维修损坏协议书(专业14篇)

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维修损坏协议书(专业14篇)
时间:2023-11-05 06:43:17     小编:梦幻泡

总结可以为我们提供一个新的思考角度。怎样写一封有力的投诉信?这些范文是经过精心挑选和编辑的,希望能为您的写作提供一些新的思路和启发。

维修损坏协议书篇一

身份证号:____

乙方:_____

身份证号:_____

调解方:

因乙方加层导致该房屋承重墙体多处斜裂缝,甲方要求乙方赔偿,经镇国家信息访问

办调解,双方达成如下协议:

一、乙方一次性赔偿因甲方房屋受损的款项人民币5000.00元(大写:伍仟元整)。

二、甲方今后加盖防雨层时,其瓴子安在共墙上,乙方不得阻拦。

三、甲方房屋今后再出现任何问题,乙方概不负责。

四、甲乙双方不得为此事再起纠纷和扯皮,不得上访。此协议一式三份,甲乙双方各执一份,调解方留存一份,双方签字生效。

甲方:_______

乙方:_______

调解方:_______

_____年_____月_____日

维修损坏协议书篇二

鉴于:_________年_____月_____日,甲方因致使乙方,后在医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

二、付款期限:甲方应于本协议签订之日一次性将全部赔偿款支付给乙方。

三、违约责任:

1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方按照银行同期贷款利息的四倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天150元)、公证费、律师费。

四、乙方今后不得再因此事向乙方主张权利,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

五、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

日期:_________________日期:_________________

维修损坏协议书篇三

甲方:

乙方:

因乙方加层导致该房屋承重墙体多处斜裂缝,甲方要求乙方赔偿,经镇政府信访办调解,双方达成如下协议:

一、乙方一次性赔偿因甲方房屋受损的款项人民币5000.00元(大写:伍仟元整)。

二、甲方今后加盖防雨层时,其瓴xx在共墙上,乙方不得阻拦。

三、甲方房屋今后再出现任何问题,乙方概不负责。

四、甲乙双方不得为此事再起纠纷和扯皮,不得上访。此协议一式三份,甲乙双方各执一份,调解方留存一份,双方签字生效。

甲方:

乙方:

________年____月____日

维修损坏协议书篇四

甲方:

乙方:

为解决乙方位于房屋墙角裂缝赔偿事宜,甲、乙双方经协商达成以下协议:

一、按照乙方所选取工程队测算,甲方赔付乙方人民币__元整(整),由乙方自行负责维修和恢复室内外装潢。

二、上述费用由甲方自签订本协议签订之日起20天内先支付总费用的50%,待房屋维修全面结束后再支付剩余50%赔偿费用。

三、上述费用在乙方维修施工完毕后,工程量价款无论增加或减少均与甲方无关,由乙方自行承担增加或减少部分工程量价款。不能因增加或减少工程量价款而增加或减少甲方义务。

四、本次房屋维修由乙方自行负责维修,维修后出现的任何问题与甲方无关。

五、本协议书一式贰份,甲方执壹份,乙方执壹份。

甲方:

乙方:

__年x月x日。

__年x月x日。

维修损坏协议书篇五

调解方:

因乙方加层导致该房屋承重墙体多处斜裂缝,甲方要求乙方赔偿,经镇国家信访办调解,双方达成如下协议:

一、乙方一次性赔偿因甲方房屋受损的款项人民币5000.00元(大写:伍仟元整)。

二、甲方今后加盖防雨层时,其瓴子安在共墙上,乙方不得阻拦。

三、甲方房屋今后再出现任何问题,乙方概不负责。

四、甲乙双方不得为此事再起纠纷和扯皮,不得上访。此协议一式三份,甲乙双方各执一份,调解方留存一份,双方签字生效。

甲方:_______。

乙方:_______。

调解方:_______。

_____年_____月_____日。

维修损坏协议书篇六

乙方:__________

经双方协商一致,现__________(甲方)与__________(乙方)就房屋漏水赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方__________愿一次性赔偿乙方__________木地板砖损失______平方米,折合人民币__________元。(其中_____平方米的木地板砖为日后如有翘起做替换品备用)。

二、对于墙体漏水造成的水印问题,经双方达成协议,由甲方__________出钱乙方__________找人从新粉刷,费用共计人民币__________元。(其中因粉刷墙体给乙方带来不便,甲方愿意补偿乙方误工费__________元,包含在其粉刷费用内)。

三、经双方签署协议后,甲方__________按照协议上(一、二)项条款一次性支付乙方__________赔偿费用合计人民币________元。

(大写)____________________________元整。

四、上述费用支付给乙方后,由乙方__________自行安排处理,其安排处理的方式后果不再与甲方__________有任何关系。

五、甲方__________履行赔偿义务后,乙方__________保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何赔偿费用要求。

六、甲方__________履行赔偿义务后,就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方__________自行承担,甲方__________对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议,本协议一式两份,双方各执一份,经双方签字、捺手印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方(签字)

________年________月________日

乙方(签字)

________年________月________日

见证人(签字)

________年________月________日

维修损坏协议书篇七

关于漏水赔偿协议书的范本,具体赔偿项目要根据实际情况来定。在签订房屋漏水赔偿协议的时候,所有的测量数据要准确无误、以及里面所涉及的费用材料都务必要准确、在签订测量的过程中都要有见证人在场。

房屋漏水赔偿协议书

经双方协商一致,现_________________(甲方)与_________________(乙方)就房屋漏水赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方_________________愿一次性赔偿乙方_________________木地板砖损失______---______cm2,折合人民币_________________元。(其中___________cm2的木地板砖为日后如有翘起做替换品备用)。

二、对于墙体漏水造成的水印问题,经双方达成协议,由甲方_________________出钱乙方_________________找人从新粉刷,费用共计人民币_________________元。(其中因粉刷墙体给乙方带来不便,甲方愿意补偿乙方误工费_________________元,包含在其粉刷费用内)。

三、经双方签署协议后,甲方_________________按照协议上(一、二)项条款一次性支付乙方_________________赔偿费用合计人民币_____________元。(大写--)________________元整。

四、上述费用支付给乙方后,由乙方_________________自行安排处理,其安排处理的方式后果不再与甲方_________________有任何关系。

五、甲方_________________履行赔偿义务后,乙方_________________保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方_________________提出其他任何赔偿费用要求。

六、甲方_________________履行赔偿义务后,就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方_________________自行承担,甲方_________________对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议,本协议一式两份,双方各执一份,经双方签字、捺手印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方(签字)___ 年 ___ 月 ___ 日

乙方(签字)___ 年 ___ 月 ___ 日

见证人(签字)___ 年 ___ 月 ___ 日

(注:_________________以上是一份房屋漏水赔偿协议书的范本,具体的赔偿项目及事宜要根据实际情况来定,在符合法律条文规定的情况下,双方可以根据具体事宜在内容上做出调整。)

维修损坏协议书篇八

乙方:______,女,汉族,_____年____月____日出生

甲方和乙方是邻居。___年____月____日, 乙方到甲方串门,甲方喂养的狗将乙方咬伤,事后甲方将乙方送往县人民医院救治,经医院治疗后,乙方于____年____月____日康复出院。住院期间甲方支付了全部医疗费用包括狂犬疫苗免疫程序以及免疫球蛋白注射, 乙方没有承担任何医疗费。因甲、乙双方是邻居,甲方因自家的狗将乙方咬伤,且事后甲方积极主动将乙方送往医院救治,并且支付了全部医疗费用。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的情况下就乙方李晚娥受伤赔偿一事达成以下协议:

一、本次事故造成乙方受伤的医疗费用全部由甲方承担甲方已经全部支付。

二、甲方除已经支付的医疗费用外,另外再支付乙方壹万肆仟元整14000.00元人民币作为对乙方的全部赔偿。

甲方支付乙方的____元赔偿金包括但不限于以下赔偿项目:误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、后续治疗费等。

三、甲、乙双方就本次事故达成赔偿协议并签字,甲方支付乙方壹万肆仟元赔偿后,本次意外伤害事故处理就此终结,双方以后不得因此事再起任何纠纷。乙方保证以后不得因此事再追究甲方申板孩任何责任,并放弃对甲方诉讼的权利。

四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等的法律效力。协议自双方签字之日起生效。

甲方签字:________ ____年____月____日

乙方签字:________ ____年____月____日

见证人签字:________ ____年____月____日

维修损坏协议书篇九

甲方(赔偿义务人)地址:

代表人:

乙方(赔偿权利人)地址:

代表人:

证明人:

地址:

鉴于:

_______年_______月_______日中午1:30分左右,甲方因放火烧残渣,致使乙方杉木苗遭受损失,为了妥善解决相关事宜,弥补乙方遭受到的损失,现甲方拿出自己山林向乙方进山林对换及补种赔偿。经过甲、乙双方协商,自愿达成如下协议,供双方共同遵守:

1、造成乙方的杉木苗损失,分为大、小两片林地,一切损失由甲方承担责任,大杉木苗林地,由甲方拿出自己的山林向乙方进行山林对换赔偿。

2、小杉木苗林地,由甲方在乙方原来的土地上补种新杉木苗,并且由甲方抚育三年保证新苗的存活后交给乙方抚育和使用。

3、另外对换后甲方拿出乙方被烧坏的三颗大杉木苗给乙方任挑选一颗作为额外补偿。

1、甲、乙双方对换的后的山林及土地使用权,由原来村委分配的使用者,变更为现在对换后的使用者所有,也就是变更后的甲方和乙方。

2、甲、乙双方变更后的土地使用权是终生使用,不得任何一方反悔。

1、甲方:a处:上抵乙方水田角方路、下抵引水沟、左抵乙方水田角站岩、右抵乙方水田角站岩,b处:上抵乙方田外坎站岩、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站岩、右抵乙方大路口站岩。

2、乙方:东抵庞先林家山林斜坡交界、南抵庞先林家水田围墙、西抵王发静家山林盘路,北抵吴天学家山林方路。

1、自签订协议书之日起,甲、乙双方不得已任何借口为理由反悔。

2、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

甲方(签字):_________。

乙方(签字):

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维修损坏协议书篇十

房屋损坏赔偿协议书怎么写呢?下面我们就来看看相关的.赔偿协议书范文吧!

甲方:

乙方:

调解方:

按照上级安排,甲方负责重建318国道解放桥,根据工程需要车辆需改道通行,由于国道通行车辆过载,导致秦杨村两户居民、的房屋墙体出现部分裂缝,乙方要求甲方予以补偿,经镇政府信访办调解,双方达成如下协议:

一、甲方一次性补偿房屋及房前屋后设施受损折合款项人民币24000元(大写:贰万肆仟元整),有两农户自行商讨后确定各自金额,即xx。

二、乙方房屋今后再出现任何问题,甲方概不负责。

三、两户居民不得为此事再提其他无理要求,也不再找镇政府解决其他与此相关事宜。

此协议一式三份,甲乙双方各执一份,调解方留存一份,双方签字生效。

甲方:(亲子活动安全协议书)

乙方:

调解方:

年月日

甲方:渠县千佛乡水井村四组村民雷孝文,以下简称“甲方”。乙方:渠县千佛乡中心学校,法人代表李奎,以下简称“乙方”。

因乙方修建学校公路堆土方,将甲方砖混结构一楼一底房屋底层两间损坏,甲方要求乙方赔偿,经双方协商,现达成如下协议:

一、乙方一次性赔偿因甲方房屋底层两间受损的款项人民币40000.00元(大写:肆万元整),此款当场付清,房屋产权不变。

二、甲方若要求乙方将宅基地中所填土方彻底清除,恢复原状房屋损坏赔偿协议书。乙方须无条件清除所填土方,恢复甲方宅基地原状,所产生一切费用概由乙方负责。若乙方在规定时限内未将甲方宅基地中所填土方彻底清除,则视为违约,须支付违约金人民币30000.00元(大写叁万元)给甲方。乙方仍须无条件将甲方宅基地中所填土方彻底清除。

此协议一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字生效。

甲方:

乙方:渠县千佛乡中心学校

法人代表:

见证人:

20**年9月18日

因乙方加层导致该房屋承重墙体多处斜裂缝,甲方要求乙方赔偿,经镇政府信访办调解,双方达成如下协议:

一、乙方一次性赔偿因甲方房屋受损的款项人民币5000.00元(大写:伍仟元整)。

二、甲方今后加盖防雨层时,其瓴子安在共墙上,乙方不得阻拦。

三、甲方房屋今后再出现任何问题,乙方概不负责。

四、甲乙双方不得为此事再起纠纷和扯皮,不得上访。此协议一式三份,甲乙双方各执一份,调解方留存一份,双方签字生效。

甲方:

乙方:

调解方:

20**年11月14日

甲方:

乙方:

为解决乙方位于房屋墙角裂缝赔偿事宜,甲、乙双方经协商达成以下协议:

一、按照乙方所选取工程队测算,甲方赔付乙方人民币元整(整),由乙方自行负责维修和恢复室内外装潢。

二、上述费用由甲方自签订本协议签订之日起20天内先支付总费用的50%,待房屋维修全面结束后再支付剩余50%赔偿费用。

三、上述费用在乙方维修施工完毕后,工程量价款无论增加或减少均与甲方无关,由乙方自行承担增加或减少部分工程量价款。不能因增加或减少工程量价款而增加或减少甲方义务。

四、本次房屋维修由乙方自行负责维修,维修后出现的任何问题与甲方无关。

五、本协议书一式贰份,甲方执壹份,乙方执壹份。

甲方:乙方:

年月日年月日

维修损坏协议书篇十一

第一段:介绍背景和重要性(大约200字)。

现代社会,各种设备和设施在生活中扮演着重要角色,但是在使用过程中难免会遇到损坏问题。损坏维修是我们在面对各种设备故障时不得不面对的一个问题,也需要我们掌握一定的技巧和心得。本文将从损坏维修经验入手,探讨一些实用的心得体会,以帮助读者更好地应对损坏维修问题。

第二段:损坏维修的基本原则和操作方法(大约300字)。

在进行损坏维修时,有一些基本原则和操作方法是需要遵守的。首先,我们应该先了解设备的工作原理和使用说明书,这样在遇到问题时便可以更好地判断出故障的原因。其次,我们应该保持耐心并采用系统性的方法进行排查,而不是盲目猜测或直接更换部件。最后,进行维修时要注意安全,避免使用不合适或不规范的工具,以免造成更大的损害。遵循这些基本原则和操作方法,可以帮助我们更快地找出故障的根源,进行高效的修复。

第三段:维修中遇到的常见问题和应对之策(大约300字)。

在进行损坏维修时,我们常常会遇到一些常见的问题。例如,设备开机后无法启动、有异响或发出异常气味等。对于这些问题,我们可以采用一些常见的应对之策。首先,我们可以尝试重新启动设备,可能只是因为软件问题导致的故障。其次,如果设备发出异响,我们可以检查设备是否有杂质进入,或者是运转零件需要润滑。最后,如果设备有异常气味,可能是设备的某些部件出现了故障,我们可以尝试检查部件并及时更换。对于其他常见问题,只要我们有一定的维修经验和技巧,就能够迅速解决。

第四段:掌握维修技能的重要性和学习方法(大约300字)。

掌握一定的维修技能对我们日常生活和工作都至关重要。首先,我们可以减少因设备损坏而导致的经济损失,同时也能够提高生活和工作效率。其次,学习维修技能也可以帮助我们更好地理解设备的原理和结构,提升自己的科学素养。关于学习维修技能的方法,我们可以通过阅读相关的书籍、观看相关的视频或参加培训课程来积累知识。此外,我们还可以通过与他人交流、实践和经验总结来提高自己的维修技能。

第五段:结语和总结(大约200字)。

损坏维修是我们在现代社会中不可或缺的一环,掌握一定的维修技能可以帮助我们更好地应对各种设备故障。通过遵循损坏维修的基本原则和操作方法,我们可以更高效地解决问题。了解和应对常见的维修问题也能够帮助我们更快地找到故障根源,进行修复。同时,学习维修技能对于提高生活和工作效率、减少经济损失以及提升自己的科学素养都具有重要意义。因此,我们应该主动积累经验,掌握一定的维修技能,以更好地应对损坏维修问题。

维修损坏协议书篇十二

经双方协商一致,现_________________(甲方)与_________________(乙方)就房屋漏水赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方_________________愿一次性赔偿乙方_________________木地板砖损失______———______cm2,折合人民币_________________元。(其中___________cm2的木地板砖为日后如有翘起做替换品备用)。

二、对于墙体漏水造成的水印问题,经双方达成协议,由甲方_________________出钱乙方_________________找人从新粉刷,费用共计人民币_________________元。(其中因粉刷墙体给乙方带来不便,甲方愿意补偿乙方误工费_________________元,包含在其粉刷费用内)。

三、经双方签署协议后,甲方_________________按照协议上(一、二)项条款一次性支付乙方_________________赔偿费用合计人民币_____________元。(大写——)________________元整。

四、上述费用支付给乙方后,由乙方_________________自行安排处理,其安排处理的方式后果不再与甲方_________________有任何关系。

五、甲方_________________履行赔偿义务后,乙方_________________保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方_________________提出其他任何赔偿费用要求。

六、甲方_________________履行赔偿义务后,就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方_________________自行承担,甲方_________________对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议,本协议一式两份,双方各执一份,经双方签字、捺手印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方(签字)___年___月___日

乙方(签字)___年___月___日

见证人(签字)___年___月___日

(注:_________________以上是一份房屋漏水赔偿协议书的范本,具体的赔偿项目及事宜要根据实际情况来定,在符合法律条文规定的情况下,双方可以根据具体事宜在内容上做出调整。)

维修损坏协议书篇十三

损坏了别人的`物品,就必须做出赔偿。下面是关于房屋损坏赔偿的协议书,仅供参考。

甲方:渠县千佛乡水井村四组村民雷孝文,以下简称“甲方”。乙方:渠县千佛乡中心学校,法人代表李奎,以下简称“乙方”。

因乙方修建学校公路堆土方,将甲方砖混结构一楼一底房屋底层两间损坏,甲方要求乙方赔偿,经双方协商,现达成如下协议:

一、乙方一次性赔偿因甲方房屋底层两间受损的款项人民币40000.00元(大写:肆万元整),此款当场付清,房屋产权不变。

二、甲方若要求乙方将宅基地中所填土方彻底清除,恢复原状。乙方须无条件清除所填土方,恢复甲方宅基地原状,所产生一切费用概由乙方负责。若乙方在规定时限内未将甲方宅基地中所填土方彻底清除,则视为违约,须支付违约金人民币30000.00元(大写叁万元)给甲方。乙方仍须无条件将甲方宅基地中所填土方彻底清除。

此协议一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字生效。

甲方:

乙方:渠县千佛乡中心学校

法人代表:

见证人:

20xx年9月18日

因乙方加层导致该房屋承重墙体多处斜裂缝,甲方要求乙方赔偿,经镇政府信访办调解,双方达成如下协议:

一、乙方一次性赔偿因甲方房屋受损的款项人民币5000.00元(大写:伍仟元整)。

二、甲方今后加盖防雨层时,其瓴子安在共墙上,乙方不得阻拦。

三、甲方房屋今后再出现任何问题,乙方概不负责。

四、甲乙双方不得为此事再起纠纷和扯皮,不得上访。此协议一式三份,甲乙双方各执一份,调解方留存一份,双方签字生效。

甲方:

乙方:

调解方:

20xx年11月14日

甲方:

乙方:

为解决乙方位于房屋墙角裂缝赔偿事宜,甲、乙双方经协商达成以下协议:

一、按照乙方所选取工程队测算,甲方赔付乙方人民币元整(整),由乙方自行负责维修和恢复室内外装潢。

二、上述费用由甲方自签订本协议签订之日起20天内先支付总费用的50%,待房屋维修全面结束后再支付剩余50%赔偿费用。

三、上述费用在乙方维修施工完毕后,工程量价款无论增加或减少均与甲方无关,由乙方自行承担增加或减少部分工程量价款。不能因增加或减少工程量价款而增加或减少甲方义务。

四、本次房屋维修由乙方自行负责维修,维修后出现的任何问题与甲方无关。

五、本协议书一式贰份,甲方执壹份,乙方执壹份。

甲方:乙方:

年月日年月日

维修损坏协议书篇十四

甲方(赔偿义务人)地址:

代表人:

乙方(赔偿权利人)地址:

代表人:

证明人:

地址:

鉴于:

_______年_______月_______日中午1:30分左右,甲方因放火烧残渣,致使乙方杉木苗遭受损失,为了妥善解决相关事宜,弥补乙方遭受到的损失,现甲方拿出自己山林向乙方进山林对换及补种赔偿。经过甲、乙双方协商,自愿达成如下协议,供双方共同遵守:

1、造成乙方的杉木苗损失,分为大、小两片林地,一切损失由甲方承担责任,大杉木苗林地,由甲方拿出自己的山林向乙方进行山林对换赔偿。

2、小杉木苗林地,由甲方在乙方原来的土地上补种新杉木苗,并且由甲方抚育三年保证新苗的存活后交给乙方抚育和使用。

3、另外对换后甲方拿出乙方被烧坏的三颗大杉木苗给乙方任挑选一颗作为额外补偿。

1、甲、乙双方对换的后的山林及土地使用权,由原来村委分配的使用者,变更为现在对换后的使用者所有,也就是变更后的甲方和乙方。

2、甲、乙双方变更后的土地使用权是终生使用,不得任何一方反悔。

1、甲方:a处:上抵乙方水田角方路、下抵引水沟、左抵乙方水田角站岩、右抵乙方水田角站岩,b处:上抵乙方田外坎站岩、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站岩、右抵乙方大路口站岩。

2、乙方:东抵庞先林家山林斜坡交界、南抵庞先林家水田围墙、西抵王发静家山林盘路,北抵吴天学家山林方路。

1、自签订协议书之日起,甲、乙双方不得已任何借口为理由反悔。

2、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

甲方(签字):_________

年 月 日

乙方(签字):

年 月 日

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