事故分析报告(优质8篇)

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事故分析报告(优质8篇)
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报告,汉语词语,公文的一种格式,是指对上级有所陈请或汇报时所作的口头或书面的陈述。怎样写报告才更能起到其作用呢?报告应该怎么制定呢?下面是小编带来的优秀报告范文,希望大家能够喜欢!

事故分析报告篇一

20xx年,温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件,无人员伤亡,沉船3艘,直接经济损失349.67万元(估计)。与20xx年相比,事故件数下降了75%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降63%,直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势,辖区安全形势相对稳定。

其中,运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件,无人员伤亡,沉船2艘,直接经济损失346.27万元,与20xx年相比,事故件数下降了60%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降60%,直接经济损失上升1302%,一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。

(一)沿海货船事故多

辖区今年发生的3起事故中,与沿海货船相关的事故就有2起,占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计,沿海货船共发生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要进一步加强对沿海货船的管理。

(二)事故水域分布

今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起,各占事故总件数的33%,水域分布相对均匀。

(三)触损事故多

全年共发生触损事故2起,占事故总数的67%;碰撞事故1件,占事故总数的33%。

(四)事故发生时间相对集中

按月份统计,8月份事故件数最多,共2件,占全年事故件数的67%;10月份1件,占全年事故件数的33%;其他月份无事故。

(五)等级以上的事故比率明显增加

今年辖区发生的3起事故中,重大事故2起,占事故总件数的67%,小事故1起,占事故总件数的33%,等级以上的事故比率与以往相比明显增加。

(运输船)

从辖区今年发生的事故来看,主要是船员主观方面失误造成的,但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看,造成事故的原因是多方面的,也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故,究其根源,主要有以下几方面原因。

(一)主观原因

船员文化素质较低,驾驶技能差,安全意识淡薄,没有树立“我要安全”的安全观,是事故发生的潜在因素。具体表现为:

1、船员值班疏忽,没有谨慎驾驶

船员值班疏忽和没有谨慎驾驶,最容易造成事故,主要表现为船舶航行中t望疏忽,及发现船舶重要设备存在安全隐患时,没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日,“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙温货0171”船航行中,船员t望疏忽,在碰撞前一直没有发现对方船所导致的。8月23日,“静涛16”触礁沉没事故,其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后,没有及时选择安全水域锚泊检查,而继续冒险航行所致的。

2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当

船员缺乏基本航海技能,在实际操纵过程中,没有根据船舶自身操作性能及周围环境情况等,及早采取防范措施,最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与船长在过通航孔前没有使用良好船艺,结合船舶自身性能和当时水域情况,提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故,在船舶触礁后,经检查,发现仅首尖舱进水,船长在没有判断船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭情况下,就采取全速冲滩,是导致船舶沉没,损失扩大的原因。

3、桥梁业主安全意识淡薄

随着温州经济的不断发展,辖区水域桥梁不当增多,个别桥梁业主存在安全意识淡薄,对桥涵标的.维护存在疏忽,没有保证桥涵标正常发光,给船舶及早辨别通航孔带来一定的影响,容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。

4、船公司没有正确履行管理责任

船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施,平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。辖区今年发生的事故,不同程度上与船公司管理不善密切相联。

(二)客观原因

航行中发生意外机器故障,是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故,与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂,导致舵机失控,存在一定的因果关系。

五、安全管理建议和对策

针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析,为今后更好地预防事故发生,我们认为,要动员社会各界力量,从建立长效管理机制出发,狠抓源头管理,通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法,全面消除各种事故隐患,保障航道安全畅通,确保辖区安全形势稳定。具体建议如下:

(一)加强船员安全教育和操纵等技能训练

船员的因素,是安全管理的关键因素,也是造成事故的主要因素,因此,要从根本上减少事故的发生,提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄,安全意识差,缺乏基本的航海技能等,经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此,加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点内容。加强船员管理可从下列几方面着手:

1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作,定期组织召开安全专题分析会,使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训,以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作,教育活动每年不少于24小时,教育中要注重对船员的基本操作能力和应急技能的培训,以全面提高船员综合素质。

2、在今后的船员培训工作中,要注重对船员法律、法规和安全意识的教育,使船员及早树立“安全第一”的思想意识,同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。

3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度,防止船公司搞形式或走过场。

4、严格执法,加大对事故责任船员或有违法行为船员的处罚力度。

(二)继续加强运砂船管理

今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%,与往年相比,有了很大幅度的下降,同时,往年的死人事故基本有运砂船导致,今年辖区保持零死亡的良好势态,与加大运砂船管理密切相关,因此,继续加大运砂船管理尤其重要。管理中,要不断总结和探索管理新方法,同时,还要做好下列工作:

1、船公司和船东在选择船员时要严格把关,在确保船员适任的同时,还要合理安排值班船员,保证船员得到充分的休息,防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。

2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件,要求船员在航行、作业时穿着救生衣,以提升船员自我保护能力。

3、船舶须途经复杂航段时,如施工水域和存在较大风浪水域等,驾驶员不要擅自冒险航行,特别是夜间,驾驶员首先应详细了解航道情况,以便提早采取防范措施,同时还要使用安全航速,谨慎驾驶。

4、海事等相关部门要加强巡查力度,采用日常管理和突击检查相结合的方式,加大力度打击运砂船超载等违法行为,对存在违法行为的运砂船,要按照从严、从快的原则,依法给予行政处罚。建议砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载,造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。

5、要充分利用相关课题研究成果,通过“链网工程”,发挥各职能部门的作用,齐抓共管,以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点,同时在运砂船运输生产的其他各环节上,也予以严打和施压,以全面杜绝运砂船违法、违章行为。

(三)改善通航环境,提供优质服务

辖区航道复杂,桥梁多,航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行,加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽,因此,辖区通航环境不容乐观。为此,就如何改善辖区通航环境,建议如下:

1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理,改善港口通航环境。

2、各业主单位要提高安全意识,严格按照“两防”等要求,切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护,确保助航标志处于正常状态。

3、在目前情况下,相关部门或船舶代理单位应提高服务质量,应主动向外籍港船舶提供咨询服务。

4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理,在重要时段要派人实施连续职守,同时,各单位要配置相关的宣传器材,加强对过往船舶的宣传和指挥。

5、做好巡查工作,对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为,要进行严厉的打击,进一步维护好辖区的通航环境。

(四)严格船舶机械设备的检查和保养工作

航行中,因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜,严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作,是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视,严格按有关规定,认真履行好自己的职责,仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作,对发现的缺陷,应及时纠正,不得存在半点侥幸心理,确保船舶航行安全。

(五)加大对船公司行业管理

目前许多船公司以挂靠经营为主,公司对船舶的实际营运情况和船员配备情况了解甚少,缺乏一套有针对性的管理办法和措施,无法压束船舶各种活动,带来诸多不安全因素。建议交通主管部门加强对船公司的行业管理,同时海事机构也要加强对船公司监督检查,以帮助公司完善各种安全管理办法和措施,并全面予以落实,切实提高其管理水平。

事故分析报告篇二

20xx年6月16日中班10时30分左右,包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩,然后指挥行车司机刘伟起吊,当起吊高度30-40公分时,行车司机停顿,李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊,当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落,将1#打包机横梁打掉,并将三根输出辊道的5个轴承座打坏,机电作业区进行紧急更换处理。

1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢,起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊,至使钢板在吊运过程中滑落,是本次事故的主要原因。

2、吊具使用不当,在短板起吊时采作了双钩起吊方式,也易造成脱钩。

3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证,也未经过起重知识培训,人员流动较频繁,业务不熟练也是原因之一。

1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除,将打包位置前移,今后薄规程的短板都在此位置打包,避免辊道运输产生的不齐头现象,从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

3、由成品作业区负责,督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议,并对外协人员的素质提出具体要求。

本次事故更换输出辊道轴承座5个,1#打包机立柱和横梁需进一步修复,经济损失约5000元,为设备小事故。

1、金属制品厂包装班负主要责任,考核200元;

2、成品作业负连带管理责任考核50元

事故分析报告篇三

有限公司是牛仔服饰生产知名、核心企业之一,公司成立于9月,位于中国举世闻名的经济发达地区――长三角地区、江苏省服装名镇――程桥,占地面积达50亩,建设面积8500o。现拥有各类进口、国产设备1600多台,员工人数300多人,其中专业管理人员26人。自生产外贸订单以来,目前公司拥有固定资产万元,配有空调服装流水线车间5900o。

总公司具备完整的产品研发、生产、洗水和后整理等配套作业能力,并能独立完成酵洗、漂洗、石洗、碧纹洗、套染喷砂、手擦、立体猫须等多种复杂洗水、染色加工工艺,年产量达400万件以上。

公司技术打样中心配有加拿大pad服装cad打版排料软件,主要生产牛仔服装、茄克、风衣、晴棉防寒服、童装等十多个系列的服装,年生产能力150万件,产品远销美国、欧洲、日本、韩国和香港等十多个国家和地区,其中80%外销美国,公司与世界服装零售商bebejcpenneyperryellskohl′s等建立了良好的合作关系。

来提出的新要求新标准。

随着六合区社会保险的不断推进完善,所显现出的问题更多。工伤问题涉及面广,社会影响巨大,一旦发生工伤事故,不但用工单位正常的经营生产会受到影响,而且更为重要的是对工伤职工本人及其家庭带来严重后果,造成经济上、精神上的巨大损失。鉴于工伤问题的严重性,我们特对的工伤事故情况进行分析,来预防工伤事故的发生,维护工伤者的权益,促进生产经营单位的良好发展。

一、20xx年度工伤事故分析

1、工伤事故总体情况

20xx年受全球金融危机影响,纺织服装业等企业生产用

工规模在上半年有较大萎缩,但是工伤事故依旧呈现增长趋势,安全生产形势不容乐观。我服装业小伤频繁发生,无法预测和防范,在职职工316人,全年工伤人数26起,主要通过以下数据分析:

表1:20xx年受伤部位统计表

2、工伤事故区域分布

根据我服装单位的生产工艺特点工伤事故区域分布特

点主要分布在以下几个岗位:

表2:20xx年工伤事故分布统计表

3、工伤职工组成结构分析

(1)年龄结构

20xx年的工伤职工涵盖了各年龄阶段,22―40岁之间的

工伤占到总工伤人数的76%,30―50岁之间的受伤人数占的26%,年轻人比例较大。

表3:20xx年工伤年龄分布统计表

(2)工伤职工性别结构

全年26起工伤案件中,全厂职工316人;男女职工分

别为5人和21人,女职工比例为76。92%。女性占据绝了大部分,这与行业特点及体力、机械操作等主要以女性为主有关。

表4:20xx年职工性别部位统计表

二、工伤事故原因分析

根据我服装行业所发生的工伤事故,发生工伤事故的原因多种多样,但综合起来不外乎是人的不安全因素,物的不安全状态,管理缺陷三个方面,具体体现如下:

人的因素

一是员工安全意识淡薄,违章违规作业时有发生。不少员工工作中重生产、轻安全,存有侥幸心理,贪图一时便利,违章操作、盲目蛮干,结果酿成惨剧。更多的员工认为自己是熟练技术工、老手艺了;不存在这样的安全问题。

二是企业管理人员缺乏安全意识,对安全工作重视不足。规模以上企业往往将工作重心放在了产品生产上,安全生产未能够纳入服装行业日常工作中去。部分中小企业,缺少专门的安全管理人员,企业主管既管生产经营,又要管安全生产,企业安全管理就形同虚设。

三是员工技能素质不强,防范技能欠缺。一是员工专业技能不强,文化素质偏低,对缝纫机械性能、防护罩、防护栏等防护用品认识不够,公司所提供的防护用品,员工为图省事,直接不用;加上技术不够娴熟,容易发生事故。

物的因素

企业缺乏安全防护设施。缝纫机械传动装置无防护罩,是造成事故的一个重要方面。对车间电路,水暖等保障设施日常巡查力度不足,结果因管线老化,破损出现意外事故。

管理因素

一是新员工上岗前缺少必要的技能和安全生产知识培训。当前员工流动性很大,加上招工困难,不少企业一招到工人,不管熟练与否,新手直接上岗,往往引发事故。

二是日常管理不规范,制度执行不到位。企业对员工管理不规范,缺少专人进行日常管理巡查,员工违反劳动纪律不同程度存在。

三、对策及措施

1、要加强安全生产培训,提高员工安全生产能力。建立健全岗前培训制度,对新员工及换岗员工开展有关技能、安全防范以及紧急避险的岗前培训。对在岗职工有针对性地分工种、分岗位进行全员培训,切实提高员工劳动技能和安全生产意识。

2、建立健全规章制度,强化作业现场管理。企业要严格建立和完善科学合理的安全生产制度和操作规则,使员工有章可循。同时要加大安全检查力度,将突击检查与全面检查相结合,要对本单位的每一个生产环节进行定期巡查,发现问题立即进行整改,杜绝安全生产隐患。同时加强对员工的日常管理,对违反劳动纪律的现象要予以批评教育,确保员工有章必循。

3、落实安全责任,建立绩效考核机制。安全生产要层层落实责任,明确安全责任制度,对发生安全事故的,要追究本部门管理人员的责任。

事故分析报告篇四

沐川县津玉煤业有限责任公司

地址:沐川县凤村乡

煤炭工业

企业性质:民营

沐川县安监局

二0一二年三月十五日晚上20:00分

123b6掘进碛头

伤一人

20xx年3月15日下午17:30,由代班组长巫良兄在更衣室组织123b6掘进工作面组员周其森、宋六君、王定军、张开其、魏德宣、向国全、杨正军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施,明确了分工,由放炮员周其森、押运员王定军负责到库房领取炸材:其余5人到碛头作业,18:00分大家分别在调度室报道入井,19:10时到达123b6碛头作业,首先由代班组长巫良兄检查碛头安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯检查员李成荣检查瓦斯,巫良兵派人设好警戒,放炮员周其森开始装药、联线、放炮,于19:50放炮作业完毕,代班组长巫良兄进入碛头清理危岩,其余人员在后面负责监护顶板,在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后,班组人员立即汇报调度室,并扶送伤员出井,安监科立即下井堪查现场,公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

1、杨正军安全意识差,班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当,未认真履行监护顶板职责,导致顶板片帮伤人事故。

2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度,清理危岩不彻底,不认真、不仔细。

3、现场安全管理监督不严格,巷道成形差,帮上留下伞檐,帮锚杆,锚网未及时跟紧碛头。

1、组长万仕华负这次事故现场管理责任,按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

2、伤者杨正军安全意识差,自己躲避位置不当,导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

3、掘进副矿长曹帮森负管理责任,年终按目标责任考核。

4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人,年终按目标责任考核。

6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

7、班组对这起事故负连带责任,按照掘进目标责任相关规定罚款500元,并支付伤者一个月伤假工资。

8、瓦检员李成荣现场监督不力,按照目标责任相关规定罚款100元。

1、加强职工教育培训工作,提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

2、加强顶板管理,严格使用前探梁,严格执行敲帮问顶制度,及时清理危岩,活矸。

3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理,巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。

4、班组长加强施工地点安全检查,发现安全隐患问题必须及时先处理,确保安全生产。

5、锚杆,锚网必须紧跟碛头,严禁违章冒险作业。

津玉煤矿安监科

事故分析报告篇五

20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的.施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求

1、通过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。

4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。

5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。

四、事故处理建议:

第一责任,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。

第二责任:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。

事故分析报告篇六

校园伤害事故不仅仅影响学校与学生家长的正常工作与生活,而且是造成社会不安定的一个重要因素;当前我国校园伤害事故带来的负面影响,不仅仅波及教育系统内部,而且已经成为世界各国关注的社会重要问题。如何应对校园伤害事故、妥善解决和处理此类纠纷,明确法律职责迫在眉睫。近两天,我学习了教育局王主任关于校园伤害事故的讲座,以下是本人的学习心得。

一、学校是否属于学生的监护人之争

分清职责主体是承担损害赔偿的前提,妥善解决学生伤害引发的经济纠纷,是校方与家长之间化解矛盾、消除分歧、保证学校正常教学秩序、稳定社会的关键。当前我国校园伤害事故之所以难处理、处理难,就在于人们对校园伤害事故职责主体的认定上,存在着观点分歧,导致在法律规定上,无法可依,在实际问题的处理中,也无据可寻。

二、学校管理职责范围与学校事故职责承担

根据过错职责归责原则,决定学校及教师对事故的发生及其后果有无过错、过错大小,来确定职责主体,依此进行损害赔偿,应是分析、解决此类纠纷遵循的一般原则。

三、我们目前现行的关于学生伤害事故的立法状况在处理校园伤害事故案件时,我国法院一般依据现行民法通则的有关规定处理。而民法通则的相关条款过于原则,一旦发生校园伤害事故,同一类案件可能导致司法实践中两种完全不同的判决。事实证明,仅仅依据民法通则的有关规定处理学校发生的学生人身伤害事故,已经不适应司法实践的需要。依据民法精神,充分思考学校教育教学实际,参照国外校园伤害事故依法处理的已有经验和做法,针对校园伤害事故这一特殊人身侵权行为,制定处理校园伤害事故的专项法律,依法处理,应成为解决校园伤害事故的必由之路。《学生伤害事故处理办法》是目前我国第一部处理校园伤害事故的专项法规。透过学习培训,确立认定学校承担职责的划分原则是过错职责,细化了学校管理职责的范围,规定了处理校园伤害事故的方式,界定了学生伤害事故损害赔偿的项目和标准,提出了解决校园伤害事故损害赔偿的资金来源。按照《学生伤害事故处理办法》的规定处理学校学生伤害事故,既保护了未成年学生的权利,又维护了学校的合法权益。

报告人:xxx

20xx年xx月xx日

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事故分析报告篇七

医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某()医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:

(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。

(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。

(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。

(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。

(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。

(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。

此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中,外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉—头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。

外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。

由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。

一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。

此次调查结果显示数量排在后面的内科,赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊,或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主,诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中,与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。

在案例分析的过程中,我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上,产生医疗纠纷的原因纷繁复杂,不仅有院方的管理和技术因素,也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此,我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。

一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高,患者的法律意识也有了空前的提高,在就医过程当中,医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯,而引起医疗纠纷。

患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强,使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性,很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下,由于患方缺乏对医疗行业的了解,也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症,对手术或操作可能出现的并发症,对某些不良后果,以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解,认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成,要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病,以现有医学水平,医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高,就会对结果产生极大的。失望,不能接受现实,从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。

二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看,导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。

帕累托图分析的结果显示:在这些原因中,业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。

(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者,医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。

医疗纠纷案例原因分析显示:有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致,占所有原因的32.18%,在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在:临床经验不足,对某些疾病诊断、鉴别认识不清,未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够,缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识,用药不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际情况,造成漏诊误诊。

(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一,对此应当高度重视。

医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致,占所有原因的18.39%,在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。

但现代医学水平尚未达到人们预期的目标,在治疗过程中有许多不尽人意的地方,治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症,但病人及家属不理解,认为是医院的过错,花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症,在手术同意书上认定签字,履行了告知义务,但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦,要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。

事故分析报告篇八

20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。

1、通过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。

1、通过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。

4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。

5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。

第一责任,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。

第二责任:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。

20xx年x月x日

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