双方经平等协商,达成和解协议如下:

一、将双方于____年____月____日签订的《房屋租赁合同》第四条变更为:“第四条该房屋基础租金自____年____月____日起调整为每月人民币伍仟伍佰元整,每年人民币陆万陆仟元整。自____年____月____日起,年租金按每年三千元计算增长。租金按年结算,乙方在每年10月1日之前,以汇款方式向甲方指定账户支付下年度租金。甲方的指定账户为,账号:___________,开户行:_________,户名:_________。”

二、房屋租赁的其他内容,仍按原房屋租赁合同履行。

三、本和解协议签订后____日内,原告将被告20____年____月____日邮寄的邮政储蓄银行汇款单原件还给被告谢彬,以便支付今年租金。原告若不返还的,被告将不向原告支付租金。

四、今年租金(____年____月____日—____年____月____日)人民币陆万陆仟元整由被告于本和解协议签订之日起____日内汇入原告上述指定账户。

五、除上述约定之外,双方无其他争议。

六、本协议壹式叁份,双方各执壹份,法院留存壹份,自双方签字后生效。

甲方:____。

乙方:____。

日期:____

日期:____

私了事故协议书篇十七

丙方:____。

丁方:____。

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就____年____月____日发生在____方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的`医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____元整(大写:万元);方支付_____方垫付甲方的各种费用____元(大写:____万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式____份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字):____。

乙方(签字):____。

丙方:____。

丁方:____。

日期:____

日期:____

私了事故协议书篇十八

乙方(劳动者):

甲、乙双方就乙方在20xx年4月13日上班时间受伤补偿事宜,经友好协商后,乙方要求与公司达成如下协议:

左眼眼睑缝合数针,致使左眼不能完全睁开,视力受到影响,

左手桡骨粉碎性骨折,术后恢复好之后,左手力量受到影响,不能做重活,

左腿髋臼骨折,恢复好之后,行动受到影响,严重影响工作和生活自理能力,

左侧骨盆骨折,恢复之后对正常行动产生一定的影响,

左脚第五趾粉碎性骨折,对正常的站立及行走产生一定的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

甲方在治疗期间第一时间垫付医药费,并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗,让乙方的伤情及时得到控制,让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议,支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致,根据《工伤保险条例》、《**省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

法律依据:《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

包括:住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折,年龄较大,恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复,中间产生的'费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

生活护理费,由于乙方生活大部分不能自理,因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用,直至乙方年满60周岁共计xxxxxxx元。

乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求,也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张,除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

本协议一式两份,双方各执一份,自双方签署之日起生效。

甲方:乙方:

(签章):(乙方代表签名):

经办人:身份证号:

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