意外工伤申请书(优质16篇)

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意外工伤申请书(优质16篇)
时间:2023-11-05 11:25:02     小编:灵魂曲

人生就像一本书,我们应该珍惜每一页的经历和收获。在总结中适度展示个人感受和体验,使总结更具有个性化和独特性。下面是一些备受推崇的总结范文,相信能够对大家的写作有所帮助。

意外工伤申请书篇一

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务。

联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致××市劳动保险部门

申请人(签字):××备注:说明:

1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间:年月日签收人:

意外工伤申请书篇二

诉讼请求:_________________

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额:______________元;

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费___________元;

五、判令被告向原告支付住院护理费___________元;

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额:_____________元及加发经济补偿金___________元;以上___________至___________项金额共计为___________元。

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由:_____________年___________月___________日,被告聘用原告于_________________公司处任___________一职。___________年___________月___________日,原告发生_________________事故。后于________________医院住院治疗,_________________年___________月___________日出院,住院共计___________天。___________年___________月___________日,原告的伤被鉴定为伤残___________级。___________年___________月___________日,___________社会保险基金管理中心做出________________字___________号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》,支付原告一次性伤残补助金___________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议,后经劳动仲裁,但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益,故今具状诉至贵院,请求依法支持原告的请求。

此致

_____________人民法院

具状人:________

________年________月________日

意外工伤申请书篇三

申请人:王**,男,20xx年5月11出生,汉族,北京市朝阳区**公司职工,住北京市**区**街道**楼**单元**号,电话:*********被申请人:北京市******有限责任公司地址:北京市朝阳区***街道***号法定代表人:李**职务:董事长电话:********邮编:1000**申请事项和理由:

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院

申请人:王***

***年**月**日

意外工伤申请书篇四

申请人姓名:

民族:

出生年月:

籍贯:

家庭住址:

联系电话:

请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:

20xx年xx月xx 日

意外工伤申请书篇五

法定代表人:xxx,总经理。

联系电话:xxx。

被申请人:天津经济技术开发区劳动人事局。

复议请求:

撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定xx右眼受伤为工伤的具体行政行为。

事实与理由:

xx的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》,该通知书认定了xx右眼负伤为工伤,并载明xx所在单位为x集团天津房地产开发公司。申请人认为,被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据,且认定事实和适用法律都存在多处严重错误,故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下:

一、被申请人认定xx右眼受伤为工伤无事实依据。xx右眼受伤一事,被申请人并没有经过认真的调查研究,在没有查明事实真相的情况下就认定了xx为工伤,是不符合实际情况的。xx右眼受伤一事,xx本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼,但经过法院审理,并没有办法认定xx右眼受伤系在该医院受伤,此事实说明了xx受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况,对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。

二、被申请人认定xx的工作单位为x集团天津房地产开发公司属。

认定事实错误。xx的工作单位为天津开发区xx宾馆,而非申请人,被申请人的认定存在错误。

三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。

xx年11月26日做出的编号为xxxx的《工伤确认通知书》中,援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》(以下简称《办法》)的相关规定,认定xx受伤属于工伤。但是,该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过,自xx年四月一日起实施,也就是说,在被申请人做出该工伤认定时,该办法根本还没有出台,更没有开始实施。因此,被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。

20xx年x月x日。

意外工伤申请书篇六

申请人:张xx,系陕西省宁强县人。

20xx年元月,我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日,由于液压住倾斜压断右手小指,环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天,按医嘱在家养伤5个月。事故发生后,煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用,但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资,以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈xx的口头协议,劳工一天工资水平为80元。那么,陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月,陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦,现我小指不能弯曲,环指不能伸直,形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》,“器官部分缺损,形态异常,轻度功能障碍,无医疗依赖,生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此,陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员,身处异地,举目无亲,事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助,给我及时解决问题为盼!

申请人:张xx

20xx年xx月xx日

意外工伤申请书篇七

被申请人:______________,男,_____年_____月_____日出生,身份证号码:_________________,住址:_________________。

申请对被申请人_______________所受工伤进行复查鉴定。

被申请人_______________在申请人________________有限公司处任职抛光工。_____年_____月_____日15时,_______________在工作过程中,不慎被产品割伤左手拇指。事发后在中山市东凤医院治疗,经医院诊断为左拇指不全离断伤。_____年_____月_____日中山市人力资源和社会保障局认定_______________本次事故伤害为工伤。_____年_____月_____日中山市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定书》【中劳鉴(_____年)号】,以“左拇指不全离断伤术后,已拆克氏针,指尖关节功能丧失”为由鉴定为七级伤残。申请人认为:_________________国家gb/t16180-_____年《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第g条关于七级伤残的规定:_________________17)一拇指指间关节畸形,功能完全丧失。而事实上,申请人也对被申请人的受伤部位进行实际验证过,被申请人仅仅是左手拇指的指间功能丧失,拇指根部的依然可以正常活动。根据第i条关于九级伤残的.规定:_________________18)一拇指指间关节功能丧失。

本次事故所受之伤应认定为九级伤残。故此,恳请贵委对本次鉴定进行复查,并作出公正的鉴定结论。

此致

中山市劳动能力鉴定委员会

申请人:________________有限公司

日期:_________________

意外工伤申请书篇八

工作岗位:岩工

联系电话:

家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路xx号

事故发生经过:

20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的`2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人:xx

意外工伤申请书篇九

敬爱的公司领导:

我于20xx年xx月到贵公司工作,我非常看好公司的发展前景和本职工作,我决心认真学习,努力工作,为公司的发展作出应有的贡献。为了保障自己的合法权益,根据《中华人民共和国宪法》和《劳动法》关于参加社会保险的'有关规定,特向领导申请为我办理养老保险的参保手续并履行缴费义务。

现申请自愿加入贵公司统一办理的社会养老保险,遵守《规定》中的各项条款。

特此申请,恳请批准!

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

意外工伤申请书篇十

被申请人:_________________公司

事实与理由申请人_______________系_______________公司的职工,在工作期间出现工伤。现经_______________市人力资源和社会保障局工伤等级。

诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前_________个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前_________个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为_________个月的.本人工资。

共计_________个月,_____________的离岗前平均工资为_________元。共计金额为_________元整。

申请人:_________________

________年_______月_____日

意外工伤申请书篇十一

申请人:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期:年月日

职工姓名。

性别。

出生日期年月日

身份证号码。

联系电话。

家庭地址。

邮政编码。

工作单位。

联系电话。

单位地址。

邮政编码。

职业、工种或工作岗位。

参加工作时间事故时间、地点及主要原因。

诊断时间。

受伤害部位。

职业病名称。

接触职业病。

危害岗位。

接触职业病。

危害时间。

受伤害经过简述(可附页)申请事项:

用人单位意见:

经办人签字(公章)年月日。

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:

年月日负责人签字:

(公章)年月日备注:

填表说明:

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

意外工伤申请书篇十二

被申请人:北京市******有限责任公司

地址:北京市朝阳区***街道***号

法定代表人:李**职务:董事长

电话:********邮编:1000**

申请事项和理由:

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院

申请人:王**

****年**月**日

附件:**人民法院民事判决书1份

工伤赔偿申请书如何写

申请人:陈某鞯,男/女,汉族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司。

法定代表人:xxxx

委托代理人:有无都可

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx,造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

申请人:xxx

二oox年xx月xx日

工伤赔偿申请书范文:

申请人:某某性别:x年龄:xx岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:123456789被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:某某某年某月某日

意外工伤申请书篇十三

申请人:xx,男,xx岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人:王xx,河南辽源律师事务所律师。

被申请人:开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人:吴xx,公司经理。

公司开封市三里堡90号。

申请请求:

1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元,伙食补助费xx元,交通费xx元,停工留薪期间工资xx元,护理费xx元,后续治疗费xx元,以上共计:xx元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由:被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工,xxx8年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。

此致

敬礼!

开封市劳动仲裁委员会。

20xx年xx月xx日。

意外工伤申请书篇十四

__________市劳动和社会保障局__________站:

本人__________,男/女_____,身份证号:______________,于_____年_____月_____日进人_____公司工作,同时参加社会保险,在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____(身体部位)烫伤,当时同事__________在场,事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗,住院床号为__________。特此报告(注:_________________上班时间为______________________—_________________;_________________—_________________)。

报告人:_________________。

_____年_____月_____日。

意外工伤申请书篇十五

申请人:______,性别,____年____月__日出生,民族,籍贯,住______市______街,是____公司职工。

请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。

申请人是______公司职工,________年____月被招入公司,担任____工作,在____年月日上班时间,因为公司发生____工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在____市____医院住院治疗,现已治疗__个月,花费医药费____元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

____市劳动保险部门。

申请人(签字):____。

意外工伤申请书篇十六

申请人:xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍贯xx,家庭住址xxxxxx,联系电话xxxxx。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人:

xx月xx日。

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