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解约申请书格式篇一
人力资源部门：
本人系大学20届本科毕业生,被贵公司录取成为新进员工,并且与贵公司签订了毕业生三方就业协议书。
由于本人考上了大学的硕士研究生，经过一段时间的慎重考虑之后,决定就读研究生。很遗憾地,我正式向贵公司提出解约申请。考虑到本人的特殊情况,根据三方协议以及劳动法等相关规定，请准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议,并出具解约函,声明终止三方就业协议的法律效应。
对此,对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢,并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意。
此致
敬礼！
申请人：
2012年5月22日。
人力资源部门：
本人系大学20届本科毕业生,被贵公司录取成为新进员工,并且与贵公司签订了毕业生三方就业协议书。
由于本人考上了大学的硕士研究生，经过一段时间的慎重考虑之后,决定就读研究生。很遗憾地,我正式向贵公司提出解约申请。考虑到本人的特殊情况,根据三方协议以及劳动法等相关规定，请准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议,并出具解约函,声明终止三方就业协议的法律效应。
对此,对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢,并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意。
此致敬礼！
申请人：申请人签名：2012年5月22日。
人力资源部门：
本人系大学20届本科毕业生,被贵公司录取成为新进员工,并且与贵公司签订了毕业生三方就业协议书。
由于本人考上了大学的硕士研究生，经过一段时间的慎重考虑之后,决定就读研究生。很遗憾地,我正式向贵公司提出解约申请。考虑到本人的特殊情况,根据三方协议以及劳动法等相关规定，请准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议,并出具解约函,声明终止三方就业协议的法律效应。
对此,对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢,并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意。
此致敬礼！
申请人：申请人签名：2012年5月22日。
人力资源部门：
本人系大学20届本科毕业生,被贵公司录取成为新进员工,并且与贵公司签订了毕业生三方就业协议书。
由于本人考上了大学的硕士研究生，经过一段时间的慎重考虑之后,决定就读研究生。很遗憾地,我正式向贵公司提出解约申请。考虑到本人的特殊情况,根据三方协议以及劳动法等相关规定，请准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议,并出具解约函,声明终止三方就业协议的法律效应。
对此,对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢,并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意。
此致敬礼！
申请人：申请人签名：2012年5月22日。
人力资源部门：
本人系大学20届本科毕业生,被贵公司录取成为新进员工,并且与贵公司签订了毕业生三方就业协议书。
由于本人考上了大学的硕士研究生，经过一段时间的慎重考虑之后,决定就读研究生。很遗憾地,我正式向贵公司提出解约申请。考虑到本人的特殊情况,根据三方协议以及劳动法等相关规定，请准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议,并出具解约函,声明终止三方就业协议的法律效应。
对此,对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢,并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意。
此致敬礼！
申请人：申请人签名：2012年5月22日。
人力资源部门：
本人系大学20届本科毕业生,被贵公司录取成为新进员工,并且与贵公司签订了毕业生三方就业协议书。
由于本人考上了大学的硕士研究生，经过一段时间的慎重考虑之后,决定就读研究生。很遗憾地,我正式向贵公司提出解约申请。考虑到本人的特殊情况,根据三方协议以及劳动法等相关规定，请准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议,并出具解约函,声明终止三方就业协议的法律效应。
对此,对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢,并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意。
此致敬礼！
申请人：申请人签名：2012年5月22日。
解约申请书格式篇二
尊敬的公司领导：您好！
我叫某某，系兰州交通大学光电技术与智能控制教育部重点实验室20xx届硕士毕业生，于20xx年xx月接受到贵公司所盖章的三方就业协议书。
由于学校要求本人留校，再加上家住在农村，父母均已年迈，需要我的照顾和赡养，所以不能去贵单位工作，望贵单位领导谅解，我深知我的违约行为也将会给贵单位的招聘工作带来极大的不便，在此对我没有处理好个人事情而给贵单位带来的资源浪费表示深深的歉意！经过一段时间的慎重考虑之后，很遗憾地我正式向贵公司提出解约申请，希望贵公司能够考虑本人的特殊情况，准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议，并出具解约函，需要在解约函上面盖上签约时的公章，声明终止三方就业协议的法律效应。
对此，对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢，并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意。
此致
敬礼
申请人签名：
申请日期：
解约申请书格式篇三
尊敬的xxxxxx公司：
本人是xxxx大学xxxxx专业的xxxx年应届毕业生xxx，于xxx年xx月xx日被贵公司录用，签订了三方协议。
由于个人原因，不能去贵公司工作，经过一段时间的慎重考虑，以及和家人再三商量，最终我选择放弃工作。因此，很遗憾的向贵公司提出解约申请，希望贵公司能够考虑本人的特殊情况，允许本人解除与贵公司签订的三方就业协议，并出具解约函，声明终止三方就业协议的法律效益。同时，本人将严格按照就业协议承担责任，履行与贵公司的违约条款。
非常感谢贵公司在本次的校园招聘中对我的厚爱，我深知我的违约也将给贵公司的招聘工作带来极大地不便，在此对我没有处理好个人事情而给公司带来的资源浪费表示深深的歉意。
申请人:
年月日、
解约申请书格式篇四
人力资源部门：
本人系**大学20xx届本科毕业生，被贵公司录取成为新进员工，并且与贵公司签订了毕业生三方就业协议书。
由于本人考上了**大学的硕士研究生，经过一段时间的慎重考虑之后，决定就读研究生。很遗憾地，我正式向贵公司提出解约申请。考虑到本人的特殊情况，根据三方协议以及劳动法等相关规定，请准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议，并出具解约函，声明终止三方就业协议的法律效应。
时间对我来说很宝贵，我希望公司能够尽快处理我的解约申请，归还我的三方协议以及为我提供解约函。
对此，对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢，并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意。
此致敬礼!
申请人：
申请人签名：
20xx年5月8日
解约申请书格式篇五
xxx公司人力资源部门:。
本人系xx大学本科毕业生,于xxx被贵公司录取成为新进员工,并于xxx接受到贵公司所盖章的三方就业协议书.
由于xxx原因,本人xx,经过一段时间的慎重考虑之后,我正式向贵公司提出解约申请,希望贵公司能够考虑本人的特殊情况,准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议,并出具解约函,声明终止三方就业协议的法律效应.
对此,对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢,并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意.
此致
敬礼
申请日期:xxxxxx
解约申请书格式篇六
尊敬的xx公司：
本人是xx学校xx专业的应届毕业生——某某，于xx年xx月xx日被贵公司录用，签订了三方协议。
由于个人原因，不能去xx工作，经过一段时间的慎重考虑，以及和家人再三商量，最终我选择在xx工作。因此，很遗憾的向贵公司提出解约申请，希望贵公司能够考虑本人的特殊情况，允许本人解除与贵公司签订的三方就业协议，并出具解约函，声明终止三方就业协议的法律效益。同时，本人将严格按照就业协议承担责任，履行与贵公司的违约条款。
非常感谢贵公司在本次的校园招聘中对我的厚爱，我深知我的违约也将给贵公司的招聘工作带来极大地不便，在此对我没有处理好个人事情而给公司带来的资源浪费表示深深的歉意！
此致：
敬礼
申请人：
日期：
解约申请书格式篇七
我叫xx，是来自xx大学的一名大四应届毕业生，于2012年10月14日与贵公司签署了就业三方协议，能够被贵公司录用是我的荣幸！但目前由于一些原因而与贵公司违约，感到非常的惭愧与歉疚，望各位领导谅解！。贵公司作为xx省的龙头企业，一直是全国的xx工业的中流砥柱，也是我们大学生所非常渴望加入的大公司。在之前的宣讲会以及面试的过程中，我都对xx的生活充满了期待。不能成为xx的一份子，不能与大家一起去创造中国最优秀的xx工业是我人生中的损失，同时由于我的原因给贵公司带来了诸多不便与麻烦，特此向贵公司道歉！
经过最近一段时间的认真思考，以及各种现实问题的接踵而来，我发现自己不适合贵公司，期望与贵公司解除协议，望贵公司海涵。
主要原因有以下几方面：
一、工作性质原因。
由于刚开始找工作，我对自己未来的工作方向很不确定，而经过最近几个月的找工作经历，我发现自己并不是做技术的料，而作为中国xx工业的龙头，成为xx的一员，没有过硬的技术，就没法生存，因而我觉得自己并不适合在xx发展，假若这样，会给企业和自己都带来不利。
二、家庭原因。
我是xx人，家住在农村，父母均已年迈，需要我的照顾和赡养，父母也都希望我能回去工作，人说养儿为防老，过年回家的当下，看着父母逐渐苍老的面庞，我终于意识到自己的错误，虽说现在的交通工具方便，但路途始终遥远，都说远亲比不上近邻，做女儿的不能待在父母身边，甚至过年都难得回家一趟，老人会多么心寒，女儿又会多么遗憾呀！经过再三考虑，最后决定回家工作。
作为一名还未踏出校园的大学生，我便失信于贵公司，是我的巨大损失，也是我终身的遗憾，做出这个决定，我也非常的不舍，同时也望贵单位领导谅解！我深知我的违约行为将会给贵单位的招聘工作带来极大的不便，在此对我没有处理好个人事情而给贵单位带来的资源浪费表示深深的歉意！
由于我自身的这些原因，我申请与贵公司解除所签订的协议，同时我也知道。
这会给贵公司带来了诸多经济损失，我愿意承担与贵公司在协议上所规定的违约。
金3000元。同时，我也恳请贵公司考虑本人的情况，准许本人解除与贵公司签。
订的三方就业协议，并出具解约函（需要在解约函上面盖上签约时的公章），声。
明终止三方就业协议的法律效应，为我邮寄解约函和一些其他的文件（三方协议。
书、就业推荐表等）。
最后再次表示歉意，由于个人的因素给贵公司所带来的诸多麻烦与不便，向。
贵公司道歉。希望贵公司能够理解！同时也希望贵公司能够通过我的申请！
最后预祝公司发展越来越好！
此致
敬礼
xx2013年3月1日。
解约申请书格式篇八
尊敬的xxx领导：
本人系xx大学xx学院xx专业的毕业生，于2011年10月被贵公司录取成为新进员工，并接受到贵公司所盖章的三方就业协议书。
由于家庭父母的原因，本人经过一段时间的慎重考虑，很遗憾，我正式向贵公司提出解约申请，希望贵公司能够考虑本人的特殊情况，准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议，并出具解约函，声明终止三方就业协议的法律效应，同时，本人将恪守协议规定的.应尽的责任与义务。
对此，对公司在招聘过程中对本人的厚爱表示衷心的感谢，并对解约过程中给您带来的麻烦表示深深的歉意。
此致
敬礼
申请日期:xxxxxx
解约申请书格式篇九
人事部领导：
本人系大学20届_____专业本科毕业生,有幸被贵公司录入为新进员工,并且与贵公司签订了毕业生三方就业协议书。
由于本人考上了大学的硕士研究生，经过一段时间的慎重考虑之后,决定就读研究生。很遗憾不能为贵公司继续服务,我正式向贵公司提出解约申请。考虑到本人的特殊情况,根据三方协议以及劳动法等相关规定，请准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议,并出具解约函,声明终止三方就业协议的法律效应。同时，本人将严格按照就业协议承担责任，履行与贵公司的违约条款。此外,对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢,并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意。
此致
敬礼！
申请人：
2012年5月22日。
解约申请书格式篇十
在申请书第一行正中写上申请书的名称。一般辞职申请书由事由和文种名共同构成，即以“辞职申请书”为标题。标题要醒目，字体稍大。
(二)称呼。
要求在标题下一行顶格处写出接受辞职申请的单位组织或领导人的名称或姓名称呼，并在称呼后加冒号。
(三)正文。
正文是申请书的主要部分，正文内容一般包括三部分。
首先要提出申请辞职的内容，开门见山让人一看便知。
其次申述提出申请的具体理由。该项内容要求将自己有关辞职的详细情况一一。
列举出来，但要注意内容的单一性和完整性，条分缕析使人一看便知。
最后要提出自己提出辞职申请的决心和个人的具体要求，希望领导解决的问题等。
(四)结尾。
结尾要求写上表示敬意的话。如“此致——敬礼”等。
(五)落款。
辞职申请的落款要求写上辞职人的姓名及提出辞职申请的具体日期。老师，您好，单位给我开的解约函如下，您看可以不？谢谢解约函西安交通大学：经双方协商，解除××与××单位签署的就业协议，望贵单位协调。××单位可以。解约函只要写明单位同意解约，并盖有单位公章即可。
-------------。
甲方：乙方：
甲乙双方经协商一致，终止xx合同的履行，具体约定如下：
一、xx合同于x年x月x日签订，合同期限为xxx。现甲乙双方一致同意终止该合同的履行。
二、甲乙双方对已经履行的部分进行确认。
三、xx合同中关于违约责任的约定依然有效。
四、争议解决的方式。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
甲方：乙方：
签订时间：签订地点：
----------。
**公司：鉴于***情况，目前面临*****问题，贵我双方签订的《**合同》无法继续执行，故与贵公司解除《**合同》。特此函告。
**公司日期
首发公文范文。
解约申请书格式篇十一
尊敬的*****领导：
您好!我叫****，来自******大学********学院，因个人原因想与贵单位解约。
经过长时间的'考虑，我家中的父母希望我能回去工作。人说百善孝为先，过年回家时，看着家中已至耄耋之年的奶奶和逐渐苍老的父母，我终于意识到自己的想法不周全。忽然意识到作为家中的顶梁柱必须要做到“父母在，不远游，游必有方”。虽说现在的交通工具方便，但路途始终遥远。都说远亲不比近邻，做儿子的常年在外奔波不能照顾父母，老人会多么心寒!经过再三考虑，最后决定回家工作。
我深知我的违约行为将会给******公司的招聘工作带来极大的不便，在此对我没有处理好个人事情而给公司带来的不便表示深深的歉意!我将严格按照就业协议承担责任。
为给公司带来的不便再次表示深深的歉意，希望公司领导可以允许和我解除协议!
祝您身体健康，事业顺心。并祝公司以后事业蓬勃发展!
签字
年 月 日
解约申请书格式篇十二
xx人力资源部：
本人是太原理工大学材料科学与工程学院材料成型及控制工程专业20xx届本科毕业生lm，于20xx年10月20日很荣幸地被贵公司录取成为新进员工，并于20xx年12月接受到贵公司所盖章的三方就业协议书。
由于父母年岁已大，兄妹尚小，需要我留到身边照顾原因，而且父母极希望我留身边工作及考虑到父母身体渐差，经过一段时间的慎重考虑之后，很遗憾地正式向贵公司提出解约申请，希望贵公司能够考虑本人的特殊情况，准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议及补充协议，并出具解约函，声明终止三方就业协议的法律效应。我愿意愿意承担相应的责任：赔偿贵公司损失人民币三千元。由此给贵公司带来的不便，尽请谅解。望批准，谢谢!
对此，对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢，并对解约过程中给你们带来的不便再次表示深深的歉意。最后祝福您合家幸福、身体健康!此致敬礼!
xxx
20xx年xx月xx日
解约申请书格式篇十三
人力资源部门：
本人系**大学20xx届本科毕业生，被贵公司录取成为新进员工，并且与贵公司签订了毕业生三方就业协议书。
由于本人考上了**大学的硕士研究生，经过一段时间的慎重考虑之后，决定就读研究生。很遗憾地，我正式向贵公司提出解约申请。考虑到本人的特殊情况，根据三方协议以及劳动法等相关规定，请准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议，并出具解约函，声明终止三方就业协议的法律效应。
时间对我来说很宝贵，我希望公司能够尽快处理我的解约申请，归还我的三方协议以及为我提供解约函。
对此，对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢，并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意。
此致 敬礼!
申请人：
申请人签名：
20xx年5月8日
解约申请书格式篇十四
尊敬的*****领导：
您好!我叫****，来自******大学********学院，因个人原因想与贵单位解约。
经过长时间的考虑，我家中的父母希望我能回去工作。人说百善孝为先，过年回家时，看着家中已至耄耋之年的奶奶和逐渐苍老的父母，我终于意识到自己的想法不周全。忽然意识到作为家中的顶梁柱必须要做到“父母在，不远游，游必有方”。虽说现在的交通工具方便，但路途始终遥远。都说远亲不比近邻，做儿子的常年在外奔波不能照顾父母，老人会多么心寒!经过再三考虑，最后决定回家工作。
我深知我的违约行为将会给******公司的招聘工作带来极大的不便，在此对我没有处理好个人事情而给公司带来的不便表示深深的歉意!我将严格按照就业协议承担责任。
为给公司带来的不便再次表示深深的歉意，希望公司领导可以允许和我解除协议!
祝您身体健康，事业顺心。并祝公司以后事业蓬勃发展!
此致
敬礼!
申请人： xxx
申请日期：xxxxxx
解约申请书格式篇十五
公司人力资源部门：
本人系中南财经政法大学x本科毕业生，于被贵公司录取成为新进员工，并于接受到贵公司所盖章的三方就业协议书。
由于原因，本人,经过一段时间的慎重考虑之后，很遗憾地，我正式向贵公司提出解约申请，希望贵公司能够考虑本人的特殊情况，准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议，并出具解约函，声明终止三方就业协议的法律效应。
对此，对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢，并对解约过程中给你们带来的不便表示深深的歉意。
此致
敬礼！
申请人： xx
申请人签名：
申请日期：
解约申请书格式篇十六
尊敬的领导：
您好！我叫，来自x大学x学院，因个人原因想与贵单位解约。
经过长时间的考虑，我家中的父母希望我能回去工作。人说百善孝为先，过年回家时，看着家中已至耄耋之年的奶奶和逐渐苍老的父母，我终于意识到自己的想法不周全。忽然意识到作为家中的顶梁柱必须要做到“父母在，不远游，游必有方”。虽说现在的交通工具方便，但路途始终遥远。都说远亲不比近邻，做儿子的常年在外奔波不能照顾父母，老人会多么心寒！经过再三考虑，最后决定回家工作。
我深知我的违约行为将会给x公司的招聘工作带来极大的不便，在此对我没有处理好个人事情而给公司带来的不便表示深深的歉意！我将严格按照就业协议承担责任。
为给公司带来的不便再次表示深深的歉意，希望公司领导可以允许和我解除协议！
祝您身体健康，事业顺心。并祝公司以后事业蓬勃发展！
申请人签字
x年x月x日
解约申请书格式篇十七
甲方：地址：法定代表人：
乙方：地址：法定代表人：
甲、乙双方就终止于________年____月签订的位于xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx的《房屋租赁合同》（以下简称合同）的相关事宜经友好协商，达成如下协议：
一、甲、乙双方一致同意，自________年____月3____日解除双方签订的《房屋租赁合同》。
二、依据本合同第七十三条约定，本合同任何一方因不可抗力事件（不能预见、不能避免、不能克服的事件）不能履行时，合同可以解除，双方互不负担责任。
三、乙方于________年____月____日前（含该日）将租赁的从未使用的房屋交付甲方。交付时，甲、乙双方在交接单上签字确认。
四、双方约定：双方于________年____月3____日进行房屋交接。
五、《房屋租赁合同》终止后，甲、乙双方均不得单方面就双方解约一事对外发布不利于对方商誉的负面报道的消息，同时任何一方不再因该租赁合同追究对方任何事项。
六、本协议一式肆份，自双方签字盖章之日起生效。双方各执贰份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
签字：签字：
________年____月____日________年____月____日
解约申请书格式篇十八
尊敬的xx公司：
本人是xx学校xx专业的应届毕业生xxx，于xx年xx月xx日被贵公司录用，签订了三方协议。
由于个人原因，不能去xx工作，经过一段时间的慎重考虑，以及和家人再三商量，最终我选择在xx工作。因此，很遗憾的向贵公司提出解约申请，希望贵公司能够考虑本人的特殊情况，允许本人解除与贵公司签订的三方就业协议，并出具解约函，声明终止三方就业协议的法律效益。同时，本人将严格按照就业协议承担责任，履行与贵公司的违约条款。
非常感谢贵公司在本次的校园招聘中对我的'厚爱，我深知我的违约也将给贵公司的招聘工作带来极大地不便，在此对我没有处理好个人事情而给公司带来的资源浪费表示深深的歉意！
此致
敬礼
申请人：
日期：
解约申请书格式篇十九
xx品格文化传媒有限公司：
xx市体育彩票管理中心与xx品格文化传媒有限公司于20xx年8月签订的《快乐体育》电视节目合同协议书，在协议履行过程中因市政府政策等客观原因导致合同无法继续履行，依据协议第七条因客观原因一方全部不能履行本合同的，应以书面形式通知另一方。
现本中心决定解除上述《快乐体育》电视节目合同，相关解除的后果已协商解决。
特此函告！
xx市体育彩票管理中心。
20xx年八月一日。
解约申请书格式篇二十
尊敬的柳州五菱汽车有限责任公司人事部领导： 本人系中国地质大学（武汉）、机械与电子信息学院、自动化专业本科毕业生,于20xx年3月被贵公司录取成为新进员工,并于3月中旬接受到贵公司所盖章的三方就业协议书。 首先我要感谢贵公司能够给我提供这样一个非常好的工作机会，贵公司对我的赏识我非常的感谢。但是，由于本人以下几点原因导致我无法为贵公司效力，我深表遗憾和歉意。
一、美丽的柳州远离我的家乡，我经过深思熟虑之后做出回家发展的决定，我希望在离家较近的地方工作，能有时间照顾我的亲人。
二、经过我自身的体会，我认为我对公司的企业文化认识有一定的偏差，我是一个比较随便的人，而公司是有严格的规章约束的，我无法适应五菱汽车这种比较严格的约束。 我知道就业协议是一件非常严肃的事情，一定要认真对待。前后一旦违约，无论对于学校还是公司都会造成巨大的伤害。我对此向贵公司深表歉意，希望贵公司同意我的解约申请，让我能签更适合自己的工作。我深知我的违约行为也将会给贵单位的招聘工作带来极大的不便，在此对我没有处理好个人事情而给贵单位带来的资源浪费表示深深的歉意！我很遗憾地正式向贵公司提出解约申请，希望贵公司能够考虑本人的特殊情况，准许本人解除与贵公司签订的三方就业协议，并出具解约函，需要在解约函上面盖上签约时的公章，声明终止三方就业协议的法律效应。
因为我们之前共同约定过违约金，我会严格按照约定的内容，向公司交付违约金（人民币叁仟圆整），希望能够弥补公司对我招聘的损失。
由于现在马上要进入四月份，时间对我来说很宝贵，我希望公司能够尽快处理我的解约申请，归还我的三方协议以及为我提供解约函。
对贵公司在招聘过程中对本人的厚爱表示由衷的感谢, 再次向贵公司致歉，给公司带来麻烦，很对不起。最后预祝柳州五菱汽车有限责任公司发展越来越好！
此致
敬礼！
申请人:
年 月 日
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