持股法人免责协议书（专业16篇）

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持股法人免责协议书篇一

甲方：(以下简称甲方)。

乙方：(以下简称乙方)。

一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。

二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。

三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动，建议员工家属自行购买出游人身意外保险。

四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署(红螺寺一日游出游活动安全免责协议书)，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。

五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾并意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

六、参加活动的.员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

七、凡是共同出行的钓友必须签署(自助钓鱼、出游活动安全免责协议书)。

八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

日期：

持股法人免责协议书篇二

甲方一：

注册号：

地址：

法定代表人：

甲方二：

身份证号：

地址：

乙方：

身份证号：

地址：

鉴于甲方一、甲方二投资成立广州有限公司，为公司的实际出资人，乙方接受委托作为礼公司法定代表人，以完成公司的工商注册。甲、乙双方就乙方任公司法定代表人期间，对公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，乙方不承担任何责任的事宜，订立协议如下。

甲方一、甲方二作为公司设立时的实际出资人及股东，享有对公司全部资产的所有权和处分权，同时享有公司权利以及承担公司全部责任。

乙方担任公司法定代表人的职位。

1.甲方一、甲方二作为公司股东，全权行使公司的经营管理权，为公司的直接负责人及实际经营者，应确保公司的经营符合国家法律、法规及政策的规定，依法履行纳税及其他应尽义务。

2.乙方担任公司法定代表人期间，因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，均由甲乙双方共同承担相关的经济赔偿及法律责任，乙方无须承担任何责任。

若出现违反协议的情况，违约方需根据守约方的实际损失承担相应的赔偿责任。

甲乙双方如果发生争议，应当友好协商解决。协商不成，应将争议提交合同签订地人民法院判决。

本协议的未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。本协议一式三份，甲方各执一份，乙方执一份，具有同等法律效力。自甲、乙双方签字并盖章之日起生效。

甲方一：(盖章)。

法定代表人(签名)：

甲方二：(签名)。

乙方：(签名)。

持股法人免责协议书篇三

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

现对____年____月____日中午宁强县玉河阳光项目工人讨薪聚众打架闹事受伤的事宜进行协商，就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币___元。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。此协议为相关责任的豁免，权利的.放弃，永远免除此次事宜的赔偿及法律连带责任。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(签字)盖章：

乙方(签字)盖章：

____年____月____日

持股法人免责协议书篇四

公司法人免责

协议书

甲方：上海春田教育培训有限公司

乙方：xx

丙方：xx

甲、乙、丙三方就共同促进上海春田教育培训有限公司的发展事宜，经友好协商，定立协议如下：

第一条：甲方的直接责任人和实际管理者为乙方。

第二条：甲方聘用丙方担任法定代表人的职位。

第三条：丙方但任上海春田教育培训有限公司法定代表人期间，因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，均由甲乙双方共同承担相关的经济赔偿及法律责任，丙方无需承担任何责任。

第四条：本协议的未尽事宜由甲、乙、丙三方另行协商解决。

第五条：本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

第六条：本协议甲、乙、丙三方签字盖章之日起生效。

甲方：上海春田教育培训有限公司

xxxx年xx月xx日

乙方：xx

xxxx年xx月xx日

甲方：xx

乙方：xx

经甲乙双方充分协商，在自愿平等、协商一致的情况下，就乙方在使用委托甲方制作的广告喷绘的相关事宜，达成如下免责协议：

一、协议中甲方制作的广告喷绘安装地点为前进东路与顺帆北路交叉路口位于公路北面的看板。

二、甲方安装过程中、安装完成后，若出现任何政府人员阻止安装或安装完成后强制拆除的情况，甲方不承担任何责任，一切责任归乙方。

三、本协议解释权归昆山市天狼星广告有限公司所有。

甲方：xx

法定代表人：xx

委托代理人：xx

xxxx年xx月xx日

乙方：xx

委托代理人：xx

xxxx年xx月xx日

法定代表人免责协议书

甲方：单位名称

乙方：法定代表人

甲、乙双方就共同促进公司的发展事宜，经友好协商，订立协议如下：第一条：直接责任人和实际管理者为甲方。第二条：甲方聘用乙方担任法定代表人的职位。第三条：乙方担任公司法定代表人期间，因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，均由甲方承担相关的经济赔偿及法律责任，乙方无须承担任何责任。第四条：本协议的未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公司保存一份，具有同等法律效力。第六条：本协议甲、乙双方签字并盖章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日

持股法人免责协议书篇五

乙方：________

经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在使用甲方自用车辆外出办事过程中的相关事宜，达成如下免责协议：

二、协议中的乙方为公司内具有驾驶资格的员工，具体包括：

1、驾驶执照c1照以上，特殊车型必须具备相应的驾驶资格；

2、实际驾龄必须达到一年以上；

3、经过部门经理审核，并提报行政部备案的人员。

三、协议中所指的外出办事，是指包括试乘试驾、外出公干在内的一切活动。

四、甲方的权力和义务：

1、甲方有义务做好自用车辆的'维修和保养，确保自用车辆的正常使用。

2、自用车辆燃油由甲方负责，同时，甲方有权对自用车辆油耗进行管控。

3、甲方有权对乙方在使用自用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施，乙方应无条件执行。

五、乙方的权力和义务：

1、乙方在使用甲方自用车辆外出办事时，应严格遵守交通法规，稳驾慢行。

2、乙方不得疲劳驾驶，不得开斗气车、霸王车；

3、乙方驾驶车辆外出时，不得酗酒；

4、乙方在陪同客户试乘试驾时，应时刻注意或提醒车辆行驶安全；

5、乙方在外出办事时，必须事先办理用车手续后，方可用车。

以上1——5条，若有违反，由此造成的一切责任由乙方全部承担。

6、乙方不得公车私用，发现一次，对当事人经济考核200元。

六、本合同双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。

甲方：________乙方：________

法定代表人：________法定代表人：________

委托代理人：________委托代理人：________

日期：________日期：________

持股法人免责协议书篇六

甲方：乙方：

甲方因经营需要，自20xx年7月起聘请乙方为公司的名义财务负责人，经双方协商，达成以下协议：

一、事由及责任：1、基于甲方严格执行代理记帐公司相关会计管理制度的前提下，甲方因审批代理记帐公司需要借用乙方的中级会计证书，前往财政局等部门办理相关手续时乙方以公司财务负责人的名义出面。并且为迎合各职能部门考核需要，乙方在甲方单位参保社保，费用由甲方承担。甲乙双方不存在劳动合同关系和挂靠劳动关系。2、乙方与甲方所承接的代理记帐业务单位不存在任何经济利益关系及业务往来关系，具体实际操作由甲方法人代表为核心进行。甲方在此合同期间所从事的一切经营活动与乙方没有任何关系，在甲方不违背代理记帐公司相关会计管理制度的前提下乙方也不得对甲方进行业务干涉。3、甲方所承接的代理记帐业务单位如果发生税务纠纷时，甲方应积极配合代理单位做好协调沟通及公关工作。产生的税务风险与乙方无关。4、基于甲方应对职能部门检查的需要，乙方同意将会计从业资格证书转入甲方名下，并且会计从业资格证书及中级职称证书存放甲方处，合同期间由甲方保管此二本证书。在甲方保管证书期间，甲方不得将乙方的证书用于职能部门检查之外的需要。此期间乙方有以上二本证书需要使用时，甲方必须无条件配合。否则双方协议视为终止。5、乙方无条件配合甲方需要乙方在经营过程中应对各职能部门检查时出面的需要。

三、本协议书一式二份，双方各执一份。

甲方 乙方

日期 日期

持股法人免责协议书篇七

协议书

甲方一：

注册号：

地址：

法定代表人：

甲方二：

身份证号：

地址：

乙方：

身份证号：

地址：

鉴于甲方一、甲方二投资成立广州xxx有限公司(注册号：xxx，以下简称或“公司”)，为公司的实际出资人，乙方接受委托作为礼公司法定代表人，以完成公司的工商注册。甲、乙双方就乙方任公司法定代表人期间，对公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，乙方不承担任何责任的事宜，订立协议如下。

第一条 甲方在公司中的地位

甲方一、甲方二作为公司设立时的实际出资人及股东，享有对公司全部资产的所有权和处分权，同时享有公司权利以及承担公司全部责任。

第二条 乙方在公司中的地位

乙方担任公司法定代表人的职位。

第三条 公司的经营管理及责任

1. 甲方一、甲方二作为公司股东，全权行使公司的经营管理权，为公司的直接负责人及实际经营者，应确保公司的经营符合国家法律、法规及政策的规定，依法履行纳税及其他应尽义务。

2. 乙方担任公司法定代表人期间，因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，均由甲乙双方共同承担相关的经济赔偿及法律责任，乙方无须承担任何责任。

第四条 违约

若出现违反协议的情况，违约方需根据守约方的实际损失承担相应的赔偿责任。

第五条 争议解决

甲乙双方如果发生争议，应当友好协商解决。协商不成，应将争议提交合同签订地人民法院判决。

第六条 其他

本协议的未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。本协议一式三份，甲方各执一份，乙方执一份，具有同等法律效力。自甲、乙双方签字并盖章之日起生效。

甲方一：(盖章)

法定代表人(签名)：

甲方二：(签名)

乙方：(签名)

甲方：乙方：

甲方因经营需要，自20xx年7月起聘请乙方为公司的名义财务负责人，经双方协商，达成以下协议：

一、事由及责任：1、基于甲方严格执行代理记帐公司相关会计管理制度的前提下，甲方因审批代理记帐公司需要借用乙方的中级会计证书，前往财政局等部门办理相关手续时乙方以公司财务负责人的名义出面。并且为迎合各职能部门考核需要，乙方在甲方单位参保社保，费用由甲方承担。甲乙双方不存在

劳动合同

三、本协议书一式二份，双方各执一份。

甲方 乙方

日期 日期

甲方：单位名称

乙方：

法定代表人

甲、乙双方就共同促进公司的发展事宜，经友好协商，订立协议如下：

第一条：直接责任人和实际管理者为甲方。

第二条：甲方聘用乙方担任法定代表人的职位。

第三条：乙方担任公司法定代表人期间，因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，均由甲方承担相关的经济赔偿及法律责任，乙方无须承担任何责任。

第四条：本协议的未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公司保存一份，具有同等法律效力。第六条：本协议甲、乙双方签字并盖章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日

持股法人免责协议书篇八

甲方：以下简称甲方）。

乙方：（以下简称乙方）。

一、此次活动由商场组织顾客出游，成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担（儿童免费）。

二、黄山一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由顾客本人承担。

三、黄山一日游活动是个人自愿参加的活动，建议顾客自行购买出游人身意外保险。钓。

四、出发前所有参加活动的顾客必须提供真实的本人姓名+电话号码（以及紧急事件联系电话），甲方及组织者不承担任何法律、经济及一）切连带责任。

五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的.经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

六、参加活动的顾客如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

七、凡是共同出行的顾客必须签署《黄山一日游出游活动安全免责协议书》，如不能接受，后果自负。

八、该协议生效日期为双方签日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

甲方（签）：

乙方（签）：

____年____月____日。

持股法人免责协议书篇九

注册号：_______________

地址：_______________

法定代表人：_______________

甲方二：_______________

身份证号：_______________

地址：_______________

乙方：_______________

身份证号：_______________

地址：_______________

鉴于甲方一、甲方二投资成立广州_______________有限公司(注册号：____________，以下简称或“公司”)，为公司的实际出资人，乙方接受委托作为礼公司法定代表人，以完成公司的工商注册。甲、乙双方就乙方任公司法定代表人期间，对公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，乙方不承担任何责任的事宜，订立协议如下。

第一条甲方在公司中的地位

甲方一、甲方二作为公司设立时的实际出资人及股东，享有对公司全部资产的所有权和处分权，同时享有公司权利以及承担公司全部责任。

第二条乙方在公司中的地位

乙方担任公司法定代表人的职位。

第三条公司的经营管理及责任

1.甲方一、甲方二作为公司股东，全权行使公司的经营管理权，为公司的直接负责人及实际经营者，应确保公司的经营符合国家法律、法规及政策的规定，依法履行纳税及其他应尽义务。

2.乙方担任公司法定代表人期间，因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，均由甲乙双方共同承担相关的经济赔偿及法律责任，乙方无须承担任何责任。

第四条违约

若出现违反协议的情况，违约方需根据守约方的实际损失承担相应的赔偿责任。

第五条争议解决

甲乙双方如果发生争议，应当友好协商解决。协商不成，应将争议提交合同签订地人民法院判决。

第六条其他

本协议的未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。本协议一式三份，甲方各执一份，乙方执一份，具有同等法律效力。自甲、乙双方签字并盖章之日起生效。

甲方：_____________

乙方：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

持股法人免责协议书篇十

乙方：_______________

为了明确双方的权利义务，达成以下协议：

一、甲方作为公司实际控制人，享有公司资产的所有权和处分权。

二、乙方作为公司名义上的法定代表人，不是公司股东，不享有公司股东

权利，不承担股东义务。

三、公司经营权由甲方行使，甲方确保公司的经营符合国家法律、法规及政

策的相关规定，依法纳税并履行其他应尽义务。

四、法人代表任职期间公司生产经营过程中所产生的一切法律责任与法人代表无关，由公司实际控制人周圣琪承担。

五、乙方以公司名义对外作出的任何决定未经甲方会同意并加盖公章，此决

定无效。

六、法人代表任期为大学生创业项目评审期，暂定一年。法人代表任期满后，有权利选择是否继续担任法定代表人一职，如不再续任，则需进行法人变更。

七、法人代表在任期内必须协助公司完成税务登记，银行开户，和大学生创业项目评估工作。甲公司自收到创业项目全部额资助额当日起，需在三日内内支付乙方20__元报酬，逾期双倍。如果项目评审未通过则无需支付报酬。

八、本协议一式两份，甲乙双方签字，自双方签字或盖章之日起生效。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

持股法人免责协议书篇十一

甲方(卖方)：

乙方(买方)：

经双方平等协商，甲方自愿将_____________车卖给乙方，车牌号：_________， 车架号：_________ ，发动机号：_________。

此车购买之日起，_____年_____月_____日_____时以前出现一切债务、抵押、肇事、交通违法等事宜由甲方负责。购买之日起以后出现一切债务、抵押、肇事、交通违法等事宜与甲方无关，由乙方负责。

甲方保证此车车架号、发动机号无变动，如有变动所产生一切费用由甲方负责，甲方必须保证此车是非营运车辆，能提档、能过户，并且保证所出示的车辆有关一切证件、证明及信息真实合法有效，甲方无偿将强制保险商业保险过户给乙方：乙方有权处置强制保险商业保险等相关事宜，因甲方原因致使车辆不能办理提档、过户手续的，乙方有权要求甲方返还车辆价款并承担一切损失。 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，签字后生效。

甲方：____________________

乙方：____________________

电话：_____________________

电话： ____________________

身份证号：____________________

身份证号：____________________

年 月 日

年月日

持股法人免责协议书篇十二

甲方：_____（公司大股东名字）

身份证号：

乙方：___代理有限公司

法定代表人：

丙方：___营销代理有限公司

法定代表人：

丁方：

身份证号：

地址：

联系电话：

乙方和丙方系公司的实际投资人，乙丙双方拥有公司的共同经营管理权，享有公司财产的所有权、处分权，甲方为乙方的法定代表人，甲方与、同为公司的股东，且甲方作为该公司实际法定代表人全面主管公司业务，因公司经营发展需要，甲方特委托丁方作为该公司挂名法定代表人，即公司工商登记的名义上的法定代表人。为了明确双方的权利义务，现秉持平等、自愿、协商一致的原则，依据相关法律法规，达成如下协议，以资共同信守。

甲方自愿委托丁方作为公司名义上的法定代表人，并代为行使相关权利，丁方自愿接受甲方的委托并代为行使相关权利。甲方作为公司的实际法定代表人，享受《公司法》及《公司章程》规定的法定代表人的实际权利及义务；丁方作为挂名法定代表人，没有实际权利义务，仅是工商登记形式上的法定代表人。

1、甲方作为公司的实际法定代表人，享有《公司法》及《公司章程》规定的法定代表人的`实际权利及义务。

3、甲方认为丁方不能适当履行受托义务时，有权依法解除对丁方的`委托；

4、甲方按本协议约定一次性支付丁方报酬5000元；

5、公司经营过程中产生的法律责任与丁方无关，因公司经营活动或其他原因造成的经济损失由甲方自行承担，但丁方有过错的，需由丁方承担连带责任。

三、丁

1、丁方有权获得本协议约定报酬；

3、未经甲方书面同意，丁方不得转委托该事项；

4、丁方不得利用挂名身份或职务之便，非法占有或侵吞公司资金、财物，损害公司或股东利益。

5、丁方不具有对公司财产的实际支配权和公司经营管理权，也不具有公司人事处分权。

协议四方对本协议履行过程中所接触或获知的另外三方的商业信息均有保密义务，任何一方因违反该义务而给其他三方造成损失的，均应当赔偿对方的相应损失。

1、甲乙丙丁四方协商一致，可以解除本协议。

2、一方提出解除的，应提前5天书面通知其他三方。

甲乙丙丁四方应遵守本协议约定内容，如一方违反协议约定，应当向其他守约方支付违约金5000元并赔偿造成的经济损失。

1、终止时丁方应当按照甲方的规定办理工商登记的变更和资料的交接手续，全力配合并协助甲方办理相关手续。

2、本协议未尽事宜可以签订补充协议或专项协议，作为本协议附件，具有相同法律效力，因履行本协议发生争议，协商解决，若协商不成，任何一方可向协议签订地人民法院提起诉讼。

3、本协议一式四份。甲乙丙丁四方签字（盖章）生效，并各执壹份。涂改或未经合法授权代签无效。

甲方：

____年____月____日

乙方：

____年____月____日

丙方：

____年____月____日

丁方：

____年____月____日

持股法人免责协议书篇十三

乙方：

法定代表人

甲、乙双方就共同促进公司的发展事宜，经友好协商，订立协议如下：

第一条：直接责任人和实际管理者为甲方。

第二条：甲方聘用乙方担任法定代表人的职位。

第三条：乙方担任公司法定代表人期间，因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，均由甲方承担相关的经济赔偿及法律责任，乙方无须承担任何责任。

第四条：本协议的未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公司保存一份，具有同等法律效力。第六条：本协议甲、乙双方签字并盖章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日

持股法人免责协议书篇十四

甲方：_______________

乙方：_______________

为了明确双方的权利义务，达成以下协议：

一、甲方作为公司实际控制人，享有公司资产的所有权和处分权。

二、乙方作为公司名义上的法定代表人，不是公司股东，不享有公司股东

权利，不承担股东义务。

三、公司经营权由甲方行使，甲方确保公司的经营符合国家法律、法规及政

策的相关规定，依法纳税并履行其他应尽义务。

四、法人代表任职期间公司生产经营过程中所产生的一切法律责任与法人代表无关，由公司实际控制人周圣琪承担。

五、乙方以公司名义对外作出的任何决定未经甲方会同意并加盖公章，此决

定无效。

六、法人代表任期为大学生创业项目评审期，暂定一年。法人代表任期满后，有权利选择是否继续担任法定代表人一职，如不再续任，则需进行法人变更。

七、法人代表在任期内必须协助公司完成税务登记，银行开户，和大学生创业项目评估工作。甲公司自收到创业项目全部额资助额当日起，需在三日内内支付乙方20__元报酬，逾期双倍。如果项目评审未通过则无需支付报酬。

八、本协议一式两份，甲乙双方签字，自双方签字或盖章之日起生效。

甲方： ___________

乙方： ___________

____年____月____日

持股法人免责协议书篇十五

_______________同志，在我公司担任_______________职务，为我公司法定代表人，特此证明。

单位全称：______________(盖章)

电话：________________

注：企业事业单位、机关、团体的主要负责人为本单位的法定代表人。

法定代表人身份证明书法定代表人身份证明书

同志，现任我单位职务，为我单位法定代表人(或主要负责人)。

特此证明。

(盖单位公章)_________________

持股法人免责协议书篇十六

乙方：_________

丙方：_________

甲、乙、丙三方就共同促进_________公司的发展事宜，经友好协商，订立协议如下。

第一条：甲方的直接责任人和实际管理者为乙方。第二条：甲方聘用丙方担任法定代表人的职位。

第三条：丙方担任_________公司法定代表人期间，因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，均由甲乙双方共同承担相关的经济赔偿及法律责任，丙方无须承担任何责任。

第四条：本协议的未尽事宜由甲、乙、丙三方另行协商解决。

第五条：本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

第六条：本协议甲、乙、丙三方签字并盖章之日起生效。

甲方：_________公司（签字盖章）

________年____月____日

乙方：____（签字盖章）

________年____月____日

丙方：____（签字盖章）

________年____月____日

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