护理不良事件总结分析 护理不良事件总结

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护理不良事件总结分析 护理不良事件总结
时间:2023-09-09 12:52:10     小编:琴心月

总结是对前段社会实践活动进行全面回顾、检查的文种,这决定了总结有很强的客观性特征。那关于总结格式是怎样的呢?而个人总结又该怎么写呢?以下是小编收集整理的工作总结书范文,仅供参考,希望能够帮助到大家。

护理不良事件总结分析 护理不良事件总结篇一

1.1不能严格执行查对制度

部分护士缺乏严格执行制度的意识,不能严格执行查对制度,有时仅凭自己的经验进行护理,如有的护士只核对药名、不核对姓名,致使给患者用药时张冠李戴、输错液体或发错口服药时有发生,这样就容易造成药物不良反应,给患者的治疗效果造成严重影响,造成护理不良事件的发生,诱发护患纠纷[2]。

1.2不能严格按照医嘱进行护理操作

部分护士不能严格按照医嘱进行护理操作,有的仅凭自己的主观印象,未能及时发现医嘱中的要求变化,以致错误地进行了护理操作。还有的护士不能按照医嘱,及时提醒患者定量服用药物,以致出现少服、多服、错服药品的情况,容易造成药物不良反应,影响患者的治疗效果,导致护理不良事件的发生,诱发护患纠纷。

1.3不能严格按照护理操作规程进行护理操作

部分护士仅凭自己的工作经验进行护理操作,不能严格执行护理分级制度、无菌操作制度、护理操作规程制度等,以致不能及时发现患者的病情变化,不能及时评估护理风险,不能将健康教育落实到位,因护理操作给患者带来某种消极影响,导致护理不良事件的发生,影响患者的就医安全,诱发护患矛盾。

1.4不能严于职守,缺乏责任感

部分护士缺乏工作责任感,不能很好地履行自己的岗位职责,时常出现串岗、离岗等情况,不能及时到病房巡视,及时发现患者的病情变化。部分护士因为家庭、经济负担重,在工作中不能集中精力,常常因为分心导致护理差错,造成护理不良事件的发生,诱发护患纠纷。

1.5存在消极倦怠心理

由于护理工作量大,工作琐碎,技术和服务水平要求高,容易给患者带来极大的思想压力,容易引起护士的消极怠倦心理,表现出思想不集中、工作缺乏热情,对待患者冷漠,这样容易造成护理不良事件发生。

2防范护理不良事件的对策

2.1严格执行护理三查八对制度

组织护士学习相关的规章制度,要求护士认真执行护理查对制度、护理分级制度、按时巡视患者,发现问题及时解决,以降低护理差错和事故的发生率。

2.2定期进行业务考核、培训,加强安全教育

定期对护士进行护理操作培训,定期对护士进行业务考核,提高护士的护理操作水平;定期对护士进行安全教育,提高护士的安全意识,提高护士应对突发事件的能力,增强护士的工作责任心,以确保护理安全。

2.3护士应积极调整心态

合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作,以降低因消极怠倦心理造成的护理不良事件的发生率[3]。

2.4规范流程,理性管理

不良事件的发生多与核心制度执行不严格相关。因此,根据以上分析结果,对于身份识别制度、医嘱执行制度、跌倒坠床管理制度和管道管理制度进行合理修订并制定简单、清晰的流程。结合以上流程对全员进行培训和考核,要求全员知晓并能正确实施。科室和护理部实行双重检查,对检查中发现的。未达标的护士,要求科室重新培训,护理部进行持续跟进,对于不合格的护士,扣发本人奖金。

3.总结

总之,应当加强对护士进行护理安全教育,提高护士的安全意识和制度执行力;定期对护士的技术水平进行考核,提高护士的护理操作水平,增强护士的工作责任心,以降低因护士因素造成的护理不良事件的发生率,确保患者的就医安全。

作者:马杰 单位:内蒙古兴安盟人民医院儿科

护理不良事件总结分析 护理不良事件总结篇二

领导好,我叫xx,现就9月2日的工作事故做出检讨。

首先由于我的工作不认真的。原因,没有把工作做好,当天由于我工作的马虎大意,把x床张xx病人的灭菌注射用水xml,重组人白介素x00万单位的肌注针,误给1x床张xx病人注射入体内,后病人家属发现并及时报告护士长,工作中出现了不应该的失误,给病人及家属带来了心理负担,再此我做出深刻检讨!

我谨向各位领导做出深刻检讨,并保证:

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己未做好“三查七对”和未能按照制度要求执行,造成病人的不必要的麻烦。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成事故,还有挽回的余地。为此,我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为,并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训,鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

1、树立全心全意为患者服务的思想,经常深入病房了解病房,改善服务态度,对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调,病人需求不能满足要认真解释。

2、深刻的反省自己,认真的吸取教训,对工作认真负责,要严格遵循操作规程,时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对,而且注意方法,要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、失效期,过程中要注意力集中,一丝不苟、忙而不乱,遇到问题要冷静处理、不能退缩应;及时请示汇报的要汇报,防止差错的发生。

3、无论在做什么操作的时候,都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起,培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风,杜绝工作的随意性,对自己的行为负责,对患者的生命安全负责,提高护理质量。

4、吸取经验教训,时刻不放松对自己的提醒,加强护理安全,加强风险意识,任何时刻保持头脑的清醒,处变不惊,随机应变,严格执行医院和科室的各项规章制度。

经历过这次事件后,我感到自己在工作责任心上仍就非常欠缺。加强自己的工作责任心和工作态度。认真克服工作懒散、粗心大意的缺点,努力将工作做好,以优异工作成绩来弥补我的过错,以后保证决对不再出现同样的错误。

此致

敬礼!

xxx

20xx年xx月xx日

护理不良事件总结分析 护理不良事件总结篇三

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。

( 1 )医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

( 2 )护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。

( 3 )严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。

( 4 )护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。

警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

( 1 )警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

( 2 )不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

( 3 )未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。

( 4 )隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。

表现在盲目地执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细,护理措施不到位;卧床患者翻身不及时造成压疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育宣教不到位,对有可能发生的不良后果无预见性,如未向病人反复强调潜在的安全隐患(跌倒、坠床)。

未对压疮高危因素患者评估,造成 患者 压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施, 造成患者 坠床、跌倒。

由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠(病人投诉)。

表现在药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存,特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

缺乏护理安全相关知识,对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位,护士由于经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,应急能力差,出现一些不应发生的错误。

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础,是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大,后勤工作涉及的范围和知识面越来越广,后勤管理工作的难度越来越大,后勤管理专业化程度越来越高。 药品不能及时送到病房。 不能一站式服务。物品报修报送。

2)严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老.幼,昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 3)加强各种药品管理,注射药与口服药,内服药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好标记,近期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专人管理,严格交接班。

4)定时检查各种急救药品,物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。

5)各种护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤,冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。

6)严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。

7)定期检查科室的用电,用氧情况做好防火,防盗宣传,氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。

8)严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类是事件再次发生。 9)提高护士综合素质,包括医德,专业,技术,身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。

10)学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误,疏忽大意,侵权行为,渎职护理文件等。 11)护理人员积极调整心态,合理安排作息时间减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。

六)总结

护理不良事件总结分析 护理不良事件总结篇四

1、工作人员上班时,注意力要高度集中,不准闲谈,不做与工作无关的事情。

2、严格执行三查七对制度,加强各环节查对,并认真登记。

(1)做各种治疗时,应按治疗牌呼唤患者的床号、姓名;若有疑问应停止操作进行核实。

(2)认真听取病人或家属提出的疑问,若有疑问,立即停止操作进行核实。

3、对青霉素、链霉素及其它抗生素过敏的患者应分别在病历、注射牌和病人床头做明显的 标记。

4、带教老师对学生应做到放手不放眼,实习同学在给患者做任何治疗前,应经老师检查和允许,方可执行。执行各种治疗前必须将注射牌、输液卡和准备好的针药进行查对。

5、严格交接-班制度,重点病人床头交-班,做到病情清、治疗清。

6、加强治疗室管理,口服药和外用药应分开存放,标签醒目。注意氯化钾针剂的保管,除了注明标签外,还应在氯化钾针剂上注明不能作静脉推注的标记。

7、非抢救病人一律不执行口头医嘱,抢救病人执行口头医嘱时需复述核对两遍后,方可执行。

8、抢救物品和药品,做到定人、定位、定量,使用后当班清理、补充。

10、护士长每周除参加二次大查对医嘱外,还应随机检查医嘱执行情况。

11、护理人员每天下班前要进行一天工作的回顾,是否有漏做、错做或遗忘的医嘱,以便采取补救措施。

手术室是为患者提供手术和抢救的重要场所,同时也是医疗事故最容易发生的高风险科室,手术室护理质量的高低对手术成功与否有着重要的意义。手术室中的护理工作贯穿整个手术过程,因此护理工作的质量也就直接决定了手术进行的成功与否,当然其中如果存在有一些护理风险,其同样也贯穿在整个护理工作的各个环节之中。手术室工作环境和工作性质具有一定的特殊性,其与手术科室、血库、麻醉复苏室等多个部门和学科之问的紧密联系,而且手术室中相关人员也有多样性、复杂性等特点,手术和麻醉过程的不可预知性等,这些因素使得手术室变成了一个高护理风险的科室。在手术室护理工作中要求护理人员具备过硬的技术水平、有机敏的应变能力、高效的工作效率和严格规范的操作方法。本文笔者浅谈一下手术室中常见的一些护理不良事件,进一步分析其发生的原因,并对其提出一些防范措施和建议,现将报道如下。

1.手术室常见的风险因素

1.1人员因素:在手术室护理人员中不乏有责任心不强,专业技能不熟练,应变能力差者,这些都可能导致工作失误,且失误率较高。

另一方面,有些护理人员对于专业理论的学习和操作技术主动学习性差,致使在手术护理工作过程中无法独立的完成。如在于术中选择患者合适的体位或者使用气压止血带时,可能对患者造成压伤、挤压伤等。

1.2管理因素:手术室的各项规章制度 完善,或者各项规章制度无法贯彻实施,没有得到落实。如在接送患者的过程中,不穿外用衣和鞋,参观新展开手术的人数较多,造成室内糟杂,室内菌落升高,影响手术操作者的正常发挥和增加病人发生感染的机会。

1.3执行的无菌技术操作标准不高:在手术室工作中必须严格执行无菌技术操作,其是防止患者手术室内发生感染的关键步骤,直接影响着患者的生命安全。但是如果操作不当,如在无菌包打开后不执行无菌操作而直接敞开抖落器械,容易给患者造成感染。

1.4器械物品清点核对:手术操作过程中有很多器械物品直接与患者的身体接触,因此在手术前、中、后一定要认真清点手术器械物品,防止其遗留在患者的体腔或深部组织中,而且还要检查器械物品的完整性,消除手术室护理中的安全隐患。

2.1压疮:在手术病人中,较容易发生压疮。其主要原因是;一方面由于病人自身的身体状况,另一方面由于手术时间过长压迫而成,不仅给患者造成疼痛,还对手术护理工作和l临床护理工作带来不便,影响患者的正常恢复。分析压疮发生的原因有几方面:(1)压力因素:受力面上的压力是导致压疮的重要因素,其与受压时间密切相关,因此手术时间越长越容易引发压疮。(2)剪切刀因素:剪切引起组织相对移动,阻断周围较大区域内的血流供应,造成组织受损形成压疮。(3)摩擦力因素:患者直接与床单接触直接产生的摩擦力可以诱导压疮形成。(4)体温因素:手术中患者处于低温麻醉中,低温下血液粘度增加,血流运行变慢,造成组织缺氧,机体抵抗力下降,增加压疮发生的几率。(5)患者的身体状况:患者由于疾病的原因,营养不良,使其身体各项机能下降,皮肤抵抗力也随之而下降,诱发压疮。

2.2输液液体外渗:在给予患者静脉输液时常常出现液体外渗的情况,其主要与药物、疾病、机械性损伤、年龄等因素有关。药物浓度高,输液速度快,血管硬化,同一部位多次穿刺,血管细,皮下脂肪层保护弱等原因都会引起液体外渗。

2.3手术器械物品清点不清:护理人员在手术前中后清点器械物品不认真,造成护理不良事件的发生。

2.4电刀灼伤:在使用电刀过程中,由于患者体瘦,身体和电刀接触不良,或者是工作人员技术不熟练,工作不认真等因素都可能造成患者灼伤。

3.防范措施

3.1预防压疮的措施:可以根据患者病情和手术要求,将手术室内的手术床进行改良,改制成高质量舒适度高的床,舒适的.手术体位可以减少压疮的发生。另一方面,还要制定高效的手术配合流程,尽量的缩短手术持续时间,这样也可以避免或者减少压疮的发生。

3.2提高护理人员的素质:可以定期给护理人员进行技术培训,提高每个护理人员的专业技能;安排一定的时间给所有的护理人员进行技术交流;培养护理人员的应变能力,提高其对于突发事件的处理能力。通过多方面的技术培训提高护理人员的综合素质,以保证于术室中护理人员的护理质量。

3.3加强管理制度:完善手术室中的各项规章制度,而且还要贯彻落实。通过规章制度的规范作用,加强护理人员的认真度,严格执行无菌技术操作,术前术中术后认真检查清点器械物品,确保患者的安全。

3.4安全使用电刀:电刀要经常定期的进行检查维修和保养,保证其自身的性能时刻处于安全状态;使用电刀的护理人员要经过电刀使用培训,熟悉电刀的使用手册,使用前要认真检查其各项性能是否完好;术中使用时要严密观察患者和电刀之间的变化,尤其是在体位发生改变时要注意将电刀断电,防止意外发生。

总之,本文总结了在手术室护理:作中存在的较为常见的风险,并对护理中发生的不良事件进行总结分析,提出了一些防范措施和建议,保证手术室护理工作的质量,提高手术治疗效果及安全。

护理不良事件总结分析 护理不良事件总结篇五

1、不断完善护理安全管理体系,建立有效的激励机制。持续推进护理不良事件无惩罚性上报制度。每季度由护理安全管理小组核心成员对全院护理不良事件进行讨论、分析原因,提出整改措施。各科室不良事件上报执行率达到100%。

2、协助各护理管理小组完善相关护理安全管理制度,不断改进住院患者安全防范措施,有效降低住院患者跌倒、坠床、管道滑脱等不良事件发生率。

3 护理安全管理小组每季度对全院安全护理质量进行一次检查,围绕质量管理要求,根据科室具体情况改进护理措施、优化护理技术操作流程,追踪、持续改进,并建立科室“护理安全”导师负责培训计划。

4、科护士长每周深入科室督促护士长对重点病人进行检查,检查护理安全工作的落实,加强环节质量控制。

5、每季度举行护理安全警示教育及护理安全知识培训,提高全院护理人员风险意识及防范能力,并对相关人员进行护理安全知识年度考核。

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