精选工伤仲裁申请书范文(17篇)

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精选工伤仲裁申请书范文(17篇)
时间:2023-10-28 02:04:12     小编:紫衣梦

比喻是一种修辞手法,将两个或多个不同的事物进行类比,以便更好地表达某种意义。列出总结的参考文献和资料来源,提升总结的可信度和可靠性。在下面的范文中,你可以找到一些写总结时需要注意的事项和技巧。

工伤仲裁申请书篇一

申请人:吉__,男,____年8月12日生,汉族。

工作单位:__省__县__公司。用工性质:聘任制。

住址:__省__县大槐树镇李堡村.

被申请人:__省__县__公司

地址:__省__县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

申请人:

日期:

工伤仲裁申请书篇二

被申请人:xxxx公司

地址:xxxxxxx,电话:xxxxx

法定代表人:xxxx

请求事项:

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项:

(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。

(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。

(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。

(六)交通费用20xx元。

(七)康复费用40000元。

事实和理由:

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工,用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,工资按每天80元计,发放工资时间为每月月底,被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实:

20xx年11月4日15:00左右,申请人依照被申请人的工作安排与同

器内致残,被申请人事后给予了申请人相应的医疗,但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律,向省劳动仲裁委提出劳动仲裁,确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉,后又经人民法院判决确认为劳动关系,目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请,经审核,确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故,并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险,并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项,第四十六条第(一)项之规定,依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系,劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款,第三十三条第一款、第二款,第三十七条,第(一)项,第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚,证据确凿,请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

xxxx劳动人事争议仲裁委员会

申请人:

年月日

工伤仲裁申请书篇三

申请人:xx,男,19xx年8月12日生,汉族。

工作单位:山西省xx县xx公司。用工性质:聘任制。

住址:山西省xx县xx镇xx村.

被申请人:山西省xx县xx公司

地址:山西省xx县

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:

1、一次性医疗补助金3000元×18月;

2、一次性就业补助金3000元×9月;

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于20xx年1月经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人:xxx

时间:20xx年x月x日

工伤仲裁申请书篇四

申请人:赵xx,男,xx岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人:王xx,河南辽源律师事务所律师。

被申请人:开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人:吴xx,公司经理。

公司地址:开封市三里堡90号。

申请请求:

1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元,伙食补助费xx元,交通费xx元,停工留薪期间工资xx元,护理费xx元,后续治疗费xx元,以上共计:xx元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由:被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工,xxx8年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人:赵xx

xxx8年9月24日

工伤仲裁申请书篇五

被申请人:xxx宁海xx建材有限公司,住xxx市宋跳工业区振兴路x号。

法定代表人:徐xx。

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

此致

xxx市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:杨某

xxx年9月12日

工伤赔偿的相关知识:

一、医疗保险待遇

(一)医疗费第29条第3款

1、标准:从工伤保险基金支付

(二)伙食补助费第4款

1、标准:本单位因公出差伙食补助标准的70%。

2、要求:住院期间。

(三)食宿交通费第4款

1、标准:本单位职工因公出差标准报销

2、要求:(1)工伤职工到统筹地区以外就医的`;(2)经医疗机构出具证明,报经办机构同意。

(四)康复治疗费第6款

1、标准:从工伤保险基金支付。

(五)辅助器具费第30条

1、标准:按照国家规定的标准从工伤保险基金支付

(六)停工留薪第31条

1、标准:原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

2、要求:(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。

(七)生活护理费第31条

1、标准:完全不能自理,统筹地上年度职工月平均工资的50%

大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%

部分不能自理,统筹地上年度职工月平均工资的30%

(八)工伤复发的费用第36条

1、标准:享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。

2、要求:工伤职工工伤复发确认需要治疗的

二、伤残保险待遇

(一)伤残补助金

(二)伤残津贴

1、标准:一级本人工资的90%;二级本人工资的85%;三级本人工资的80%;四级本人工资的75%。

2、要求:(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后,停发津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费。

工伤仲裁申请书篇六

被申请人:xx市******有限责任公司

地址:xx市朝阳区***街道***号

法定代表人:李**职务:董事长

电话:********邮编:1xxxx

申请事项和理由:

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告xx市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的.款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

xx市**区人民法院

申请人:王**

****年**月**日

附件:**人民法院民事判决书1份

工伤仲裁申请书篇七

申请人:李xx,男,汉族,年月日生,住址:xxx,联系电话:xxx。

被申请人:四川xxx机械设备租赁有限公司,法定代表人:xxxx,地址:xxx,联系电话:xxx。

申请事项:

二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;

三、裁决被申请人支付申请人年终奖1xxx元;

四、裁决被申请人解除与申请人的劳动关系。

事实与理由:

申请人从xxx4年2月28日到被申请人处工作,被申请人没有为申请人购买工伤保险,申请人月工资为3550元。申请人于xxx5年4月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx5年12月1日被成都市人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx5年12月29日被成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔偿,但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定,而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。

综上,申请人为维护自身的合法权益,根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定,特诉至贵委,请依法裁决。

此致

成都市劳动仲裁委员会

申请人:

年月日

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工伤仲裁申请书篇八

申诉人:____________,身份证号:_____________________________,住址:______省(市)_______市(区)_______路(街)_______号。

被诉人:_____________(用人单位全称),法定代表人:____________,地址:____________省(市)_________市(区)__________路(街)____________号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………(其他申诉要求)

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由:

一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人:___________(签名右手姆指印)

_________年_______月_________日

附:1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

--------

申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市xx公司职工,住襄樊市襄城区xx路xx号,电话:

被申请人:襄樊市xx公司(要求写全称,不可错一字)。

住所地:襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人:xxx,系被申请人董事长(厂长,经理等)。

邮政编码:xxxxxx

仲裁请求:

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由:

此致!

xx市劳动争议仲裁委员会

申请人:张三(签名)

x年x月x日

工伤仲裁申请书篇九

申请人:路裕瑞,男,1956年10月25日出生,汉族,住址:甘肃省、庆阳市、镇原县,羊千塬行政村。(联系电话:***)

请求事项:

请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元(部分已付)、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元,营养费×××元、住宿费×××元,护理费×××元,再次鉴定费×××元、二次手术(后续治疗)费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元,伤残津贴 ×××元,以上共计:×××元。

请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

[2013]26号工伤认定决定书,认定申请人为工伤。

2014年07月23日,申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今,除支付了申请人的医疗费用外,拒不赔偿申请人的其余损失,无奈向贵委申请仲裁。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受相关的工伤保险待遇,请贵委支持申请人的申请请求,保护申请人的合法权益。

此致

彭阳县劳动人事争议仲裁委员会

申请人(签名):

年月日

路裕瑞损失清单

1、医疗费:被申请人已支付

2、交通费:×××元

3、鉴定费:×××元

4、伙食补助费:×××元

5、营养费:×××元

6、住宿费:×××元

7、护理费:×××元

8、再次鉴定费:×××元

9、后续治疗费:

10、辅助器具费:

11、精神损害抚慰金×××元

12、残疾赔偿金×××元

13、停工留薪工资:申请人工资× m个月=×××元

14、一次性伤残补助金:申请人工资×n个月=×××元

15、一次性伤残就业补助金:申请人工资×k个月=×××元

16、一次性工伤医疗补助金:x年×0.y×当地职工平均工资=×××元

17、伤残津贴:×××元

总计:×××元

工伤仲裁申请书篇十

申请人:________________,身份证号码:________,联系电话:________。

被申请人:________________住所地:________

法定代表人:________负责人:________电话:________

被申请人:________________,住所地:________

法定代表人:________电话:________

申请仲裁事项:

1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人________________年——_____________年社会保险金。

3、请求两被申请人支付加班费元。

事实及理由:

申请人于____________年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作,_____________年5月25日用工单位以"效益不好、40岁以上人员全部辞退"为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

劳动仲裁委员会

申请人:________

工伤仲裁申请书篇十一

工伤待遇争议劳动仲裁

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元;

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实与理由:_____________年________________月_______________日________________分左右,员工_______________在_______________工作时,不慎_____________当天送入________________医院进行救治,_________________年_______________月_______________日办理了,共住院_______________天。

出院诊断为:_________________。________________年________________月_______________日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_____________年________________月________________日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________________。

工伤仲裁申请书篇十二

申诉人:,身份证号:,住址:省(市)市(区)路(街)号。

被诉人:(用人单位全称),法定代表人:,地址:省(市)市(区)路(街)号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计元(已给足的项目能够不写)。

二、承担责任并赔偿损失元。

(其他申诉要求)

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由:

申诉人与被诉人建立劳动关系年,年月日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严峻损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,依照中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

省(市)市(区)劳动争议仲裁委员会

附:1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市xx公司职工,住襄樊市襄城区xx路xx号,电话:

被申请人:襄樊市xx公司(要求写全称,不可错一字)。

住宅地:襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人:xxx,系被申请人董事长(厂长,经理等)。

邮政编码:xxxxxx

仲裁请求:

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由:

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会

申请人:张三(签名)

x年x月x日

工伤仲裁申请书篇十三

申请人:刘__,男,__年4月23日出生,汉族,住址:湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。

被申请人:_____物流有限公司

住所地:__市__区__路__号___房

法定代表人:罗__

仲裁请求:

以上各项合计819198.59元。

事实与理由:

申请人刘__于____年8月入职被申请人____物流有限公司,工作岗位是搬运工,月工资为4500元,但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年1月4日上午9点上班时,刘__在公司仓库f1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下,当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗,经医院诊断为:一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用,被医院强行要求出院。申请人共住院147天,住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗,加强营养,需专人陪护。____年3月1日,申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。____年7月29日,申请人经过__市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级,护理等级为四级,停工留薪期从____年1月4日起至____年7月4日止。

基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定,为维护自己的合法权益,申请人特此提出上述仲裁请求,向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求早日依法裁决。

申请人:

日期:

工伤仲裁申请书篇十四

申请人:张三,男,1975年10月3日出生,汉族,住址:×××省×××市×××区×××。(联系电话:1301××××623)

被申请人:×××市×××有限公司,住所地:×××市×××工业园×××号。

法定代表人:×××,负责人。(联系电话:139××××9653)

请求事项:

请求裁决被申请人赔偿申请人交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元,护理费×××元,再次鉴定费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元,以上共计:×××元。

请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实和理由:

1、2掌腕关节开放性脱位。2011年11月5日,×××市劳动和社会保障局作出了×××劳社伤认字[2011]423号工伤认定书,认定申请人为工伤。2013年8月13日,申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今,除支付了申请人的医疗费用外,拒不赔偿申请人的其余损失,无奈向贵委申请仲裁。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受相关的工伤保险待遇,请贵委支持申请人的申请请求,保护申请人的合法权益。

此致

×××市劳动人事争议仲裁委员会

申请人(签名):

年月日

张三损失清单

1、医疗费:被申请人已支付

2、交通费:×××元

3、鉴定费:×××元

4、伙食补助费:×××元

5、护理费:×××元

4、再次鉴定费:×××元

5、停工留薪工资:申请人工资× m个月=×××元

6、一次性伤残补助金:申请人工资×n个月=×××元

7、一次性伤残就业补助金:当地职工平均工资×k个月=×××元

8、一次性工伤医疗补助金:x年×0.y×当地职工平均工资=×××元

总计:×××元

工伤仲裁申请书篇十五

被申请人:_________________

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项:

撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。

事实和理由:_________________

_____________年__________月__________日,_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决:________________(写明裁决结果)。(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

此致

_____________人民法院

附:______________劳动争议仲裁委员会

申请人(签名或者盖章):______________

_____________年__________月__________日

工伤仲裁申请书篇十六

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;__,__律师事务所律师

电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:__职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川__建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:__职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由:

_______年_______月__应聘到四川__建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20xx元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作,20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼!

_______市劳动仲裁委员会

附:

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

申诉人:_____

_______年_______月_______日

工伤仲裁申请书篇十七

申请人:

被申请人:

法定代表人:

案由:工伤待遇争议

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元;

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元;

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元;

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元;

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元;

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元;

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元;

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元;

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元;

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由:

_______年_______月______日_______分左右,员工______在______工作时,不慎___________当天送入____________医院进行救治,__________年______月______日办理了,共住院______天。出院诊断为:__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议,为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的'请求。

申请人:

日期:

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