2023年别墅翻新 老街改造施工合同实用

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2023年别墅翻新 老街改造施工合同实用
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在人们越来越相信法律的社会中,合同起到的作用越来越大,它可以保护民事法律关系。优秀的合同都具备一些什么特点呢?又该怎么写呢?下面是小编带来的优秀合同模板,希望大家能够喜欢!

2023年别墅翻新 老街改造施工合同实用篇一

防水项目部

劳务分包人:

依照《_合同法》、《_建筑法》及其它有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,鉴于成都市兴东投资有限公司(以下简称为“发包人”)与工程承包人已经签订施工总承包合同,双方就劳务分包事项协商达成一致,订立本合同。

一、劳务分包人资质情况

资质证书号码:

发证机关:

资质专业及等级: 一级

复审时间及有效期: 20_年9月27日,永久

二、劳务分包工作对象及提供劳务内容

工程名称:成都市东部新区玫瑰花街道排工程

工程地点:成都市东部新区三圣片区

分包范围:道路、排水及附属工程的人工部分

提供分包劳务内容:部分土方开挖,排水管道、附属工程安装,检查井砌筑及安装,土方回填,砂砾石、水稳铺筑;待定内容:路缘石、平石安装,方块砖铺设。

三、分包工作期限

开始工作日期:20_年10月15日,结束工作日期:20_年5月15日,总日历工作天数为:210天。(暂定时间,遇法定节日和非承包方原因造成工程延误的除外)

四、质量标准

工程质量:按总包合同有关质量的约定、国家现行的质量规范和标准,本工程质量评定必须达到合格等级。

五、项目经理

劳务分包人委派的担任驻施工现场履行本合同的项目经理为 ,职务: ,职称: 。

六、工程承包人义务

1、与施工相关的各种协调工作;

2、提供施工电源;

4、施工计划确定之前,甲方应通知乙方共同商讨。计划实施过程中,甲方应安排合理的工期,并做好材料、技术等保障工作,以及相关的协调工作。

七、乙方责任

1、乙方自备与施工有关的机具,包括手锤、钢钎、斗车、铁锹、跳板等,以及相关的辅助材料。

2、乙方施工过程中的工序检查必须一次性合格,分部分项工程的验收也应一次_验合格。若因乙方施工技术、管理水平等原因造成返工及工期延误,除给予一定处罚外,所造成的损失均由乙方承担。

3、乙方指定 为现场代表,负责施工组织及相关的协调、安全工作。

4、乙方须服从甲方的管理,做好与其它作业班组的交叉配合工作,并严格落实进度计划。

5、乙方应做好安全文明施工工作,承担所属人员的安全责任,并与甲方签订《安全文明施工协议书》。

6、严格按照甲、乙双方商定的进度计划,组织足够的劳动力。若因乙方自身的劳动力不足、质检不合格、组织不得力等原因造成工期延误,甲方有权对乙方处以5000元的罚款,超过三天则罚10000元。工期提前按5000元/段的标准予以奖励。

八、款项支付

乙方人员进场施工后,甲方按每月完成工程量的80%支付工程进度款。工程完工检验合格后,甲方付清余款。

九、本协议自签字之日起生效,如一方违约即向另一方赔偿违约金。

十、其它未尽事宜双方协商解决。

十一、本协议一式四份,甲、乙双方各执贰份,具有同等法律效力。

甲方: 乙方:

甲方代表: 乙方代表:

二o_年 月 日

2023年别墅翻新 老街改造施工合同实用篇二

乙 方:

一 、工程项目:旧房改造,将原有旧房坡屋面拆除、一层原有地砖拆除重新铺贴地砖、一层卫生间拆除、增加一个楼梯、拆除库房一间,二层按照甲方所提供图纸进行施工。

二、施工地点: 。

三、工程 内容及施工范围,经过双方协商以达成一致,签订以下合同。

3.1、乙方在拆除完毕后,旧料属于甲方所有,旧房拆除后的建筑垃圾由乙方清理。

3.2、甲方只负责材料的采购,乙方负责施工工具,施工中所需要的模板,脚手架。

3.3、门窗采用 材料。

3.4、甲方负责提供水暖电材料,乙方负责安装。二层所有的房间地面贴瓷砖,卫生间墙面贴瓷砖。

3.5、在施工过程中,乙方负责 。

3.6、房屋的所有防水都由乙方负责材料施工。

3.7、二层屋顶用小瓦或片瓦,甲方负责 。

3.8、经双方协商每平米造价 元,地面的所有垃圾由乙方负责清理,拆除后所有建筑材料归乙方。

3.9、建筑施工中安全第一 ,一切任何事故由乙方承担,甲方不承担任何责任,乙方 必须按甲方图纸施工。甲方负责水电。

四、付款方式: 。

五、从签订合同之日起,乙方必须在4个月内完工,否则扣除2%的违约金。

六、本合同壹式贰份,双方各执壹份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

2023年别墅翻新 老街改造施工合同实用篇三

乙方: ___________

一、 甲方危房改造面积为620平方米,每平方米按300元计算,总投资为万元。

二、 甲方为了巩固普九成果将原有即将坍塌的配套平房改造为两层楼的配套用房。要求乙方保证质量,不得偷工减料,如40年有质量问题,由乙方承担一切责任。

三、 二楼前后出阳台,靠街道阳台为封闭型,配铝合金窗,院内阳台不封闭,每两家工艺楼梯,楼梯顶各设水箱一个,屋面盖红瓦,用夹板材料打吊顶。

四、 外墙全部粉刷渣子,内墙以涂料为主,卫生墙和门窗刷油漆。保证电通水通。(电线必须是铜芯线,门窗必须带纱门)

五、 甲方不负责乙方在建房中的一切事故,(包括社会上来人扯皮打架闹事等,)所有大小事故乙方负全部责任。

六、 签字之日后半个月动工,3个月完工。动工时预付资金3万元,交房时再付3万元,其余欠款由承包人垫资,学校分四年平均付清。

七、 甲乙双方必须信守合同,合约从签字之日生效,合约一式两份,甲乙双方各持一份。口说无凭,立约为据。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

2023年别墅翻新 老街改造施工合同实用篇四

乙方(承包人):

甲乙双方在*等自愿的原则上,根据有关法律法规,公*合理,互惠互利的原则下,通过双方协商就私人住宅建房工程达成协议,为规范建造私人住宅工程中双方的民事行为,特制定本合同规定,希望双方严格执行,共同遵守。

开工期为20xx年xx月xx日,竣工期为20xx年xx月x日。本工程为一层砖混结构,面积约125*方米,以实际建筑面积为准。

1、工程承包价格:本工程为甲方包料,乙方包工,每*方米包工价为:xxxx元人民币,总包工价以实际面积为准。

2、承包方式:工程采取包工不包料形式,甲方建房所用的钢材、水泥、砖、石灰、砂石、瓷砖等建筑材料均由甲方提供,乙方施工所用的各种机械设备,如搅拌机、振动设备、模板、顶木、搭架木料、铁铲、手推车等施工工具由乙方负责。

3、工程内容:从基础以上开始,主体按图施工。包括:地板、墙体粉刷、贴瓷砖、水、电安装、化粪池;室内刮瓷、室内外石膏线条。

4、工程质量要求:乙方必需按图纸要求施工,砖头缝满浆,梁柱要求垂直*整,房屋四角要水*,保证工程质量合格,如不合格乙方必须返工直到甲方满意为止,造成的损失由乙方负责。

1、工程必须按照甲方要求施工,乙方不得随意改变施工方式,因施工过程中,发现设计问题,要及时通知甲方,确实需要变更的,需双方协商一致。

2、安全问题由乙方负全责,发生任何安全事故,甲方不承担任何责任。乙方在施工中必须做到安全生产,安全施工,要有足够的安全保障机制和措施。

从正式施工开始先支付一定的伙食用具费3000元,一层封顶后再付10000元,甲方工程完工后,如无重大质量问题即一次性付清余款。五、施工电费由乙负责。

甲方签字(手印):

乙方签字(手印):

20xx年 月 日

2023年别墅翻新 老街改造施工合同实用篇五

发包人:承包人:

住所:住所:

委托代理人:营业执照号:电话:委托代理人:电话:

第一条工程概况

工程地点:。

工程内容及做法(家庭居室装饰装修工程施工项目预算表)。

工程承包方式:两方商定采取下列第种承包方式。

(1)承包人包工、包料;

(2)承包人包工、部分包料(承包人提供装饰装修材料表),发包人提供部分材料(发包人提供装饰装修材料表);(3)承包人包工、发包人包料(发包人提供装饰装修材料明细表)。

工程期限天,开工日期 年 月 日,竣工日期 年 月 日。

合同价款:本合同工程造价为(大写):元,小写:元(家庭居室装饰装修工程报价单)。

第二条工程监理若本工程实行工程监理,发包人与监理公司另行签订《工程监理合同》,并将监理工程师的姓名、单位、联系方式及监理工程师的职责等通知承包人。

第三条施工图纸两方商定施工图纸采取下列第种方式提供:

(2)发包人委托承包人设计施工图纸,图纸一式二份,发包人、承包人各一份(详见家庭居室装饰装修工程设计图纸),设计费(大写)元,由发包人支付(此费用不在工程价款内)。

第四条发包人义务

提供施工期间的水源、电源;

负责协调施工队与邻里之间的关系;

参与工程质量和施工进度的监督,负责材料进场、竣工验收。

第五条承包人义务

严格执行有关施工现场管理的规定,不得扰民及污染环境;

保护好原居室室内的家具和陈设,保证居室内上、下水管道的畅通;

保证施工现场的整洁,工程完工后负责清扫施工现场。

第六条工程变更工程项目及施工方式如需变更,两方应协商一致,签定书面变更协议(或变更项目预算表),同时调整相关工程费用及工期(必需保证100平方使用面积的住房油漆及乳胶漆工程25-30天,安装工程5-10天)。

第七条材料的提供

由承包人提供的材料、设备(承包人提供装饰装修材料表),承包人应在材料运到施工现场前通知发包人,并接受发包人检验。

第八条工期延误

对以下原因造成竣工日期延误,经发包人确认,工期相应顺延:

(1)工程量变化和设计变更;

(2)不可抗力;

(3)发包人同意工期顺延的其他情况。

因发包人未按约定完成其应负责的工作而影响工期的,工期顺延;因发包人提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量的,返工费用由发包人承担,工期顺延。

发包人未按期支付工程款(验收单签字后三天内),工期相应顺延。

因承包人责任不能按期开工或无故中途停工而影响工期的,工期不顺延;因承包人原因造成工程质量存在问题的,在三日内由甲方或甲方代表提出具体整改方案的,返工费用由承包人承担,工期协商顺延,同一质量问题第二次整改工期不顺延。

第九条质量标准:

两方约定本工程施工质量标准:

第十条工程验收和保修

两方约定在施工过程当中分下列几个阶段对工程质量进行验收:

(2)泥工粉砌新墙完毕,墙、地砖铺贴完工;

(3)木工吊顶,木制品完工;

(4)油漆工程完工;

(5)全部工程完工。承包人应提前两天通知发包人进行验收,阶段验收合格后应填写工程验收单(家装工程验收单)。

工程竣工后,承包人应通知发包人验收,发包人应自接到验收通知后两天内组织验收,填写工程验收单(家庭居室装饰装修工程验收单)。在工程款结清后,办理移交手续。

本工程自验收合格两方签字之日起保修期为12个月,12个月后收费保修。保修内容为本公司施工过的项目,因外力引起的损坏和其它单位提供的设备,工程项目收费维修。

第十一条工程款支付方式

1两方约定按以下方式支付工程款:

(1)合同签定后,发包人按约定直接向承包人支付工程款的40%预付款,即元;泥工完工后,发包人按约定直接向承包人支付工程款的40%进度款,即元;逢单项工程完工验收后,发包人按约定直接向承包人支付増加项目后的追加款,油漆工程完工后发包人按约定直接向承包人支付工程款15%余额款,即元。全部工程完工后三天内支付余款5%,即元。

(2)签定合同后首付工程款的20%,即元;以后按每期工程完工验收单签名后三天内付款,按第10。1条分多次(5%-20%)付款,水电改造定位完工验收后付第二次款20%,即元;泥工完工后付第三次款20%,即元;木工程完工后付第四次款20%,即元;油漆工程完工后付第五次款15%,即元,全部完工后三天付余款5%。变更追加款随验收签名时同期付清,即每次支付5-20%工程款+变更项目差额。

(3)其他支付方式:。

1工程验收合格后,承包人应向发包人提出工程结算,并将有关资料送交发包人。发包人接到资料后三日内如未有异议,即视为同意,两方应填写工程验收单(家庭居室装饰装修工程验收单)并签字,发包人应在签字后三天内向承包人结清每期工程进度款。

1工程款全部结清后,承包人应向发包人开具正式统一发票(税金另计)。

第十二条违约责任

合同两方当事人中的任何一方因未履行合同约定或违反国家法律、法规及有关政策规定,受到罚款或给对方造成损失的均由责任方承担责任,并赔偿给对方造成的经济损失。

未办理验收手续,发包人提前使用或擅自动用工程成品而造成损失的,由发包人负责。

因一方原因,造成合同无法继续履行时,该方应及时通知另一方,办理合同终止手续,并由责任方赔偿对方相应的经济损失。

发包人未按期支付每次工程进度款的(验收签字三日内),每延误一天向对方支付违约金发包价2‰元,十五天后乙方可中止合约。由于承包人原因致使工期延误,每延误一天向对方支付违约金发包价2‰元。

第十三条合同争议的解决方式

甲方(签章):乙方(盖章)

委托代理人:法定代表人:

住址:地址:

电话:电话:

邮编:邮编:

开户银行

户名:

帐号:

签订日期: 年 月 日

2023年别墅翻新 老街改造施工合同实用篇六

被委托接方(乙方):__________________

工程项目:甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同(包括本合同附件和所有补充合同),以便共同遵守。

1、工程地址:

总计:施工面积_________平方米;

2、施工内容:详见本合同附件(一)《装潢施工内容单》和施工图。

4、委托方式:

工程总天数:________天

工程价款:(金额大写)_______元,详见本合同附件(二)《装潢工程材料预算表》。

1、材料款__________________元

2、人工费____________________元;

3、设计费__________________元;

4、施工清运费__________________元;

5、搬卸费__________________元

6、管理费__________________元;

7、税金(5.72%)____________元;

8、其他费用(注明内容)_________元。

1、工程使用主要材料的品种、规格、名称、经双方认可。详见本合同附件(三)《装潢工程材料决算清单》。

2、工程验收标准,双方同意参照市地方标准db31/t30—1999《住宅装饰装修验收标准》规定。

3、施工中,甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求,双方应确认,增加的费用,应另签订补充合同。

4、质量检查监督部门:市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会。

5、凡由甲方自行采购的材料、设备,产品质量由甲方自负;施工质量由乙方负责。

6、甲方如自聘工程监理,须在工程开工前通知乙方,以便于工作衔接。

1、乙方须严格按照国家有关价格条例规定,对本合同中所用材料一律实行明码标价。详见本合同附件(二)《装潢工程材料预算表》。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程,非经甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。

2、乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失均由乙方负责。

3、甲方负责采购供应的材料、设备,详见本合同附件(四)《甲方提供装潢材料清单》的内容,应该是符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。如延期到达,施工期顺延,并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后,由乙方负责保管,由于保管不当而造成损失,由乙方负责赔偿。

1、合同一经签订,甲方即应付%工程材料款和施工工费的__ %;当工期进度过半(__年__月__日),甲方即第二次付施工工费的__ %。剩余__ %尾款待甲方对工程竣工验收后结算。(注:施工工费包括人工费)甲方付清工程价款,详见本合同附件(七)《家庭装潢工程结算表》,乙方开具统一发票,向甲方办理移交及发放装潢工程保修卡,详见本合同附件(八)《家庭装潢工程工程质量保修卡》。

甲方在应付款日期不付款是违约行为,乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时,不得交付使用。

2、工程施工中如有项目增减或需要变动,详见本合同附件(五)《家庭装潢工程工程项目变更表》,双方应签订补充合同,并由乙方负责开具施工变更令,通知施工工地负责人。增减项目的价款,当场结清。

3、甲方未按合同规定期限预付工程价款的,每逾期一天按未付工程价款额的____%支付给乙方。

4、甲方在居室装潢中,如向银行按揭,须将按揭的凭证及相关文件(复印件)交给乙方。

1、如果因乙方原因而延迟完工,每日按工费的__ %作为违约金罚款支付给甲方,直至工费扣完为止。如果因甲方原因而延迟完工,每延迟一日,以装潢工程价款中人工费的___%作为误工费支付给乙方___元。

2、由甲方自行挑选的材料、设备,因质量不合格而影响工程质量和工期,其返工费由甲方承担,由于乙方施工原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不变。

3、在施工中,因工程质量问题、双方意见不一而造成停工,均不按误工或延迟工期论处,双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调、处理,尽快解决纠纷,以继续施工。

4、施工中如果因甲方原因要求重新返工的,或因甲方更改施工内容而延误工期的,均需签证,甲方须承担全部施工费用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承担责任,工期不变。

5、施工中,甲方未经乙方同意,私自通知施工人员擅自更改施工内容所引起的质量问题和延误工期,甲方自负责任。

1、工程质量验收,详见本合同附件(六)《家庭装潢工程质量验收表》,除隐蔽工程需分段验收外,待工程全部结束后,乙方组织甲方进行竣工验收。双方办理工程结算和移交手续。

2、乙方通知甲方进行工序验收及竣工验收后,甲方应在三天内前来验收,逾期视为甲方自动放弃权利并视为验收合格,如有问题,甲方自负责任。甲方自行搬进入住,视为验收合格。

3、甲方如不能在乙方指定时限内前来验收,应及时通知乙方,另定日期。但甲方应承认工序或工程的竣工日期,并承担乙方的看管费和相关费用。

1、甲方

(1)、必须提供经物业管理部门认可的房屋平面图及水、电、气线路图,或由甲方提供房屋平面图及水、电、气线路图,并向乙方进行现场交底。

(2)、二次装饰工程,应全部腾空或部分腾空房屋,清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设物等,须采取必要的保护措施,均需与乙方办理手续和承担费用。

(3)、如确实需要拆、改原建筑物结构或设备、管线,应向所在地房管部门办理手续,并承担有关费用。施工中如需临时使用公用部位,应向邻里打好招呼。

2、乙方

(1)、应主动出示企业营业执照、会员证书或施工资质;如是下属分支机构,也须有上级公司出具的证明;经办业务员必需有法人代表的委托证书。

(2)、指派(姓名)____________为乙方工地代表,负责合同履行,并按合同要求组织施工,保质保量地按期完成施工任务。

(3)、负责施工现场的安全,严防火灾、佩证上岗、文明施工,并防止施工造成的管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生,必需尽快负责修复或赔偿。

(4)、严格履行合同,实行信誉工期,如果因延迟完工,如脱料、窝工或借故诱使甲方垫资,举查后均按违约处。

(5)、在装潢施工范围内承担保修责任,保修期自工程竣工甲方验收入合格之日算起,为12个月。

合同生效后,在合同履行期间,擅自解除合同方,应按合同总金额____ %作为违约金付给对方。因擅自解除合同,使对方造成的实际损失超过违约金的,应进行补偿。

1、本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。或凭本合同和乙方开具的统一发票向市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会投诉,请求解决。

2、当事人不愿通过协商、调解解决,或协商、调解解决不成时,可以按照本合同约定向—仲裁委员会申请仲裁;人民法院提起诉讼。

1、合同经双方签字生效后,双方必需严格遵守。任何一方需变更合同的内容,应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同,提出终止合同的一方要以书面形式提出,应按合同总价款的___ %交付违约金,并办理终止合同手续。

2、施工过程中任何一方提出终止合同,须向另一方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议后,可视为本合同解除。

1、本合同和合同附件向双方盖章,签字后生效。

2、补充合同与本合同具有同等的法律效力。

3、本合同(包括合同附件、补充合同)一式___份,甲乙双方及见证部门各执壹份。

甲方(业主):_______________(签章)乙方:_____________(签章)

2023年别墅翻新 老街改造施工合同实用篇七

法定代表人:__________________________

承包人(乙方):_____________________

身份证号:____________________________

依照《_合同法》、《_建筑法》及其他有关法律、行政法规的规定,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本建设工程施工事项订立本合同。

甲方将位于_______市_______内,所建筑的厂房发包给乙方。承包范围:_______市_______厂房地面工程施工,包括窗台以下内外抹灰及厂房散水。乙方必须严格按施工要求施工。乙方对安全及文明施工实行全面承担,包工包料,乙方为安全施工、文明施工第一责任人。

开工日期:_______年_______月_______日,竣工日期:_______年_______月_______日。

合同价款甲方按乙方所做工程量施工量标准合计总价款_______万元与乙方结算工程款,乙方承包单价一次包定。如有个别因素发生最终按乙方实际完成工程量据实结算工程款。

甲方开工前提供具备开工条件的施工场地,需要与有关部门联系和协调的工作由甲方负责。如甲方开工后有不具备材料其他工种所造成的停工甲方按工程总造价款2%每天作乙方赔偿。

乙方在开工过程中,严格按国家和地方有关规定及甲方要求执行,而如发生安全责任事故对第三人人身财产损害,由此所造成的全部损失、赔偿费用均由乙方承担。

施工所需要的机械设备、工具和油料、机油等消耗品均由乙方提供。上述机械费、油料费用均已包括承包单价之内,甲方附付合同约定的工程款之外不承担任何费用。

工程款支付(两次性支付)

第一次付款_______年_______月_______日前,付给人工费_______万元。

第二次付款_______年_______月_______日前,甲方一次性支付全部工程款。(以收据为凭)

若甲方到期未给付工程款,承担违约责任,违约金为_______万元。

本合同正本两份,具有同等法律效力,甲、乙双方各执一份。自双方在合同上签字或盖章之日起生效。

2023年别墅翻新 老街改造施工合同实用篇八

乙方:_________________

三、承包方式:_________________甲方采用包工包料包工期的方式承包给乙方,乙方不得另行转包给他人。

四、工程造价:_________________38000元。

五、工程建筑要求:_________________

1、乙方在施工过程中必须严格按要求施工,未注明事项由甲、乙双方协商解决。所有建筑材料必须符合国家标准,建筑质量必须达到合格以上。

2、工期:_________________本工程工期为

六、甲方权利与义务

1、甲方做好施工前准备工作,不影响乙方施工。

2、甲方指定专人负责工程质量管理及甲乙双方的协商事宜。

3、甲方对乙方的建筑材料不合质量要求的,甲方有权责成乙方进行更换,对不满意的地方进行返工。

七、乙方责任

1、乙方必须贯彻实施好安全施工条例,提高安全责任感,排除不安全患,注意施工安全。乙方在施工中出现安全事故由乙方负责,与甲方不负任何责任。

2、乙方开工前必须砌好符合学校安全的围墙,严禁机动车辆上学时间运送材料,确保学生人生安全。

3、乙方必须有人24小时看守工地,注意用电安全,严禁学生进入工地。

4、乙方要诚恳接受甲方的指导和监督、积极配合甲方做好学校的安全工作。

5、若因偷工减料或不按操作规范施工造成质量问题,乙方必须无条件返工,其返工费用由乙方负责。

八、未尽事宜甲乙双方协商解决。

本协议一式两份,双方签字生效,甲乙双方各执一份。

甲方(盖章):_______

乙方(签字):_______

年月日

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