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事故伤残鉴定申请书篇一
1、伤残等级。
2、误工期限(包括第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间)。
3、护理人数及期限(第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间)。
4、后续治疗费。
事实和理由。
申请人诉道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,业经贵院受理。申请人现依据相关法律规定申请贵院委托鉴定机构对申请人的请求进行鉴定。
申请人:xx。
20xx年xx月xx日。
事故伤残鉴定申请书篇二
1、伤残等级。
2、误工期限(包括第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间)。
3、护理人数及期限(第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间)。
4、后续治疗费。
事实和理由。
申请人诉道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,业经贵院受理。申请人现依据相关法律规定申请贵院委托鉴定机构对申请人的请求进行鉴定。
申请人:
日期:
事故伤残鉴定申请书篇三
申请人:__,男,汉族,20__年__月__日生。
监护人:__,男,汉族,20__年__月__日生。
被申请人:滨州市优抚医院,负责人地址:长江一路与渤海十一路路口向西路北。
申请事项:伤残等级鉴定,护理等级鉴定,护理期限,误工时间申请事实与理由。
20__年__日__日下午二点多,原告在滨州市优抚医院被人打伤,伤至颈部,左侧眉弓受伤,在被告处简单缝合,被其送往滨州市医学院附院,入院诊断为颅脑外伤,颈脊髓损伤,完全不能自理。由于附院治疗效果不明显,原告被迫转院到滨州市中心医院治疗,经过中心医院的治疗,出院时不能自行小便,厌食,对光反应灵敏,完全不能自理。现在申请人已经出院,因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定,特向贵院申请,请法院批准。
此致
__________人民法院。
申请人:__监护人:__。
20xx年x月x日。
事故伤残鉴定申请书篇四
申请人:
被申请人:
申请事项:伤残等级鉴定,护理等级鉴定,护理期限,误工时间申请事实与理由。
20xx年xx日xx日下午二点多,原告在滨州市优抚医院被人打伤,伤至颈部,左侧眉弓受伤,在被告处简单缝合,被其送往滨州市医学院附院,入院诊断为颅脑外伤,颈脊髓损伤,完全不能自理。由于附院治疗效果不明显,原告被迫转院到滨州市中心医院治疗,经过中心医院的治疗,出院时不能自行小便,厌食,对光反应灵敏,完全不能自理。现在申请人已经出院,因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定,特向贵院申请,请法院批准。
申请人:
被申请人:
日期:
事故伤残鉴定申请书篇五
申请事项:
1、伤残等级鉴定;
2、后续治疗费用鉴定。
事实与理由:
关于我诉_________机动车事故责任纠纷一案,贵院已受理。为准确计算残疾赔偿金及后续治疗费的数额,特申请人民法院委托相关部门对_________在此次事故中的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定,请委托为盼!
申请人:
日期:
事故伤残鉴定申请书篇六
申请人:
被申请人:医院,地址,联系电话。
法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。
事实和理由。
20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊,并住院治疗。至11月13日下午,经检查,诊断为“肺血栓”,并将病情告知病人。至11月14日凌晨,申请人接到医院病危通知后,赶到医院时,看见病人躺倒在离病床2米远的地上,左脸有一伤口,血流至耳朵(已凝固),且手脚冰凉,已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规,草率治疗,未及时做转院处理,抢救不力,导致病人不治身亡。
1、被申请人工作人员违反医疗常规,未给病人进行病理检查就让其住院,且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓,当天费用清单为证),第三天下午,才检查出病人患的是“肺血栓”,延误了病情,使病人未得到及时救治,而不治身亡。不仅如此,被申请人在明知病人病情很严重的情况下,不仅没有及时给病人予以救治,而且直至病人死亡时,采取的均为二级护理,病房中无任何救治设备放置,且病人死亡时,并非死在自己的病床上,而是死在离自己病床2米远的地上,且脸上有血。从以上情形不难看出,院方未尽到应尽的医治和护理义务,严重违反医疗常规,对病人未给予及时救治和护理,是导致病人死亡的最直接原因。
2、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后,根据诊疗常规,在明知自己无医治条件的情况下,对病人未及时做出转院处理或特级护理,也未及时通知申请人陪护,亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情恶化,且抢救不力,也是导致病人死亡的主要原因之一。
3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后,在明知病人病情很严重的情况下,还不及时告知病人家属可能导致的不良后果,使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理,造成病人身体损害,病情迅速恶化,最终导致死亡。
4、被申请人在病人死亡后,其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致,先前说是“肺血栓”,过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法,让人难以理解,使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上,有推托医责的嫌疑。
综上所述,被申请人工作人员严重不负责任,违反医疗护理常规,抢救不力,未及时做出转院处理,并且未履行告知义务,造成病人病情恶化,最后不治身亡,因果关系明显。鉴于以上事实和理由,现申请作医疗事故技术鉴定。
申请人:
日期:
事故伤残鉴定申请书篇七
联系电话:
请求事项:
请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由:
申请人xxxx机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的.需要,申请人现需要对伤残等级进行鉴定,以便确定伤残赔偿金,请贵院安排鉴定事宜。
20xx年xx月xx日。
事故伤残鉴定申请书篇八
治疗经过:
20xx年10月6日申请人被打伤面部,20xx年11月2日到被申请处入院诊断治疗,经被申请处ct检查诊断意见为:左侧下颌骨骨折,20xx年11月8日下午,被申请处医师龚建民为申请人进行手术,术后,申请人一直无法张嘴,张口爱限,住院22天,申请人一直未见好转,而且面部已无感觉,但被申请人却执意让申请人回家休息,20xx年11月24日,申请人输出院手续,申请人回家后,病情越来越严重,后于20xx年xx月14日,申请人到北京中国人民解放军医院进行检查,给该医院步荣发及布静秋医生诊断为:左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛,左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降,张口受限。
在郑州大学第一附属医院的`入院诊断记录专科检查已写明,口腔状张口受限,开口型正中,颌面部,双侧颌面对称,给过诊院手术后,申请人伤未治愈,而且病情加重,又因为手术导致申请人增加了新的病症,被申请人处手术明显存在严重错误。
申请人:xxxx。
20xx年xx月xx日。
事故伤残鉴定申请书篇九
申请人:姓名____,民族____,出生年月____,籍贯____,家庭住址____,联系电话____。
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张xx机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。
在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的`需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
此致
xx市xx区人民法院
申请人:
年月日
事故伤残鉴定申请书篇十
___市人力资源和社会保障局:
本人______,男,汉族,___年___月___日出生;身份证号码为______;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组,联系电话____________。
本人于_____年___月___日16:30左右,在______工作过程中,本人__________________(受伤经过)。事故发生后,项目部第一时间将本人送进______康复医院急诊入院治疗,经医院初步诊断结果为:左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨头骨折。现已出院,正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜,特申请劳动能力鉴定,望办理为谢!
此致
敬礼!
申请人:(签字并按手印)
___年___月___日
事故伤残鉴定申请书篇十一
请求事项:请求对____________________的伤残程度进行鉴定。
事实与理由:______________________________________________________________________________________。
此致
申请人:___(签字或盖章)
法定代理人:_____(签字)
法定代表人:_____(签字)
______年______月_______日
附:相关材料____份。
格式二:
____________:
因____年____月____日在____________发生了一起____________的学生伤害事故。双方对受伤害学生的伤残程度存在争议,为妥善处理好这一事故,特申请对________的.________依法进行鉴定。
申请人:____(签字或盖章)
法定代理人:______(签字)
法定代表人:______(签字)
_______年______月_______日
附:相关材料____份。
注:
1.如果申请人是未成年学生,则应由其法定代理人代为申请。如果申请人是学校,则应注明法定代表人的基本情况。
2.写作“事实与理由”部分,一般分两个层次来写:先写伤害事故发生的基本情况,再说明申请鉴定的理由和法律依据。对事实的叙述既要清楚明了,又要简明扼要;理由部分既要从事实出发提出为什么要申请鉴定,又要从法律的角度提供依据。
3.如果是申请司法鉴定,法院作出不予鉴定的决定的,申请人不服,可以在收到不予鉴定的决定书后5日内向作出原决定的机关申请复议。复议机关收到复议申请后,应当在3日内作出维持或撤销原决定的决定。
事故伤残鉴定申请书篇十二
申请人:xx,别名xx,女,现年1岁,汉族,原住址:新郑市城关乡小占庄村,现住址:新郑市辛店镇鲁楼村。
法定代理人:xxx,女,汉族,19xx年10月29日生,住新郑市辛店镇鲁楼村。
被申请人:新郑市第一人民医院法定代表人:李向阳,系该院院长。
申请事项:
1、对申请人在被申请人单位住院期间,肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由:
20xx年元月28日,申请人在被申请人单位出生住院期间,由于被申请人单位医疗技术差,没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔,导致申请人在人身、精神及经济造成创伤,被申请人没有尽职尽责,为此,为保护申请人的合法权益,特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
申请人:xxxx。
20xx年xx月xx日。
事故伤残鉴定申请书篇十三
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院,现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
______________市_______________区人民法院
申请人:_________________
___年___月___日
事故伤残鉴定申请书篇十四
申请人:______有限公司,公司地址:_________。
申请事项:
申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。
事实和理由:
原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定,鉴定结论为九级伤残。
此致
敬礼
申请人:___
20__年__月__日
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