在人们越来越相信法律的社会中，合同起到的作用越来越大，它可以保护民事法律关系。那么合同应该怎么制定才合适呢？下面是小编为大家整理的合同范本，仅供参考，大家一起来看看吧。
药品佣金合同篇一
甲方 (医疗机构)
乙方： (经销商)
根据《中华人民共和国药品管理法》明确交易双方的权利和义务，特订立本合同。
第一条 甲方须根据乙方所提供的药品信息，以网上采购的形式采购以下药品(见附表)甲方通过药品网上交易系统向乙方发送订单通知，乙方据此供货;双方确认后的订单为本合同的重要组成部分。乙方对甲方通过平台发出的订单通知，自甲方发出订单通知起一个工作日内必须确认。
第二条 乙方须按购销合同采购药品一览表向甲方供应药品(见附表)
第三条 乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。
第四条 乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准，药品包装、质量及价格须与入围品种的挂网信息一致，不得更改，按甲方要求提供相应的药检报告书，并将药品送到甲方指定地点。
第五条 供货期限
乙方应自确认甲方订单通知起一个工作日内交货，最长不超过两个工作日;急救药品乙方应在4小时内送到。
第六条 供货价格与货款结算
(一)供货价格：按平台所公布的采购价格执行，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，按平台更新后的价格执行，包括尚未售出的药品。
(二)货款结算：甲方在收到配送药品之日起最迟不得超过60日进行货款结算。
第七条 药品验收及异议
甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品，有权拒绝接收，乙方应对不符合要求的药品及时进行更换，不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的，后果自负。
第八条 甲方的违约责任
(二)甲方无正当理由违反合同规定拒绝收货或违约付款的，应当承担乙方由此造成的损失;以上两种情形，乙方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。
第九条 乙方的违约责任
(一)乙方确认甲方发出的订单通知后拒绝供货的，应承担违约责任。
(二)乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的，
第十一条 合同的变更及解除
由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就该药品订立的合同，合同如需变更，须经双方协商解决。
第十二条 本合同未尽事项，经双方共同协商，可根据以上两个文件及相关法律法规的规定签订补充协议，补充协议与正式合同具有同等法律效力。
第十三条 因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决;协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁，或向人民法院起诉。
第十四条 本合同自双方签订之日起生效，自本合同生效之日起在合同期内发生的有关网上交易的各项事宜，均受本合同的约束。
第十五条 本合同有效期从 年 月 日至 年 月 日止。 本合同一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲方(代理方代章) 乙方(盖章)
授权代表(签名) 授权代表(签名)
签章日期： 签章日期：
药品佣金合同篇二
乙方：湖南润阳贸易有限公司
甲乙双方经过友好协商，本着互惠互利共同发展的原则，就甲方与华天灰汤温泉城（一期）国际会议中心酒店项目主体建安工程建设方钢材供应事项达成如下协议。
一、 甲方与建设方签订直接供货合同（合同号____________），建设方总计需求钢材数量为1000吨，建设周期为6个月。
二、 甲方供给建设方的钢材前400吨每吨支付乙方30元/吨的佣金，甲方供给建设方的钢材后600吨每吨支付乙方80元/吨的佣金，甲方承诺佣金返还每月8号以前支付到乙方指定账户。
三、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本合同经双方签字加盖章后生效，本合同有效期与甲方与建设方签订的合同时间段相同。
甲方（章）：湖南中拓双菱钢材加工配送有限公司
授权代表：
乙方（章）：湖南润阳贸易有限公司
授权代表：
xx年5月 日
药品佣金合同篇三
一、懂得一般交通管理知识和指挥知识,熟悉本住宅区出入口环境,能果断处理及指挥住宅区一般交通事故。
二、严格执行小区停车场管理规定,实行车辆收发证制度。出租车位的车辆必须凭管理处签发车辆出入证进出,并实行一车一证、认人放行。如换车换人需户主陪同,或亲笔委托方可进出。
三、对进出车场的车辆车外表检查,发现可疑情况或不安全因素及时做出处理或报告。
四、严禁非机动车辆和闲杂人员进出车场。
五、保持车场周围环境的整洁和交通设施及标志的完好。
六、认真完成交接手续。
药品佣金合同篇四
乙方：
一、 甲方责任
（一）甲方保证通过河南省医院招标采购网从乙方采购双方协商约定的药品采购目录内的全部药品，非经乙方同意，不得从其他公司采购。
（二）甲方根据用药情况，每月采购计划一般不超过两次，同一品种一般不得超过三个品规。甲方应充分考虑临床应急需要，备足应急药品。
（三）甲方提供建立药品周转库的场所及工作人员，乙方分担基础设施及必备的办公用品费用，每公司五千元（5000元），甲方保证在资金到位后按照药品监管部门要求建立药品周转库。
（四）甲方在合同约定的数量，规格，金额和时限范围内，对乙方配送的合格中标产品，不得以非正当理由拒收或退货。
（五）甲方自收到药品发票之日起最长不得超过30个工作日结算药款。
（六）甲方对乙方配送药品数量、规格、金额、及时性有考评的权利。
二、 乙方责任
（一）乙方保证按照在《河南省医疗机构药品集中招标采购挂网目录》下双方协商约定的药品采购目录及本合同涉及的内容，向甲方提供合格的中标药品。
（二）乙方需向甲方药品周转库提供相应的库存药品，以满足药品周转为原则，使甲方能够及时领取到所需药品，库存药品所有权归乙方，在合同履行期内，不得提出库存药品的付款要求。合同终止时库存药品撤回。
（三）乙方应具有满足提供甲方双方协商约定的药品采购目录内全部药品的能力，保证及时足量供应，因市场供应或药品生产企业原因，无法配送的品种，要提前一月通知甲方，停止网上采购，双方协商解决。同一品种不同产地或规格调换的双方签订《x公司与卫生院基本药物配送调换备忘》（附件1）已协商约定的药品终止配送的双方签订《xx公司与卫生院基本药物配送终止备忘》（附件2）新增加药品配送的双方签订《xx公司与基本药物配送新增备忘》（附件3）
（四）乙方供货的时间和数量以甲方的采购计划或合同为准，急救药品或紧急情况用药的配送时间不应超过4小时，一般药品的配送时间不应超过48小时。
（五）乙方全权负责中标药品的质量问题，有义务向甲方提供所需的药品资质文件。由于药品质量出现的问题由乙方承担全部责任。
（六）乙方需向甲方交纳合同履行保证金贰万元（20xx0元）甲方在乙方合同履行期满30个工作日内依合同约定退还给乙方（不记利息）
三、 其他
（一）甲乙双方共同建立基本药品配送协调小组（成员名单见附件5），共同监督甲乙双方责任履行情况，协调处理双方药品配送及付款中存在的问题。
（二）药品周转库由甲乙双方共同管理，甲方应保证药库的安全、设施及设备符合药品监管部门要求，乙方应保证药品库存量满足甲方临床需求，定期查看库存药品效期，及时更新，杜绝过期失效药品出现。对于滞销药品超过两个月的品种由配送公司调配收回。
（三）乙方根据当月药品配送金额的比例分担每月四千元（4000元）的运行管理费用，甲方负责医院及村卫生室的药品采购工作。
（四）乙方未按合同约定提前告知甲方且未签定备忘协议，药品配送不到位（含配送数量、质量、时效），每品种、每次罚款一百元（100元），另罚当次配送不及时药品金额的10%.罚款从乙方所交保证金中扣除，保证金扣完后将自动解除合同关系（见附件6）配送情况最差的公司，甲方有权随时单方面解除合同关系。
（五）如遇上级政策调整或其他不可抗因素致合同无法履行的，按有关政策执行。
（六）本合同有效期为一年，自20xx年 月 日至20xx年 月 日至。
四、 违约处理
（一）甲乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。
（二）合同未尽事宜由双方协商决定。
（三）本合同一式两份，甲乙双方各执一份。后附6个附件。
甲方：（盖章） 乙方：（盖章）
甲方代表：（签字） 乙方代表：（签字）
签定日期： 签定日期：
药品佣金合同篇五
甲方：(公司)
乙方：(中间人)
根据《xxx合同法》和有关法律法规的规定，乙方理解甲方的委托，协助甲方(以下简称丙方)的合同，双方经协商一致，签订本合同。
第一条：委托事项：甲方委托乙方协助甲方与丙方签定销售合同
第二条：委托事项的具体要求：
(1)按甲方与丙方签订的销售合同，甲方应保证所供应产品的合法性及保证产品质量和工程施工质量，若出现产品质量问题、施工和其他不合法问题，后果均由甲方承担。
(2)甲方与丙方交易的具体价格、交货方式、支付方式等，甲方与丙方协商约定。
(3)为方便乙方联系业务，甲方需要及时带给除乙方本职以外的所有便利，货款到达甲方帐户后，甲方应及时通知乙方，以便乙方开展下一步工作。
(5)乙方负责联系客户，协助甲方签定销售合同，并协助甲方办理合同结款。
第三条：佣金的计算、给付方式、给付时间：
(1)甲方同意每次按实际签订的销售合同总金额的支付佣金给乙方(人民币)。乙方给甲方开具相应金额的服务费发票。
(2)给付方式及时间：
开户行:
卡号：
第四条：甲方承诺如果甲方、乙方和丙方三方之间达不成购销合作，甲方、甲方的子公司或者甲方的关联公司及代理公司不得单独与丙方、丙方子公司或其关联公司另行洽谈采购本合同涉及到的购销业务。
第四条：违约职责：
(1)甲方若不按本合同第三条的(2)执行，逾期一天应支付乙方滞纳金，滞纳金系数为：总佣金的千分之五每一天。
(2)甲方同意凡乙方介绍给丙方的每笔业务，及该业务所涉及的相关销售，甲方都将按本合同的第三条支付佣金给乙方，否则，甲方愿理解合同成交额的罚款支付给乙方。
第五条：关于销售合同终止问题
在乙方联系并协助甲方与丙方签订销售合同后，若是由于甲方的原因终止了甲方与丙方的销售合同，则甲方要承担客户的损失，并还要继续支付乙方该笔销售合同应得的佣金。若是由于丙方的原因造成合同的终止，则甲方不支付乙方的佣金，乙方不承担任何损失和后果。
第六条：争议解决方式
对违约行为若双方协商不成，可凭此合同向人民法院提出诉讼。
第七条：本合同未尽事宜双方协商解决。本合同一式贰份双方各执壹份具有同等法律效用。
甲方(印章)：乙方：
经办人：
日期：日期：
药品佣金合同篇六
乙方(承运方)：
一、乙方收货、验收入库
1、甲方将本公司erp客户端开放给乙方，允许乙方只对本公司冷库货位进行进销存的有关操作。甲方负责对乙方操作人员进行软件培训。
2、甲方向供应商采购冷链药品时，在本公司erp中做采购订单，同时要求供应商将所采购的冷链储存的药品，配送至乙方冷库。乙方按照新版gsp冷链药品进销存有关规定进行收货、验收入库，并在甲方提供的erp客户端上进行收货、验收、入库的操作。随货同行和温湿度记录(可导出电子文档)，二者缺其一，则拒收。
3、乙方在核对采购订单、随货同行、温湿度记录(可导出电子文档)或者收货、验收过程中，发现任何疑问，应和甲方采购负责人员进行联系，确定无疑问时方可继续进行操作。 乙方按照新版gsp要求保存好随货同行、同批质检报告和运输过程中冷藏车或冷藏箱温湿度记录(可导出电子文档)，备查。
4、乙方按照新版gsp冷链药品的储存要求对甲方所委托的药品进行储存，温湿度自动监测系统如出现温度超标的情况进行短信报警时，需要以短信的方式通知甲方负责人员。甲方负责人员在收到短信报警时，应立即和乙方仓库负责人员联系，乙方应确保甲方所储存的药品的质量安全。
二、甲方请货、乙方配送
1、甲方门店在erp系统中向总部仓库做请货单，总部仓库负责人员在收到请货单后，及时和乙方仓库负责人员进行联系，通知其对门店请货单内容进行配送开票和拣货。
2、乙方仓库负责人员接到甲方仓库负责人员的通知后，在两个工作日内将甲方门店的请货单内容进行配送开票、拣货、复核出库，并配送至甲方请货门店。按照新版gsp的相关管理规定，做好冷链药品的运输配送记录，并保证冷藏车和冷藏箱运输过程中对温湿度的要求，并有随车温湿度记录(可导出电子文档)。
3、乙方确保在配送途中冷链药品的质量安全，符合新版gsp的冷链运输配送的管理规定，应使用经过验证的冷藏设施的运输车辆，在整个运输途中温度应保持2-10摄氏度。
4、甲方门店收到乙方配送的货物后，在半小时至一小时之内，收货验收完毕，放入冰箱或冷柜，在乙方配送单据上签字确认并留存，同时要求乙方配送人员提供本次运输冷藏车或者冷藏箱的温湿度记录(可导出电子文档)，二者缺其一，则拒收。
5、甲方门店在本公司erp中进行收货、验收、入库。
6、门店请货一旦由乙方配送出库，将不允许配送退回，储存与质量安全由门店负责。
三、采购退出
1、甲方采购人员和供应商协调好，尽量要求供应商去乙方冷库取回，若需要乙方配合退回供应商时，乙方应负责按照新版gsp冷链药品的运输和储存有关规定，将药品运输退回至供应商仓库冷库，并提供相应的退回单据和温湿度记录(可导出电子文档)。
2、甲方采购人员在erp中做采购退出开票，并通知乙方仓库人员，由乙方仓库负责人员按单据拣货复核。乙方拣货实货复核完毕后，乙方仓库负责人员通知甲方采购人员复核确认后，方可出库退回供应商。
四、盘点
1、乙方对甲方委托配送的药品数量和质量负责，定期对库存进行盘点。
2、甲方每月最后一个周六去乙方仓库进行盘点，乙方仓库负责人员协同，并对盘点差异负责核对，保证进销存一致。
五、电子监管码管理
1、乙方负责在进销存过程中，对附有电子监管码的品种见码就扫，包括入库扫码、配送出库扫码，将导出的电子文档传送给仓库负责人员。
2、甲方仓库负责人员及时查询与核对采购订单、入库记录、配送出库记录，和乙方仓库负责人员及时沟通核对相关扫码数据，及时在电子监管平台进行核注与核销。各项扫码数据要求在一周内处理完毕。
六、费用
1、储存费用：
2、配送费用：
七、责任
1、乙方负责甲方委托配送药品的安全、数量与质量保证，对存在的安全隐患及时排查，解除。
2、乙方配送时，应确保送到门店的药品外观包装完整，无破损、受潮等问题。如门店收货时提出药品外包装受损等问题，视为乙方运输途中产生的问题，由乙方最终承担损害赔偿责任。损害赔偿以所托运货品的货值为限，具体计算以甲方含税开票价格为准。
3、乙方逾期送达货物的，应及时与甲方沟通，说明情况，双方积极寻求解决方案，避免扩大损失。送达货物的日期以收货人签收日为准，每超过一天扣除1/5的运输费用，以次类推。
八、时限与违约
1、本合同自 年 月 日至 年 月 日有效，到期后双方可以以书面方式续签本合同，本协议相关附件应并加盖双方骑缝章。
2、本合同一式两份，如发生争议，双方应友好协商解决，协商不成则交由甲方所在地人民法院管辖。
九、附件：数据处理程序及流程图
甲方： 乙方：
经办人： 经办人：
电话 ：电话：
相关联系人姓名及电话：
签订日期： 年 月 日
药品佣金合同篇七
乙方：
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国药品管理法》及其它有关法律法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就药品采购事项协商一致，签定本合同。
第一条 合同标的
见附表《莱西市妇幼保健计划生育服务中心药品需求目录》。
第二条 合同期限
本合同有效期从 年 月 日起，至 年 月 日止。
第三条 供货价格和购销方式
(一)供货价格：按乙方投标的药品价格执行(见附表)，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，乙方需提前已书面形式告知甲方，乙方不得以药品涨价为由而不给甲方供货。
(二)购销方式：甲方通过药品采购计划表或电话报单的形式发出订单，乙方确认订单并配送。甲方收到乙方配送药品后办理验货入库手续，并按规定时间付款。
第四条 质量要求
(一) 乙方提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。
(二) 乙方必须提供其合法的有效证件及所供药品的生产批件或进口药品注册证(复印件)、质量标准等相关文件。
(三) 乙方所供药品须提供同批号的药检报告书、随货同行及发票;进口药品应附上质量检验报告书。
(四) 乙方向甲方配送药品时必须根据药品的有效期来送货。以药品到货之日起计算，药品的使用效期必须在6个月以上(特殊药品除外)，并且必须保证药品质量合格才可向甲方送货，否则甲方可拒绝收货或要求乙方退货。
第五条 药品包装标准
(一)除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。
(二)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加盖乙方鲜章的质量检验报告书或合格证书的复印件。
第六条 检验标准、方法、时间、地点和期限
(一)乙方须按甲方采购药品订单向甲方供应药品,甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接收。乙方应及时更换被拒绝的药品，不得影响甲方的临床用药。
(二)如果甲方确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知乙方。乙方收到要求药品质量检验书面通知时，应当同意进行药品质量检验。检验在乙方交货的最终目的地进行。
(三)乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。如果甲方或第三方对药品质量存在争议时，应即时封存该药品并由甲方或第三方在封条上当场签字确认后，由乙方送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，由乙方承担该药品导致的所有责任和检验费用，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由乙方承担。
(四)为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。
(五)加强对药品效期的管理。甲方应定期清查药品库房及各个药房药品的有效期，掌握药品情况，及时对医院药品进行退、换货。甲方应合理采购，合理使用药品，由于甲方管理不善造成的近效期药品，不得向乙方退货。
第七条 交货时间、地点
(一)乙方配送药品的时间和数量必须严格按照甲方发送的订单执行。急救药品的配送时间不应超过4小时，一般药品原则上的配送时间不应超过24小时。
(二)交货地点：湖南机床厂职工医院药库
第八条 结算方式、时间
(一)结算时间。甲方自收到药品之日起，最长不超过90天进行结算。
(二)乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据，以及合同规定的其他义务已经履行的证明。
(三)结算方式：(由双方另行协商确定)
第九条 合同的变更及解除
合同期间，若乙方由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就相应药品的购销合同或经双方协商一致对合同标的适当调整。
第十条 其 他
1、本合同一式二份，甲、乙双方各一份，经双方签字盖章之日起生效。
2、未尽事宜，由甲、乙双方协商处理。任何一方违反合同规定，双方应协商解决，协商不成，向甲方所在地法院提起诉讼。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
注册地址： 注册地址： 法人代表(签名)： 法人代表(签名)：
签章日期： 年 月 日 签章日期： 年 月 日
药品佣金合同篇八
买受人(买方)_________
出卖人(卖方)_________
签订地点：_________
一、概况
1.数量：所需药品的实际数量。买方需要临时增加药品数量的，须在用药24小时前书面提出。
2.价格：
(1)卖方提交药品的价格必须同中标成交通知书中确认的价格一致;
(2)买卖双方在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的，重新协商并签订补充条款。
二、质量标准
卖方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致;药品不符合质量标准的(以药检部门的检验结果为准)，买方有权在其他中标的药品中选择替代药品，同时在3天内报上海市医疗机构药品集中招标采购协调管理委员会办公室备案。
三、有效期限
1.卖方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。
2.卖方所提供药品的有效期不得少于6个月。
3.特殊品种双方另行协商。
四、包装标准
1.卖方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损地运抵指定现场，否则其所造成的一切损失均由卖方负责。
2.每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。
3.特殊要求：_________.
五、配送
1.配送由卖方委托的药品经营企业负责。每次配送的时间和数量以买方的采购计划及合同为准。
2.配送时必须提供同批号的药检报告书(进口药品附注册证)。
六、伴随服务
七、双方的义务
1.卖方应按照合同中买方规定的时间，配送药品并提供伴随服务。
2.买方在使用成交药品时，如遇第三方提出侵犯其专利权、商标权或保护期的，其责任由卖方承担。
3.买方应购买本合同项下的成交品种。卖方无违约行为的，买方不得以任何理由购买其他品牌的药品替代本合同成交品种。
4.买方应完成本合同的药品采购量。
5.买方应按照合同规定结算货款。指定结算银行的买方，不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。
八、履行期限
本合同履行期限为_________天(不得少于一季)，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。履行期满前十天，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，则本合同自动续约;续约的新合同中双方权利义务、履行期限等与本合同相同，数量根据实际情况由双方另行协商。
九、结算方式及期限
1.双方约定通过下列第_________种方式结算。
(1)转帐支票;
(2)代记凭证;
(3)电汇;
(4)汇票;
(5)其他。
2.结算期限_________.
十、违约责任
1.卖方未按合同规定履约(包括质量、价格、服务等)，买方可收取违约金，违约金为卖方迟延履行的，每延误1天，违约金为迟交药品货款的_________%，直至履约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，买方即可终止本合同。
2.买方未按合同规定履约(未完成药品采购量等)，卖方可收取违约金，违约金为买方迟延履行的，每延误1天，违约金为拖延药品货款的_________%，直至履约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，卖方即可终止本合同。
十一、合同争议解决方式
本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决。协商不能解决的，选定下列第_________种方式解决(不选定的划除)
(1)提交_____仲裁委员会仲裁。
(2)依法向_____人民法院提起诉讼。
十二、合同效力
本合同及补充协议与招投标文件的规定不一致的，以招投标文件的规定为准。
十三、附则
1.本合同如有未尽事宜，双方可通过协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。
2.本合同(包括续约合同)履行期限均不能超出招标周期(即自合同签订生效之日始，至下一轮招标结果通知发布之日止)。
3.本合同一式两份，双方各执一份。
地址：_________地址：_________
电话：_________电话：_________
邮编：_________邮编：_________
开户银行：_________开户银行：_________
帐号：_________帐号：_________
_________年____月____日
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