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住院病人承诺书篇一
性别________
年龄______岁，
因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：
3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；
4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；
6、住院期间，按时交纳医疗费用；
7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；
8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。
9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。
本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。
_____年_____月_____日
__________医院
住院病人承诺书篇二
x医师：
您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务住院病人请假条4篇住院病人请假条4篇。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请。
xxx。
20xx年x月x日。
住院病人承诺书篇三
我是来自山东省xx市患者。通过网络知道了石家庄平安医院的医疗水平与技术，了解到石家庄平安医院医护人员的良好服务，抱着极大的希望与信心来到医院接受治疗。
经过一个多月的治疗，我和家人真正感受到了医护人员的周到、热情的服务。在这里使我特别感动的有两点：第一点:办完住院手续后，血液科武主任就马上给我作了全面的病情分析和初步检查，与高习华大夫两人为我做了思想工作，鼓励我解除思想负担。
第二天武主任和高习华大夫还亲自给我做了骨穿检查，在手术过程中两位医生问寒问暖，并说在院期间如果生活及病情等各方面有困难，可随时告诉他们，他们会尽最大的努力帮助我。这种态度，让我们外地病人及家属有种无比温暖和亲切如家的感觉。
在一个月的治疗过程中，武主任、高习华大夫更是关怀备至，有问必答，化验及治疗结果会随时告知我们，使我及家属心中有数。更可贵的是陪护我的家属有病，正在查房的`刘院长知道后立即为他看病开药，使我很是感动，同时充分证明了咱们平安医院从领导到医护人员具备高尚的医德品质。第二点我想谈谈护理人员有着良好服务态度和对病人关怀备至的情怀。
瓶，安排护士给我洗脚，问寒问暖，并精心给我做了picc导管术，术后及时观察涂药，没有发现任何不适现象。
护士长的这种优良态度一定会给病人留下良好的印象，同时也会给贵院带来美好的声誉，总之在护理团队中从护士长到每个护士都给病人一种不是亲人胜似亲人的真切感动。
在此我以一个病人的观点特向院领导致感谢信一封，望院领导给予他们表扬鼓励!
此致
敬礼!
20xx年x月x日
住院病人承诺书篇四
尊敬的病友及家属：
感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，及早康复出院，请您仔细阅读以下内容。
患者姓名：主管医生：入院病室：室床主管护士：
一、您有身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医师和护士反映我们会尽力帮您解决。为了让您早日康复，请您仔细阅读以下内容。
1、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。
2、住院期间请勿外出、外宿。特殊情况需请假外出者，必须征得主管医师和护士长的同意，并填写劝阻外出告知书，和请假审批单,擅自外出所产生的各种不良后果均由患者及家属承担责任。
3、为了保证环境安静、整洁、安全，请您保持床单整洁，一般情况下病房不留家属及陪护，请正确使用和爱护病房内的设施，如有损坏，须照价赔偿。
4、亲友探访时间：每天16：00~20:00。
5、请不要在病房内吸烟和使用电炉、电热杯、电饭煲、电暖器、酒精炉及易燃、易爆物品；发生不良事件后果自负。
6、请您尊重医护人员的劳动、人格权、人身权，维持医院环境及医院正常就医秩序。如果您对医务人员提供的服务不满意，您可以向有关医务人员或科室负责人反映，如仍不能满意，可向医院接待投诉部门反映，医院将根据有关管理规定妥善解决。
7、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，带您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权。
8、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。
二、患者知情权及隐私权。
1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2、您享有知情同意权、隐私权、选择权，可向医护人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。
3、如果您对医疗费用有疑问，请及时与病房医护人员联系。
4、医院严禁医护人员收受红包、礼品。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。
三、在我院就诊中你应履行的义务。
1、您必须提供真实的个人信息，包括：姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况，既往史、诊疗经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。
3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不得擅自搬床,翻阅病历和其他医疗记录。
三、出院结账：
1、请您配合治疗（包括饮食、生活、康复指导）。
2、请妥善保管好您的贵重物品和现金，不要随意委托他人看管，以免丢失。
3、为了保证诊治安全，请您不要自行邀请和接受医院外的医师的诊治，不要擅自使用外购的药品。
投诉电话：***。
谢谢您的信任、理解、支持与配合，祝您早日康复！
如果您已知晓以上告知内容，请您签名,与患者关系。
联系人及电话告知人告知人职务。
告知时间年月日。
住院病人承诺书篇五
尊敬的病友及家属：
感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，及早康复出院，请您仔细阅读以下内容。
病室及医护人员。
患者姓名：入院病史：床。
主管医生：主管护师：
1、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。
2、住院期间请勿外出、外宿。特殊情况需请假外出者，必须征得主管医师和护士长的统一，擅自外出所产生的各种不良后果均由患者及家属承担责任。
3、为了保证环境安静、整洁、安全，请您保持床单整洁，一般情况下病房不留家属及陪护，请正确使用和爱护病房内的设施，如有损坏，须照价赔偿。
4、亲友探访时间：每天16：00~20:00。
5、请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器等、酒精炉及易燃、易爆物品；后果自负。
6、请您尊重医护人员的劳动、人格权、人身权，维持医院环境及医院正常就医秩序。如果您对医务人员提供的服务不满意，您可以向有关医务人员或科室负责人反映，如仍不能满意，可向医院接待投诉部门反映，根据有关管理规定妥善解决。
7、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，带您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权。
8、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。
二、患者知情权及隐私权。
1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2、您享有知情同意权、隐私权、选择权，可向并使医护人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。
3、如果您对医疗费用有疑问，请及时与病室医护人员联系。
4、医院严禁医护人员收受红包、礼品。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。
三、在我院就诊中你应履行的业务。
1、您必须提供真实的个人信息，包括：姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况，既往史、诊疗经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。
3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。
三、出院结账：
请您在出院当日带着您的住院押金单到住院处结账;结账后，请您拿着出院通知单到护士办公室领取您的出院带药；请您在出院三天后携带您的相关证件到我院新农合医疗办公室报销。
四、注意事项。
1、请配合治疗（包括饮食、生活、康复指导）。
2、请妥善保管好您的贵重物品和现金，不要随意委托他人看管，以免丢失。
3、为了保证诊治安全，请您不要自行邀请和接受医院外的医师的诊治，不要擅自使用外购的药品。
投诉电话：
谢谢您的信任、理解、支持与配合，祝您早日康复！
如果您已知晓以上告知内容，请您签名，与患者的关系联系人及电话。
告知时间年月日。
住院病人承诺书篇六
拟归院时间： 月 日 时 分
1.外出时间不做违法乱纪之事。
2.外出期间不做影响疾病恢复的行为，如过劳、饮酒、吸烟等。
3.外出期间保证按时用药，不得影响疾病治疗。
4.外出期间病情加重或发生其它一切意外伤害事件（故）责任自负。
5.超时未归或发生1、2、3条行为，医院有权按自动出院处理。
6.请假必须征得主管医师或值班医师的同意。
7.凡病情危重患者一律不得请假。
以上看过，保证遵守上述约定，自愿签字： 有效联系电话：
归院时间（归院后填写）： 月 日 时 分
准假医师签字：
1.患者住院期间未经医生许可不得私自离开医院，如擅自外出，医院将按自动出院处理，外出期间发生病情变化或其他意外由患者本人负责。
2.住院患者外出须填写请假条并经医生批准，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，有患者或家属、医生签字。
3.外出之前护士将需继续服用的药物交给患者，嘱咐患者注意事项，外出期间服药不得间断。
4.外出期间，如有身体不适应及时返回医院治疗或就近医疗机构急救。
5.外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房，否则后果由患者本人负责。
6.外出应按时返院，将请假登记单留存病历存档。
7.除正常吃饭时间以外长时间外出，必须遵守本管理制度。
8.凡超出医院辖区正常活动范围以外，必须遵守本管理制度。
盘县圣光医院
20x年10月10日
住院病人承诺书篇七
xxx医院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。
值班医生：
值班护士：
请假人：xxx。
20xx年x月x日。
住院病人承诺书篇八
医院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。
值班医生：xx。
值班护士：xx。
请假人：xx年xx月。
住院病人承诺书篇九
请假外出事由：
外出去向：
外出时间20xx年xx月xx日时分。
预计回院时间20xx年xx月xx日时分。
可联系电话：
实际回院时间20xx年xx月xx日时分。
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的.一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：
与患者关系联系电话。
值班医师：
护士签名：
时间：20xx年xx月xx日时分。
温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！
住院病人承诺书篇十
xx医师：
您好！
绝于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务住院病人请假条4篇住院病人请假条4篇。请假时间自今日xx时至xx月xx日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请。
患者本人（签名+指模）：
电话：
同意医生：
时间：20xx年xx月xx日xx时
住院病人承诺书篇十一
尊敬的医生：
我是________科，________患者，住院________号，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。
患者签名：________。
患者家属签名：________。
医护人员签名：________。
住院病人承诺书篇十二
您好!
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务住院病人。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的'医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请。
患者本人(签名+指模)：
电话：
同意医生：
时间：xx年xx月xx日时。
住院病人承诺书篇十三
***全体医护人员：
我是你们治疗过的众多患者中的一位，我很感谢你们对我全心全意的治疗和照顾，在你们医院就诊的这段日子，我深深感受到了**医院“病人至上”的服务准则。你们优质的服务让我有种温暖的感觉，也让我倍感窝心。
面对疾病带给我的伤害和痛苦，我几度有了放弃的想法，是你们一次又一次的坚持和努力，让我有了重新开始的希望，也让我能够鼓起勇气面对生活。正如那位善解人意的护士所言“疾病不会造成任何一个人的毁灭，放弃希望才是人生最可怕的事情。”
我在你们的鼓励和照顾之下，逐渐的找到了自己的归属和方向，一段时间的治疗和几位医生、护士的开导帮助，让我对之前的自己有了新的客观认识，也让我对周围的种种有了一种更为包容和宽大的认知，我的改变，与各位的认真、执着是不能分开的。
经历了疾病的磨难，我深感庆幸，如果没有病魇的折磨，我就不可能认识你们这么多可爱的人，不可能认识到过去的自己是多么卑微和渺小，在此，我要对你们——**医院的全体医护人员，深深的说一句“谢谢!”
并祝你们每一个人都能够度过一个温馨快乐的春节，希望你们在新的一年中有更好的发展，能够更上一层楼。
此致
敬礼!
xx
20xx年x月x日
住院病人承诺书篇十四
尊敬的医师：
您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至________月________日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请。（公司收购合同）。
患者本人（签名）：________。
电话：________。
同意医生：________。
时间：________年________月________日时。
住院病人承诺书篇十五
尊敬的xx医院领导：
您们好，我叫xx，是来自清远连州市的一名女病患者，入住贵医院住院部19楼推拿科15号病床。
今天，我怀着感激之情向xx医院及贵医院医德高尚、医术精湛的好医生——xx医生表示衷心的感谢!
我患病于20xx年7月26日的早上，当时腰和背部突然疼痛不已，无法坐立行走，紧急住进了连州市人民医院。住院四天，仍然卧床不起，医生告知我患的是“腰椎间盘突出并压迫到神经”，多次提出要求做手术。我和家人听后深感恐惧和不安。后来听妹妹说贵医院在治理腰痛方面很不错，我抱着试试的心态于7月30日早上办理了转院手续，并于当天下午到达了贵医院推拿科门诊六楼找到了xx医生。
xx医生原本是当天下午休息的，可他想病人所想，急病人所急，牺牲了自己宝贵的休息时间，为我边安排办理住院手续，边快速安排病床，并查看我原有的检查结果资料，又耐心、仔细地对我的腰和背进行检查，细心问诊，并和气的安慰我：不要太担心，不会有太大问题的，放心吧。接着结合我的病情采取了系列的推拿治疗。经xx医生约半小时的精心治疗后，我便可以按照xx医生的指导：蹲下、起立，并可以扶着墙缓慢行走了。我的家人看到这种神速的转变，惊讶的直夸xx医生有着一双“神仙手”。
我入住贵医院住院部19楼推拿科经xx医生接管后，陈医生认真问询、安排了系列检查，很快确诊了病情;推拿科主任查房时也细心地问诊;理疗室的谢翠贤医生在为病人做理疗时态度和蔼可亲。在住院期间，经xx医生不辞劳苦，尽心尽责的治疗及其他医务人员无微不至的关怀和护理，我的腰才得以逐渐康复。我深深地体会到了贵医院“病人至上”的服务理念。
在我将出院之际，xx医生和陈医生分别嘱咐我要好好休养，多加注意日常生活中容易伤腰的各种防护，xx医生还特意为我拍下了“腰骨肌功能锻炼”的动作图。由于得到了xx医生耐心的治疗和细心的复健指导，我才免去了手术之苦。
现在我要出院了，为表达我和家人的感激之情，谨以此信，感谢贵医院培养和造就了像xx医生这样优秀的好医生，使我从他身上感受到了贵医院医生有着高尚的医德、精湛的医术以及和蔼可亲的温暖态度。我希望贵医院能弘扬xx医生的精神，让这种崇高精神发扬光大，更好地造福于人们。
请贵医院的有关领导向xx医生转达我们的谢意。谢谢!
衷心祝愿xx医院的全体医务人员，身体健康，事业更上一层楼。
此致
敬礼!
xxx。
20xx年xx月xx日。
住院病人承诺书篇十六
xxx全体医护人员：
我是你们治疗过的众多患者中的一位，我很感谢你们对我全心全意的治疗和照顾，在你们医院就诊的这段日子，我深深感受到了xx医院“病人至上”的服务准则。你们优质的服务让我有种温暖的感觉，也让我倍感窝心。
面对疾病带给我的伤害和痛苦，我几度有了放弃的想法，是你们一次又一次的坚持和努力，让我有了重新开始的希望，也让我能够鼓起勇气面对生活。正如那位善解人意的护士所言“疾病不会造成任何一个人的毁灭，放弃希望才是人生最可怕的.事情。”
我在你们的鼓励和照顾之下，逐渐的找到了自己的归属和方向，一段时间的治疗和几位医生、护士的开导帮助，让我对之前的自己有了新的客观认识，也让我对周围的种种有了一种更为包容和宽大的认知，我的改变，与各位的认真、执着是不能分开的。
经历了疾病的磨难，我深感庆幸，如果没有病魇的折磨，我就不可能认识你们这么多可爱的人，不可能认识到过去的自己是多么卑微和渺小，在此，我要对你们——xx医院的全体医护人员，深深的说一句“谢谢!”
并祝你们每一个人都能够度过一个温馨快乐的春节，希望你们在新的一年中有更好的发展，能够更上一层楼。
此致
敬礼!
xxx。
20xx年x月x日。
住院病人承诺书篇十七
尊敬的**医院领导：
您们好，我叫，是来自清远连州市的一名女病患者，入住贵医院住院部19楼推拿科15号病床。
今天，我怀着感激之情向**医院及贵医院医德高尚、医术精湛的好医生——医生表示衷心的感谢!
我患病于20xx年7月26日的早上，当时腰和背部突然疼痛不已，无法坐立行走，紧急住进了连州市人民医院。住院四天，仍然卧床不起，医生告知我患的是“腰椎间盘突出并压迫到神经”，多次提出要求做手术。我和家人听后深感恐惧和不安。后来听妹妹说贵医院在治理腰痛方面很不错，我抱着试试的心态于7月30日早上办理了转院手续，并于当天下午到达了贵医院推拿科门诊六楼找到了医生。
医生原本是当天下午休息的，可他想病人所想，急病人所急，牺牲了自己宝贵的休息时间，为我边安排办理住院手续，边快速安排病床，并查看我原有的检查结果资料，又耐心、仔细地对我的腰和背进行检查，细心问诊，并和气的安慰我：不要太担心，不会有太大问题的，放心吧。接着结合我的病情采取了系列的推拿治疗。经医生约半小时的精心治疗后，我便可以按照医生的指导：蹲下、起立，并可以扶着墙缓慢行走了。我的家人看到这种神速的转变，惊讶的直夸医生有着一双“神仙手”。
我入住贵医院住院部19楼推拿科经医生接管后，陈医生认真问询、安排了系列检查，很快确诊了病情;推拿科主任查房时也细心地问诊;理疗室的谢翠贤医生在为病人做理疗时态度和蔼可亲。在住院期间，经医生不辞劳苦，尽心尽责的治疗及其他医务人员无微不至的关怀和护理，我的腰才得以逐渐康复。我深深地体会到了贵医院“病人至上”的服务理念。
在我将出院之际，医生和陈医生分别嘱咐我要好好休养，多加注意日常生活中容易伤腰的各种防护，医生还特意为我拍下了“腰骨肌功能锻炼”的动作图。由于得到了医生耐心的治疗和细心的复健指导，我才免去了手术之苦。
现在我要出院了，为表达我和家人的感激之情，谨以此信，感谢贵医院培养和造就了像医生这样优秀的好医生，使我从他身上感受到了贵医院医生有着高尚的医德、精湛的医术以及和蔼可亲的温暖态度。我希望贵医院能弘扬医生的精神，让这种崇高精神发扬光大，更好地造福于人们。
请贵医院的有关领导向医生转达我们的谢意。谢谢!
衷心祝愿**医院的全体医务人员，身体健康，事业更上一层楼。
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
住院病人承诺书篇十八
x医师：
您好!
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请。
患者本人(签名+指模)：xxx。
时间：xx年xx月xx日。
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