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法庭调解协议书篇一
甲 方：
法定代表人：
地址：
乙 方：
委托代理人： 委托权限为异常授权(祥见授权委托书)
鉴于：
2、甲乙双方在上诉过程中为妥善处理双方之间的所有债权债务关系，有意和解。
为此，甲乙双方在平等自愿，协商一致的基础上达成如下条款，以资共同遵守：
一、双方一致同意：乙方一次性支付人民币 万元给甲方，甲方自愿放下一审判决书所认定的赔偿金额;至此，双方所有债权债务结清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主张其他任何费用(包括但不限于赔偿、税款、管理费、补偿、返还、诉讼费以及因该工程项目所产生的其他债务)。
二、双方一致同意，一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担，上诉费的减退自行办理和承担。
三、自本协议书签订之日起，乙方承诺当天将上述款项汇入甲方以下帐户：
户名：
开户行：
帐号：
四、甲乙双方承诺在上述款项支付后2日内内向重庆市第五中级人民法院提交撤销上诉的书面申请。
五、双方确认关于因承包合同所产生的纠纷遵照本和解协议书执行。本和解协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后，所确认的款项支付完毕时生效，效力均等。
甲方：(签章) 乙方：(签章)
代表人: 代表人：
年 月 日 年 月 日
法庭调解协议书篇二
编号：
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、 人民调解委员会 各持一份。
当事人(签章)：
调解员 (签名):
年月日
法庭调解协议书篇三
××县人民：
国营××机床厂与××县××镇水泥厂因电动机产权纠纷一案诉请来院，已由你院受理。
4月10日在××机床厂的提议下，由××地区工业局副局长平×同志主持，进行了调解。双方本着兼顾国家、集体利益，有利于生产，有利于团结的精神，互谦互让，达成以下协议：
1.××县××镇水泥厂不附条件将争议的“奔马牌”电动机一台返还国营××机床厂。
2.国营××机床厂从19××年4月1日起将该电动机提供给××县××镇水泥厂使用。使用期限为三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。
3.在使用期间内，××镇水泥厂负责保养、维修该电动机，并每月付给国营××机床厂电动机使用折旧费××元，租金××元，合计××元。该款通过银行托收，每月月底结清。
4.××地区工业局在19××年4月1日之前负责向××镇水泥厂提供×××马力电动机一台。等新电机购到后，××镇水泥厂即以新电机无偿返还国营××机床厂。××机床厂则将原“奔马牌”电动机产权正式移交××镇水泥厂。
5.19××年4月1日以前××镇水泥厂使用电动机的一切应支付的费用，××机床厂不再追究。但若至19××年4月1日××镇水泥厂尚不能履行本协议第四项时，××机床厂有权向××镇水泥厂追索19××年4月1日到19××年4月1日期间的电动机所用租金(每月仍以×××元计算)并追付法定利息。
以上协议如无不当，请予以承认。
国营××机床厂(盖章)
法人代理人：张××
××县××镇水泥厂(盖章)
法定代表人：林××
××地区工业局(盖章)
法定代表人：平×
19××年×月××日
附：本书一式四份，送交一份，双方当事人各执一份，地区工业局存一份。
法庭调解协议书篇四
乙方：——————（患者或其家属）
鉴于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿经过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
——市————年度职工平均工资：__元。
——市————年度城镇居民平均生活费：——-元。
——市城镇居民最低生活保障金：————元。
第二条 补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：（分项列举，略）
第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：————医院 乙方：————
代表：————
日期：————年——月——日 日期：————年——月——日
法庭调解协议书篇五
被申请人名称：xx市纺织有限责任公司 法定代表人：江 委托代理人：黄x 争议的主要事实：
申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20xx年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，xx市纺织有限责任公司向我局提出调解申请。 调解结果：
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人： 被申请方代理人： 调解员署名：
20xx年10月19日
法庭调解协议书篇六
为了切实保障债权人的利益，给债务人商贸公司重振的机会，共谋发展。甲乙双方经过反复协商，就商贸公司整顿和解的有关事宜达成如下协议：
1.商贸公司将以公司近两年的盈利作为偿还债务的主要来源。另外，还包括近期从其债务人处追讨来的欠款。
2.清偿债务的办法。每季度商贸公司与债权人会议结算一次，清偿的债款由债权人会议按比例分配给债权人。
3.清偿债务的期限。近两年内务必偿还债权总额的旦%，剩余款项务必在三年内还清。
4.关于债务的减免数额。全体债权人一致同意免除债款利息部分。
不得有任何损害债权人利益的行为发生。
以上各项经人民许可生效后，对债权人、债务人均有约束力。和解协议对该协议产生法律效力以后构成的债权人不发生效力。
甲方：_______乙方：_______
法定代表人：_______会议主席：_______
法庭调解协议书篇七
原告代理人：______ 身份证号码：_____________
被告(承租人)：______ 身份证号码：_____________
原告______诉被告______房屋租赁合同纠纷一案[案号______民一初字第___号]，在人民法院主持调解下，双方经平等协商，达成和解协议如下：
一、将双方于20____年8月15日签订的《房屋租赁合同》第四条变更为：“第四条 该房屋基础租金自20____年10月1日起调整为每月人民币伍仟伍佰元整，每年人民币陆万陆仟元整。自20____年10月1日起，年租金按每年三千元计算增长。租金按年结算，乙方在每年10月1日之前，以汇款方式向甲方指定账户支付下年度租金。甲方的指定账户为，账号 ：___________，开户行：_________，户名：_________。”
二、房屋租赁的其他内容，仍按原房屋租赁合同履行。
三、本和解协议签订后 日内，原告将被告20xx年xx月x日邮寄的邮政储蓄银行汇款单原件还给被告谢彬，以便支付今年租金。原告若不返还的，被告将不向原告支付租金。
四、今年租金(20___.10.1—20___.9.30)人民币陆万陆仟元整由被告于本和解协议签订之日起____日内汇入原告上述指定账户。
五、除上述约定之外，双方无其他争议。
六、本协议壹式叁份，双方各执壹份，法院留存壹份，自双方签字后生效。
代理人：_________
法庭调解协议书篇八
乙方：________，身份证号码：____________
____年____月____日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元（大写：肆万伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币________元（大写：壹万捌仟元整）。
二、在甲方支付人民币________元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币________元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
并保证票据材料的真实性，由此造成的'甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分，在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。
甲方：________乙方：________交管部门：________
签字时间：____年____月____日
法庭调解协议书篇九
丙方：夏xx 丁方：刘xx
因甲方与乙丙丁追偿权纠纷一案，现甲乙丙丁协商一致，达成调解协议如下：
1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10万元（壹拾万元整）解决上述纠纷，其中乙方承担四万元，丙丁支付六万元。
2、乙方于调解协议签订后，立即向甲方支付四万元。甲方免除乙方全部还款责任，甲方不得再向乙方主张权利。甲方立即向法院提交解除财产保全申请书，解除对乙方的财产保全。
3、丙丁于调解协议签订后，立即支付给甲方一万元，剩余五万元分三年还清。20xx年6月30日前支付二万元；6月30日前支付二万元；20xx年6月30日前支付一万元。丙丁保证按时支付款项，如有逾期，视为五万元自本协议签订之日到期，甲方有权向法院申请强制执行剩余本金并按五万元本金执行全部利息。
4、本协议一式五份，自甲乙丙丁各方签字后生效。本协议履行完毕，甲乙丙丁各方再无瓜葛。
甲方： 乙方：
丙方： 丁方：
签订日期：20xx年7月27日
法庭调解协议书篇十
受伤职工经认定工伤后，按《工伤保险条例》和《关于农民工参加工伤保险有关问题的通知》(鲁劳社20xx23号)有关规定享受工伤保险待遇。
工伤事故调解协议书
编号：(___)___调___号
申请人：刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
被申请人：哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未的情况下，向本委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;
2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)________
调解员(签名)________
_______年____月_____日
法庭调解协议书篇十一
甲(公司)：
乙：(员工)
兹就乙解除与甲劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于*****之违纪事宜，甲已经充分理解到自己的`做法确实给乙造成了不良影响，甲对此向乙表示歉意，对乙因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲在乙工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙经研究决定向甲支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙支付甲之补助费用，已经充分考虑了甲的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙对甲的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙在收到甲提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙将以工资形式支付甲一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲开立的银行存折，甲或者其代理人签收领取该存折后即视为乙已经履行完毕支付义务。
五、甲承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲承诺不得再以任何理由向乙主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙应按约定向甲或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙向有关部门备案二份。
甲：
年 月 日
乙：
年 月 日
法庭调解协议书篇十二
乙方：___________
鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
____市20____年度职工平均工资：____元。
____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。
____市城镇居民最低生活保障金：____元。
第二条偿项目及计算方法(略)
第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。( )
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：__________医院 乙方代表：________
日期：________ 日期：________
法庭调解协议书篇十三
侵权方：姓名： 性别： 民族： 联系电话： 身份证号码：家庭住址：
受害方：姓名： 性别： 民族： 联系电话： 身份证号码：家庭住址：
1、侵权方施占强与受害方乐建军、郑艳君夫妇从20xx年5月起，由于施占强修建房屋的事实两家成为正式的靠墙邻居关系。乐建军、郑艳君夫妇房屋位置位于四川省崇州市怀远镇泉水村2组114号。施占强修建房屋地址位于受害方房屋左手边；修建方式为靠墙修建。
2、侵权人施占强从20xx年5月分开始动土修建房屋；从动土之日起受害人房屋地基被松动房屋下沉受到伤害，开始裂缝；导致受害人152。7平米基础建筑面积的房屋整体受损。现房屋估价在45—50万元之间。
3、现就调解之日起查看房屋受损情况如下：
a、一楼厕所、卫生间、厨房、屋檐、卧室、前厅等均受到不同程度损害；最厉害的两处已经墙体整体裂缝、承重墙砖体破损；有多处地方已经透光。
b、二楼后房，前厅门道整体受损。
c、房屋不能在原基础承重墙体上继续修建；如要修建也得以施占强的的墙壁做为共墙来使用。
d、据鉴定机构咨询结果表明；房屋下沉时间最厉害的范围在新修建房屋一年左右；受害方在未来一年内房屋的受损程度无法预知；不排除有重大受损的可能。
e、由于施占强与受害方的房屋属于靠墙修建；之前受害方的排水空间被占用；排水成为双方的共同问题需要解决。
f、二楼阳光篷由于侵害方在修建过程中出现了严重损害；化粪池由于侵害方的修建盖于地基之下。
就以上问题；受害方与侵权方多次协调未果。今在镇政府和村委的共同参与下达成以下调解内容：
1、由侵权人施占强一次性赔偿受害人乐建军、郑艳君由于房屋破损所带来的损失：万元；作为给受害方带来不便的损失和后期修补房屋时的费用。
2、由于侵权方施占强的行为侵犯了受害人乐建军夫妇房屋的相邻权已经成为事实；为解决双方今后房屋修建和共同排水防水问题经友好协商达成方案为；侵权方同意并承诺今后如果受害人修建或修复房屋时可以使用侵权人的墙体做为共墙修建和使用；同时排水、防水问题由侵权方承担。
3、由于地基下沉受害方后期房屋的受损程度具有不可预见性；如果以后房屋出现无法修复的状况；责任由侵权人承担。
4、今后受害人清理化粪池时，侵害方需要无条件配合。
本侵权协议书一式三份；经双方当事人、调解人签章后生效。由双方当事人、调解人各持一份。
侵权人（签章）：
受害人（签章）：
调解人（签章）：
20xx年x月x日
法庭调解协议书篇十四
执行申请人：上海甲有限公司（以下称甲方）
被申请人：上海乙有限公司（以下称乙方）
被申请人：上海丙股份有限公司（以下称丙方）
上海甲有限公司诉上海乙有限公司、上海丙股份有限公司租赁合同纠纷一案，业经上海市××区人民法院于20xx年11月29日作出（20xx）×民二（商）初字第×××号民事判决书，并已发生法律效力。经甲、乙、丙三方协商，达成协议如下：
一、乙、丙俩方对判决书确定的支付义务不持有异议。
二、甲、乙、丙三方约定：
（1）乙方于20xx年3月10日前向甲方支付人民币33，656元（叁万叁仟陆佰伍拾陆元整）；丙方于20xx年3月30日前向甲方支付第一期款项人民币50，206元（伍万零贰佰零陆元整）；丙方于20xx年4月30日前向甲方支付第二期款项人民币50，000元（伍万元整）。
（2）乙、丙俩方如能如期履行上述约定，甲方放弃其他执行请求。
（3）本案申请执行费由乙、丙方承担。
（4）甲方自愿承担（20xx）松民二（商）初字第×××号民事判决书确定的由乙、丙俩方承担的一审诉讼费用2945元。
三、乙方自愿对丙方向甲方履行本协议确定的`支付款项承担连带保证责任。
四、本协议自甲、乙、丙三方签字后即具有法律效力。本协议履行过程中，如一方不履行或不完全履行和解协议约定的内容，甲方可向××区人民法院申请恢复对原生效法律文书的执行。
五、乙、丙俩方需按期向××区人民法院或甲方银行账户支付本协议确定的款项。
甲方银行账户：
甲方银行账号：
甲方开户银行：
六、本协议书一式肆份。甲、乙、丙方各执壹份，交××区人民法院壹份。
甲方：上海甲有限公司（公章） 乙方：上海乙有限公司（公章）
法定代表人： （章） 法定代表人： （章）
丙方：上海丙有限公司（公章）
法定代表人： （章）
年 月 日
法庭调解协议书篇十五
甲方： 身份证号码：
监护人 身份证号码：
住址： 联系电话：
乙方： 身份证号码：
监护人 身份证号码：
住址： 联系电话：
经甲、乙双方协商，就20xx年 月 日在上体育课期间因踢球乙方造成甲方眼睛受伤的赔偿事宜，自愿达成如下协议：
一、乙方自愿一次性赔偿甲方人民币 元（大写： 元），该赔偿款包括医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。自本协议签订后 日内，乙方将现金交付给甲方，同时甲方及其法定监护人共同向乙方出具收据。
二、乙方按照本协议约定履行完赔偿义务后，双方之间的人身损害即眼睛受伤赔偿纠纷即告终结，一次性处理完毕，双方之间不再有任何的权利、义务。甲方放弃因任何理由以任何形式再次向乙方主张任何权利。
三、若因本协议的履行发生争议的，可协商解决。协商不成的'，可提交东营市仲裁委员会仲裁解决或向东营区人民法院提起诉讼。
四、本协议书一式三份，双方各执一份，证明人一份，经甲、乙双方签字盖章后生效，双方应按此协议为据，全面切实履行本协议。
甲方：（签印） 法定监护人：（签印）
乙方：（签印） 法定监护人：（签印）
证明人：（签印）
年 月 日
法庭调解协议书篇十六
甲方：身份证号码：
乙方：身份证号码：
因甲方建房与乙方发生建房界址纠纷，双方本着和睦相处、互相谅解的原则。经 镇综治办调解，双方协商一致达成以下协议，共同遵守：
一、根据甲方现建房所挖的界址，由甲方负责用水泥砖建好永久的界址，水泥砖右边（靠甲方房屋的地方）属甲方所有。双方不得再破坏新建的界址。
二、因甲方建房双方产生的纠纷，双方本着邻里友好、和睦相处的原则，相互谅解、互不追究。
三、甲方建好房后，如乙方所种的树木越过界限，对甲方的房屋造成影响，甲方应先通知乙方砍掉，如果乙方不砍，甲方可把影响自己房屋的树木砍掉。
四、本协议自双方签字即生效，未经事宜，另行协商。
五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份， 镇综治办留存一份。
甲方：
乙方：
____年____月____日____年____月____日
法庭调解协议书篇十七
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：陈__________，男，19__________年_____月_____日出生，汉，现住杭州市余杭区__________镇__________村_____组。职业：拉丝厂操作工。
被申请人：郑__________，男，19__________年_____月_____日出生，汉，现住杭州市余杭区__________镇__________村_____组。职业：拉丝厂经营者。
纠纷简要情况：_____年12月15日晚7时左右，陈__________在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑__________拒绝为其支付医疗费用。陈__________在多次于其交涉未果的'情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由郑__________承担所有的医疗费用;
3)陈__________与郑__________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1)本协议签定之时，由郑__________一次性支付给申请人陈__________现金壹万贰仟元。
2)在_____年3月31日前,由郑__________为陈__________付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)：_____
调解员(签名)：_____
_____年_____月_____日(人民调解委员会印)
法庭调解协议书篇十八
甲方：身份证号码：
乙方：身份证号码：
甲乙双方因家庭所事、生活习惯等原因经常发生争吵导致矛盾升化，经**司法所调解，双方达成如下协议：
一、甲方**不能无中生有，故意挑起家庭矛盾，说话伤害乙方自尊心。
二、 乙方必须戒酒，不能借故喝酒乱打骂甲方，挑起家庭矛盾。
三、 乙方上班所得工资交给甲方保管，有家庭经济往来支出双方共同商量支出形式及金额大小。
四、 乙方必须承担家庭发展计划，勇于承担男人责任。
五、 任何一方不遵守协议，自行承担法律责任。
甲方签字：（盖手印）
乙方签字：（盖手印）
二0一*年*月*日
法庭调解协议书篇十九
甲方：
乙方：
甲、乙双方因履行20xx年x月x日签订的《合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。
双方一致(可选择)：
1、选定先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项(可选择)：
1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。
甲方(盖章)：乙方(盖章)：
代表(签字)：代表(签字)：
二00xx年x月x日
调解确认函(格式)
(适用于双方没有调解协议的情况)
惠州商事调解中心：
我方已收到贵中心送来的申请人就其因履行与我方于xx年x月x日签订的合同(或……协议书)而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此，我方确认：
一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。
二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。
现我方：
1、选定先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项：(可选1项，也可选择2项)：
1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。
被申请人(盖章)：
法定代表人(签字)：
xx年x月x日
调解确认函(格式)
(适用于双方没有调解协议的情况)
惠州商事调解中心：
我方已收到贵中心送来的被申请人同意就双方履行xx年x月x日签订的合同(或……协议书)而发生起的争议提交贵中心调解的《调解确认函》。现我方：
1、选定先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项：(可选1项，也可选择2项)：
1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。
申请人(盖章)：
法定代表人(签字)：
xx年x月x日
法庭调解协议书篇二十
甲方：________，性别：____，____族，________年________月________日出生，住________市________区________镇________村________号。
乙方：________，性别：____，____族，________年________月________号出生，住________市________县________镇________村________号。
甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：
一、甲方的________年________月________日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计________元（________万元整），该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。
二、乙方自愿向甲方支付________元，其中________年________月________日付款________元，________年________月________付款________元，________年________月________日付款________元，________年________月________日付款________元。
三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。
五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
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