调解纠纷申请书（汇总13篇）

通过总结，我们能够发现问题的根源，找到解决问题的办法。写总结不是简单地罗列事实，而是要思考和提炼。在此为大家整理了一些经典总结范文，仅供参考。

调解纠纷申请书篇一

住址：南京市白下区中山南路****

法定代表人：***

联系电话：************

诉讼请求：

2、请求法院判令被告承担本案全部诉讼费用。

事实和理由：

原告****************于2011年与被告建立起电子商品等货物买卖合同关系，原告打款给被告，被告向原告提供电子商品等货物。2011年6月3日至2012年7月29日，原告先后多次向被告个人账户打款共计127608元。被告收到款项后，仅仅向原告提供了部分货物，但不知何故仍有大部分的货物无法提供给原告。

2011年8月5日，被告因无法向原告提供货物，给原告出具欠条，申明于2011年12月31日前归还原告货款计人民币67686元整。欠条到期后，原告多次向被告索要欠款，然被告均以各种理由拒绝归还欠款。

为维护原告合法权益，根据民事诉讼法等相关法律规定，特具文起诉，请求法院依法维护原告合法权益，判如所请。

此致

上海长宁区人民法院

具状人：************

年月日

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调解纠纷申请书篇二

申请书

申请人名称：乐山市金源纺织有限责任公司

法定代表人：袁金平

委托代理人：李泉

被申请人名称：乐山市恒嘉纺织有限责任公司

法定代表人：江长清

委托代理人：黄伟

争议的主要事实：

申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱

购销合同

调解结果：

经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。

二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申请方代理人：

被申请方代理人：

此致

敬礼!

20xx年x月x日

申请人：郭天雨，男，19xx年5月23日出生，汉族，汤阴县城关镇张庄村人，现在汤阴县社会医疗保险中心工作。

被申请人：张国祥，男，成年，汤阴县城关镇张庄村村民，住该村。

请求事项

请求对我与被申请人的宅基地使用权纠纷依法进行调解处理，是我能顺利的建房。

事实和理由

1998年根据汤阴县城关镇张庄村总体规划，我的宅基地影响规划，经村两委研究决定，为我重新方一处宅基地 。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

申请人：姓名(或用人单位名称) 性别：

地址 ： 职务(岗位)：

法定代表人： 职务：

委托代理人：

被申请人：姓名(或用人单位名称) 性别：

地址： 职务(岗位)：

法定代表人： 职务：

委托代理人：

事由：因××××××××(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向×××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

调解纠纷申请书篇三

申请人：姓名(或用人单位名称)性别：

地址：职务(岗位)：

法定代表人：职务：

委托代理人：

被申请人：姓名(或用人单位名称)性别：

地址：职务(岗位)：

法定代表人：职务：

委托代理人：

事由：因××××××××(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向×××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

此致

敬礼!

xuexila。

20xx年x月x日。

调解纠纷申请书篇四

上诉请求：

1、请求二审法院依法撤销一审判决改判支持上诉人一审的诉讼请求。

2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。

上诉理由：

一、一审判决认定事实错误

1、一审法院对***有限公司通过银行给***股份有限公司的60000元汇款的认定有错误。

首先，上诉人与被上诉人并未在协议书中约定由第三人***有限公司代为偿还货款，也没有签订第三人代为偿还的补充协议，所以一审法院断定此60000元乃被上诉人给上诉人的部分货款毫无事实根据与法律依据。

其次，根据《合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同”与第八十四条“债务人将合同的义务全部或者部分转移给第三人的，应当经债权人同意”的规定，而被上诉人并没有已经履行清偿货款义务的证据，也没有上述义务已转移给第三人承担的相关证据，法官仅根据推论就认定60000元为被上诉人给上诉人的部分货款，明显违背了“以事实为根据”的法律基本原则。

2、一审法院对货款59820元的性质认定有错误。

首先，被上诉人所提供的四份对账单的另一方为***集团湖南分公司，与***股份有限公司是两个不同的公司，不符合证据的关联性标准。

其次，被上诉人所提供的四份对账单均是复印件，来源不明，真实性值得考虑;而且，仅凭对账单并不能就此认定59820元为***集团湖南分公司擅自扣除的税金，事实上，这59820元应为被上诉人向***集团湖南分公司所支付的货款，属于货款的一部分，只不过分开写出来罢了。而被上诉人所在账单上的签字页恰恰证明了被上诉人对59820元为被上诉人所欠上诉人的货款的一种认可。

再次，被上诉人所提供的四份对账单，最晚日期为12月份，而被上诉人的一审答辩状日期则为6月29日，即使被上诉人所提供的四份对账单是真实的，那么以此来要求抵销双方在4月30日对欠款149581.2的对账确认函，也已经过了诉讼时效。

二、一审判决适用法律错误

1、一审法院根据《民法通则》第一百一十二条第二款和第一百三十四条第(八)项规定，认定上诉人要求被上诉人支付逾期付款利息于法无据属适用法律错误。

根据特别法优于一般法的法律原则，如果《合同法》与《民法通则》就同一个问题都有规定的'，应优先适用《合同法》。而本案属于典型的买卖合同纠纷，根据《合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”与第一百一十二条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，在履行义务或者采取补救措施后，对方还有其他损失的，应当赔偿损失”的规定，被上诉人应当支付上诉人货款112816.8的逾期利息。

2、一审法院对证据的审核认定适用法律错误。

首先，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任;主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任”。被上诉人应当对合同的履行承担举证责任。在本案中，被上诉人并不能就已经清偿了上诉人的货款提供充分有效的证据证明，所以应该承担不能证明的后果。

其次，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条“当事人向人民法院提供证据?应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原件、原物确有困难的?可以提供经人民法院核对无异的复制件或者复制品”，第六十九条第四项“无法与原件、原物核对的复印件、复制品不能单独作为认定案件事实的依据”，第七十三条“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据但都没有足够的依据否定对方证据的人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认”。在本案一审质证中，被上诉人已对我方提供的证据4、证据5的真实性没有异议，而两证据足以证明被上诉人欠上诉人112816.8元货款事实的存在。而我方对对方所提供的证据3即四份对账单的真实性存在异议，而对方也没有足够证据证明其真实性，所以根据证据盖然性优势原则，应对我方证据进行确认并以此为依据进行判决。

综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律错误。根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，请求贵院撤销***人民法院大民初字第305号判决，并请求法院判决被上诉人支付上诉人货款112816.8元及预期利息以及承担本案一、二审全部诉讼费用。

此致

***中级人民法院

上诉人：***

调解纠纷申请书篇五

尊敬的领导：

我于20__年2月参加工作至今已半年，经过这半年的努力工作和学习，我获益良多。在思想上，积极要求上进，热爱学校，在工作上，我努力工作，担任了艺术设计学院本、专科学生。这七门课的教学工作。这半年以来，在学校领导和同事们的关心帮助下，我成功的实现了由学生到老师的转变，工作和教学能力有所增强，思想认识也有了极大的提高，现在特向领导提出转正申请，并对我半年来的情况作以下汇报：

一、教育教学方面：

刚走上讲台的我，深知自己在教学上需要学习的地方有很多，因此我经常聆听其他老师的教课，从中学习别人的长处，课后与老师交流心得体会，领悟教学的艺术。为了上好每一节课，我认真分析教材，上网查找资料，根据教材的特点和学生的实际情况设计好每一堂课。始终坚持做到：潜心教学，上好每一堂课;关爱学生，注重学法指导;刻苦钻研，注重课堂效率;勤于辅导，注重练习巩固。

二、政治思想方面：

作为一名党员，在思想上严于律己，热爱教育事业，全面贯彻党的教育方针，时刻以一个党员的标准严格要求自己，鞭策自己。我积极参加学校组织的各项政治学习活动。入职以来，我服从学校的工作安排，配合领导和老师们做好校内外的各项工作。我相信在以后的工作和学习中，在领导和同事们的帮助下，我会通过自己的努力，克服缺点，争取取得更大的进步。

三、其他方面：

我积极参加学校举办的各项培训活动，不放过任何一次学习、提高的机会。我在做好各项教育教学工作的同时，严格遵守学校的规章制度，按时上下班，不迟到、不早退，入职以来没有事假和病假。鉴于以上我的表现，向学校提出转正申请，望批准。

此致

敬礼!

__年__月__日。

调解纠纷申请书篇六

被申请人

事实与理由：

一、事情经过

20xx年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题

1、关于破伤风。

第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗？申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办？当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的`儿子返回急诊找医生商量怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明，院方应对破伤风负全部责任。

2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有采取任何预防血栓的措施；二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个原因，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低很多，如果院方采取预防血栓措施，申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。

治疗不当或者其他严重违法医疗规程的行为，给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。

最后，我想大家对破伤风的危害和产生的后果应该十分清楚，可以想到申请人所承受的痛苦，大家也应该明白，身体和精神上受到的伤害是无法弥补的，也是不可逆的，希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑，充分考虑患者所承受的痛苦，给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复！

请求事项：

一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。

二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。

申请人：

______年______月______日

调解纠纷申请书篇七

（）字第号

申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）

委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

被申请人：……（写明单位名称、住所地等基本情况）

法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）

委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

×××××（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）

上述协议经本委审查，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）

申请人：（签名或盖章）

被申请人：（签名或盖章）

调解委员会主任：（签名）

调解员：（签名）

调解员：（签名）

本件与原件核对无异×××年××月××日

（调解委印）

书记员：（签名）

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调解纠纷申请书篇八

申请人：

被申请人：

第三人：

申请人与被申请人 （ 案由） 一案，向 镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等）。

本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

见证方：（签字）

年 月 日

调解纠纷申请书篇九

主要负责人：吴兴涛

乙方：吴书春，男，59岁，河东区重沟镇吴坊头村人

患者吴书春，男，59岁，河东区重沟镇吴坊头村人。因身体不适，于20xx年6月13日到甲方就诊，发现病人病情严重，值班医生建议到上级医院就诊，病人未采纳医生建议继续留下治疗，后病情加重，虽经医生全力抢救并拨打120病人还是发生意外死亡，双方发生纠纷，经双方协商，自愿达成如下协议：

一、因乙方(亲属)拒绝做医疗事故技术鉴定，本纠纷性质无法认定。甲方本着同情的态度，一次性补偿乙方医疗费等各项费用共计人民币28000元(大写：贰万捌仟元整)，付款时间20xx年6月15日1时。如此补偿高于法定标准视为甲方自愿赠予，低于法定标准视为乙方(亲属)主动放弃。

二、本医患纠纷一次性处理终结，双方不得再有任何异议。乙方(亲属)以后不再提出任何无理要求，否则与甲方无关。

三、本协议双方签字后生效。

四、本协议书一式四份，甲乙双方及见证人各执一份，卫生局存档一份，具有同等法律效力。

甲方签字：

负责人签字：

乙方(亲属)签字：

见证人：

二〇xx年六月十五日

调解纠纷申请书篇十

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为本协议签订之日。

二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处（特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店的其他公司）的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币__________元（大写__________）。

三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方（或其特别授权代理人）支付上述款项，乙方（或特别授权代理人）收款后应向甲方出具收条。

四、乙方自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金__________元。

六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

七、本协议自甲、乙（或特别授权代理人）双方签字之日起生效。

八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。

__________年__________月__________日

调解纠纷申请书篇十一

调解

协议书

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙双方的______________工程

施工合同

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：____________公司 乙方：____________公司

________年_____月_____日

申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)

法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)

委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)

上述协议经本委审查，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)

申请人：(签名或盖章)

被申请人：(签名或盖章)

调解委员会主任：(签名)

调 解 员：(签名)

调 解 员：(签名)

本件与原件核对无异 ×××年××月××日

(调解委印)

书 记 员：(签名)

调解纠纷申请书篇十二

甲方：

乙方：

鉴于患者曾于20xx年x月x日至20xx年x月x日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

xx市20xx年度职工平均工资： 元。

xx市20xx年度城镇居民平均生活费： 元。

xx市城镇居民最低生活保障金： 元。

第二条 赔偿项目及计算方法（略）

第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的'款项。

第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

见证方：（签字）

年 月 日

调解纠纷申请书篇十三

乙方：______(患者或其家属)

鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

______职工平均工资： 元

______城镇居民平均生活费： 元

______城镇居民最低生活保障金： 元

第二条 补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：______

第三条 甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

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