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工厂工伤协议书篇一
乙 方：某某公司
第 三 方：孙某乙方将位于西安市长安区的建设项目承包给某有限公司，然后又有该有限公司（该有限公司属于乙方的下属单位）将该工程分包给自然人孙某和周某，甲方属于该有限公司的员工。
乙方将位于西安市长安区的建设项目承包给某有限公司，然后又有该有限公司（该有限公司属于乙方的下属单位）将该工程分包给自然人孙某和周某，甲方属于该有限公司的员工。甲方于xxxx年1月20日在公司工作期间，由于甲方在工作的过程中打盹，不慎被孙某承包的铲车在做回填工作时给压伤，致使甲方右股骨中段骨折。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：
一、赔偿金额
1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费20000元，伤残鉴定费1200元。
2、在本协议第一条第1、2项（共计：21200元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费等费用，共计人民币115000元整（大写：拾壹万伍仟元整）。
二、付款期限
在本协议签订后 日内，乙方通过转帐方式支付上述款项。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：
1、要求乙方为其办理社会保险的权利；
2、依照社会保险而享有各项权益的权利。
七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
八、违约责任
1、若乙方迟延向甲方支付本协议约定的一次性赔偿金，则每迟延一日乙方应向甲方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性赔偿金总额的20%。
2、甲方领取乙方支付的一次性赔偿金后，又以任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的，甲方应当退还乙方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给乙方造成的全部损失，同时应向乙方支付一次性赔偿金的20%的违约金。
九、第三方孙某作为造成事故责任的责任方，其的意见是要通过诉讼途径解决甲乙双方的赔偿问题，其并不认可甲乙双方达成的赔偿数额。第三方的意见在本合同不起任何作用，本合同的效力不受第三方意见的影响。
十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式叁份，甲、乙双方各持一份，第三方持有一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
年 月 日
第三方：
年 月 日
工厂工伤协议书篇二
协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)。
协议人：xxx(以下简称乙方)。
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;。
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日。
一、工伤发生后，如果用人单位既未向主管部门上报，又未向劳动保障部门申请认定工伤，在这种情况下的协议是无效的。因为该行为属隐瞒不报，逃脱了劳动监管部门的监管，最终破坏了国家的劳动安全制度，也损害了劳动者的健康权利，违反了法律强制性和禁止性规定，依据《合同法》第52条第(五)款规定，该协议自始无效。
《劳动法》第57条规定:国家建立伤亡事故和处理制度，县级以上各级人民政府劳动行政部门、有关部门和用人单位应当依法对劳动者在劳动过程中发生的伤亡事故和劳动者的职业病状况进行统计、报告和处理。该法条规定用人单位对待工伤的行为标准是“应当……进行统计、报告和处理”是强制性的。
《安全生产法》第70条规定:单位负责人接到事故报告后应当迅速采取有效措施组织抢救……并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或拖延不报，不得故意破坏事故现场，毁坏有关证据。该法条规范用人单位的强制性和禁止性行为是“单位负责人……立即如实报告……，不得隐瞒不报，谎报或者拖延不报……”。
《企业职工伤亡事故报告和处理规定》第6条规定:企业负责人接到重伤、死亡轻伤等事故报告，应当报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、公安部门、人民检察院、工会。该法条规定用人单位对待工伤的行为标准是“……应当立即报告企业主管部门及所在地劳动部门……”同样是强制性的。
《工伤认定办法》第17条规定:职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。该法条同样规范用人单位行为标准是“应当……提出工伤认定申请”属强制性规定。
二、工伤发生后，如果用人单位及时向行政主管部门上报，并启动工伤认定程序。这种情况下的私了协议是有效的.，因为劳动法赋予用人单位与劳动者自行和解的权利，这种权利的行使是在遵守国家安全劳动制度的前提下完成的。
《劳动法》第77条规定：用人单位与劳动者发生劳动事故，当事人可以依法申请调解、仲裁，也可以协商解决。《企业劳动事故处理条例》第52条规定：企业与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。从以上规定可以看出，法律是允许用人单位和劳动者对劳动纠纷(自然包括工伤纠纷)协商调解的;法律之所以允许协商调解是因为这种协商既体现了双方当事人的意思自治原则，又节省了大量的仲裁或诉讼的成本，节约了社会资源，对社会的进步发展是有利的;同时《民法通则》第55条规定：民事法律行为应当符合以下条件：
(一)行为人具有相应的民事行为能力，
(二)意思表达真实，
(三)不违反法律或者社会公共利益。
因此说，只要双方具有完全民事行为能力，协议的内容又是真实的，在用人单位上报主管部门的前提下，工伤私了协议是合法有效的。
三、工伤发生后，如果用人单位及时向行政主管部门上报，并启动工伤认定程序，这种情况下达成的赔偿协议，如果赔偿金额低于法定工伤待遇标准的，此协议是可以申请变更或撤销的;申请变更或撤销前协议是有效的。
如：劳动者发生工伤后，法定工伤待遇应是15万元，协议赔偿金额是10万元，那么劳动者可以申请法院或仲裁机构变更或撤销，追要应该得到而没有得到的另外5万元。因为根据《合同法》的54条规定：下列合同当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更撤销的有，(一)因重大误解订立的，(二)在订立合同的显示公平的;同时最高人民法院司法解释《关于审理劳动争议案件若干问题的解释》第22条规定：对于追索劳动报酬、养老金、医疗费及工伤保险待遇、经济赔偿金及其他相关费用等案件，给付数额不当的，人民法院予以变更。
由此可见，同样一份工伤私了协议，可能出现有效、无效、可变更或撤销三种情况，不能一概而论定性为有效或无效。
工厂工伤协议书篇三
协议人：（以下简称甲方）
协议人：（以下简称乙方）
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的'原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日____年____月____日
工厂工伤协议书篇四
当事人： （以下简称甲方）
地址：
当事人： （以下简称乙方）
地址：四川省三台县
事由：当事人（甲方）于20xx年5月份雇请当事人乙方余以义在建筑工地做倒水泥的散工。当事人余以义在当月12日傍晚6时30分做完工作收拾工具时，由于收拾工具卷扬机的捡线的操作失误，被卷扬机从二楼拉跌到楼下，造成手和身体受伤，后被送市人民医院治疗，经过医院 天的治疗，现当事人（乙方）及其家属强烈要求甲方补偿其人身损害赔偿，离职回家治病，现经双方自愿达成如下协议：
一、（乙方）当事人余以义及其家属自愿要求辞职回家治疗。
二、甲方当事人一次性补偿乙方当事人余以义的人身损害赔偿费、护理费、回家治疗费、误工费等一切费用共8000元（人民币捌仟圆正）。
三、乙方当事人在20xx年5月21日前的医疗费6231元、住院伙食补助费用420元、住院期间护理费400元、ct检查费2291.7元，共9342.7元，由甲方负责。
四、乙方签订本协议后不再属于甲方的员工，今后发生任何事情与甲方无关。双方永不追究。
五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，本协议自双方签名生效。
甲方： 乙方：
在场家属：
年 月 日
工厂工伤协议书篇五
甲方：
乙方：
为了解决乙方工伤事宜，依据《劳动争议调解仲裁法》
第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
1、因乙方工作受伤，甲方已为乙方申请工伤保险，待工伤保险机构将伤残等级评定、确定赔偿数到位后，甲方将保险机构（一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金）实际核销数额支付乙方。
2、乙方放弃要求甲方支付一次性伤残就业补助金。
3、甲方一次性支付乙方 万元，作为停工留薪期等工伤待遇的其他补偿，乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
4、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在前三项中。
5、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰，并且不再追究本公司员工孙绍杰因此次事故的任何民事及刑事责任。
以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题与甲方无关。
本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：
乙方：
20xx年12月10日。
工厂工伤协议书篇六
甲方(用人单位)：
乙方(工人)： ，男， 岁，身份证号：
乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、
生活
等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求
其他
任何费用或承担任何责任。5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字： 乙方签字：
日期： 日期：
工伤事故赔偿协议书
甲方(单位)： xxxxx有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：xx，男，xx岁，住成都市xxxxxxxx，身份证号：
乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的'原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ）。
3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），余款人民币 元（大写： ）于 付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章： 乙方签字： 时间： 时间：
见证人：
附:乙方身份证复印件
甲方：×××市×××集团××××××路×××
代表：×××
乙方：××××××
委托代理人：×××，×××市×××律师
乙方×××于20××年××月，不慎受伤，现已基本治愈。就其医疗费，护理费，伤残补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
一、 医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。
二、甲方一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币××××××元，于20××年××月××日付清。
三、甲乙双方签定此协议后不得再因此事发生任何纠纷。
四、本协议一式三份，自双方签章之日起生效。
甲方：××××× 乙方：××××××
协议签字生效日：20××年××月××日
工伤补偿协议书
甲方：
乙方：
乙方于2015年 月 日在水泥制管厂因操作过失，不慎将左手大母指卡断，现已治愈。甲方双方现就乙方医疗费、补助费等协商一致，达成如下协议：
1、乙方的医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。
2、甲方一次性支付给乙方补偿费人民币 ，于2015年 月 日当场付清。
3、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
4、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
5、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后立即产生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字： 乙方签字：
见证人签字：
年 月 日
和解协议
甲方(单位)：
乙方(员工)：身份证号：
乙方于2015年08月19日在工作期间不慎发生伤害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于2015年09月24日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计12000元（大写：人民币壹万贰仟元整）。经乙方确认，在本协议签订前，甲方已经垫付12000元。
3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇，合计人民币65000元（大写：陆万伍仟元整；此款项包含第二次手术费5000元）由甲方在本协议签订后当日内付清；。
4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于2015年 09 月24 日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。 甲方（盖章）：乙方（手印）签字：
日期： 2015年09月24 日日期：2015 年 09 月 24日
工厂工伤协议书篇七
事由：当事人（甲方）于20______年5月份雇请当事人乙方余以义在建筑工地做倒水泥的散工。当事人余以义在当月12日傍晚6时30分做完工作收拾工具时，由于收拾工具卷扬机的捡线的'操作失误，被卷扬机从二楼拉跌到楼下，造成手和身体受伤，后被送市人民医院治疗，经过医院天的治疗，现当事人（乙方）及其家属强烈要求甲方补偿其人身损害赔偿，离职回家治病，现经双方自愿达成如下协议：
一、（乙方）当事人余以义及其家属自愿要求辞职回家治疗。
二、甲方当事人一次性补偿乙方当事人余以义的人身损害赔偿费、护理费、回家治疗费、误工费等一切费用共8000元（人民币捌仟圆正）。
三、乙方当事人在20______年5月21日前的医疗费6231元、住院伙食补助费用420元、住院期间护理费400元、ct检查费2291.7元，共9342.7元，由甲方负责。
四、乙方签订本协议后不再属于甲方的员工，今后发生任何事情与甲方无关。双方永不追究。
五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，本协议自双方签名生效。
甲方：________乙方：________。
在场家属：________。
二o一0年五月二十一日。
工厂工伤协议书篇八
甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格。
按照本协议书条款执行：
1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年5月19日在深圳市xxxxxxxxxxxx工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市xxxxx人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。
2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。
4、本协议自签订时生效。
甲方(签字)乙方(签字按手模)。
20xx年8月19日20xx年8月19日。
附:乙方身份证复印件。
工厂工伤协议书篇九
甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：
1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年x月x日在xx市xxxxxxxxxxxx工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往xx市xxxxx人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。
2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。
4、本协议自签订时生效。
甲方(签字)乙方(签字按手模)。
20xx年x月x日20xx年x月x日。
工厂工伤协议书篇十
申请人：xxx，男，汉族，初中文化，xxxx年x月工作单位：住址：电话：
被申请人：地址：
法定代表人：电话：业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);。
住院期间工资：57810元(2710/30*80);。
3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);。
4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);。
5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);。
6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);。
7、鉴定费：300元;。
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);。
事实及理由：20xx年x月x日，申请人xxx在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤;1、2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年x月x日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20__】30440号)20__年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20__〕第号)。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
申诉人：xxx。
xxxx年xx月。
工厂工伤协议书篇十一
甲方：
乙方：
乙方____年___月__日到甲方工作，乙方与____年___月__日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及xx省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;。
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;。
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;。
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;。
第八、本协议一式两份，双方各持一份;。
第九、本协议自双方签或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年___月__日。
工厂工伤协议书篇十二
协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)。
协议人：xxx(以下简称乙方)。
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;。
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日。
工厂工伤协议书篇十三
乙方：______，身份证号码：____________。
父亲：______，身份证号码：____________。
妻子：______，身份证号码：____________。
女儿：______，身份证号码：____________。
长子：______，身份证号码：____________。
次子：______，身份证号码：____________。
依据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在____司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张____工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：
丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资=22360(×县标准)/2=11180元。
综上，甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金计11180元。
二、一次性工亡补助金。
一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍=1717520=343500元。
综上，甲方一次性赔偿乙方一次性工亡补助金计343500元。
三、供养亲属抚恤金。
供养亲属抚恤金=职工月工资30%。
参照《江苏省关于实施工伤保险条例若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。
死者女儿最多能赔20xx年，死者父亲能赔5年。女儿的抚恤金=175030%1220=126000元。父亲的抚恤金=17500.3125=31500元。
综上，甲方一次性赔偿乙方供养亲属抚恤金计157500元。
四、其他费用。
在上述款项的基础上，甲方出于人道主义等方面考虑，自愿另行补偿乙方77820元。
五、上述一、二、三、四项合计币590000元(大写：伍拾玖万元整)。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。
供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前20xx年归甲方所有，20xx年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前5年归甲方所有，5年以后归供养的.父亲所有。
乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。
七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
八、付款时间丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计432500元，甲方于本协议生效之日起5个工作日内一次性支付给乙方。
供养亲属抚恤金计157500元，甲方应于本协议生效之日起5个工作日内交于____司法所托管，如下述支付条件成就时____司法所应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时____司法所应即日无条件返还给甲方。
供养女儿的抚恤金计126000元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。
供养父亲的抚恤金计31500元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。
九、违约责任。
9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方币50000元(大写：伍万元整)作为违约金。
9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。
十、其他。
10.1乙方永久性的授权为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。
10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。
10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地诉讼解决。
10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。
甲方(盖章)：______有限公司。
乙方：
父亲：________妻子：________。
授权代表：
女儿：________长子：________次子：________。
调解单位(盖章)：____县____镇调解委员会。
授权代表：________。
签订时间：____年____月____日。
工厂工伤协议书篇十四
协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)
协议人：xxx(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
工厂工伤协议书篇十五
甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：
1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年x月x日在xx市xxxxxxxxxxxx工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往xx市xxxxx人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。
2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。
4、本协议自签订时生效。
甲方(签字)乙方(签字按手模)。
20xx年x月x日20xx年x月x日。
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