在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
门诊病历份篇一
门诊病历是医生日常工作中必须完成的任务之一，填写门诊病历不但是医生提供医疗服务的重要依据，也是医院管理和监督医生工作的重要工具。但是，由于一些医生的不规范操作，使得门诊病历的真实性、规范性受到很大的影响。今年5月31日，国家卫生健康委员会发布《门诊病历规定》，并颁布《门诊病历处罚条例》，对门诊病历规范和医生工作规范提出了更高的要求。今天，我来分享一下自己对门诊病历处罚条例心得体会。
第二段：新法规的意义
门诊病历规定和处罚条例一出台就受到了广泛的关注，这是对现实问题进行了有效的规范和解决。门诊病历作为病人就医的入口，对于医疗质量和安全至关重要。规范门诊病历的内容、形式，减少病历造假、空白病历和医疗纠纷等问题的出现，提高诊疗效果，加强对医疗过程的监管。而门诊病历处罚条例的实施，可以惩戒那些不规范操作、欺诈行为、职业操守不端等行为的医生，维护医疗秩序、信誉和公正环境。
第三段：新法规的执行
门诊病历处罚条例的执行与医生的职业道德与规范自律有着紧密联系。新条例主要惩罚医生制作虚假、夹带不实信息的门诊病历的行为。医生应当配合信息采集、保存、传输、利用程序中的数据质量管制，确保信息的准确性和真实性。同时，门诊病历也应当注明医嘱开具人及医疗机构管理部门等信息，以便监管和追溯性。对于不规范操作及造成不良后果，医生必须有自我批评、接受惩罚的意识和勇气。希望医生们可以从信誉和职业操守的角度出发，认真执行《门诊病历处罚条例》，提高医疗服务质量，赢得病人的信赖。
第四段：职业道德的意义
对于医生来说，遵守职业道德是做好医疗工作的前提条件之一。不仅要有专业的知识和技能，更要有高尚的医德医风。支持并认真执行《门诊病历规定》和《门诊病历处罚条例》，是医生需要履行的一项职业道德义务。门诊病历规范对于医生而言意义重大，可以有效提高医师工作效率和诊疗水平，提高医生的信誉和职业形象，也为病人提供了更好更可靠的医疗保障。
第五段：总结
《门诊病历规定》和《门诊病历处罚条例》的颁布，为补短板、强化管理、保障病人权益提供了有力支持。医生要认真贯彻执行新法规，遵守职业规范，防止违规操作。同时，医院、卫生部门也应当严格监管，加大执法力度，确保新规定的落实和执行效果。这样才能实现医疗服务的健康可持续发展。
门诊病历份篇二
完成住院病历写得好与差，直接反映了一个人的工作态度及业务水平，门诊病历往往是多个人的共同成果，由于不连贯性，很难说明某一个医师的业务水平，事实上医院对门诊业务的考核也是轻描淡写，故临床医师不予重视。
2．3由于受多种因素影响，门诊病历难以一班书写完整如辅助检查的不及时报告，医师无法客观地分析病情及正确地诊断；病人的文化程度不一样，对疾病认识、表述的深刻及确切程度也不一样，而门诊医师没有过多的时间进行“去粗取精”，因而影响了门诊病历的内在质量。
2．4缺少上级医师的监督与指导门诊诊疗过程，医师与病人是一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成无法复查，因此，上级医师无法监督及指导下级医师．这与住院病历的管理截然不同。
3、解决质量问题的对策
3．1强化质量意识，加强质量教育强化门诊病历的质量意识，使每一个临床医师都认识到门诊病历质量的重要性。门诊病历不仅反映病人即时的疾病状态及处理情况，也为以后复诊提供了资料和依据；门诊病历，《江苏卫生事业管理》2000年第2期(第11卷总第54期由病人保管并携带，随着病人的流动而到处展示，展示对象可以是本院不同科室也可以是不同医院。这一展示可比较出各科室或各个医院的形象及水准。因此，每个临床医师要有较强的质量意识。在开展质量教育时，要注意发现问题，做到有的放矢，防止空洞的说教或简单的处罚，要从思想上纠正轻视门诊病历的倾向。对于新分配到医院的住院医师，从一开始就要使其形成良好的质量意识，上级医师要注意树立榜样，以身作则，这样才能教育好下级医师。
3．2加强考核，责任到人书写门诊病历要严格按照《规范》的规定执行，检查中着重加强对门诊病历的考核，责任落实到人。一份不合格门诊病历，问题出在哪个环节，该由谁负责就由谁负责，并不因为一份门诊病历由多人书写而无人负责。门诊病历的质量考核应纳入个人业务考核，要具体通报考核中发现的问题，与奖惩挂钩。
3．3各科室要加强监控对于各病区接诊的新病人，接诊医师除审阅院前病情资料外，同时要注意检查门诊病历质量，对存在明显质量问题或重大缺陷应及时反馈科室。此外在进行三级查房和现住院病历质量检查时，一并检查门诊病历质量，发现问题及时指出。
3．4质量管理委员会要发挥更有效的作用医务科牵头，院质量管理委员会定期组织有关人员到门诊抽查门诊病历质量，抽查情况以临床科室为单位进行分类、汇总，通报评分，抽查结果作为对科室工作考核的重要内容之一，考核结果与科室奖惩挂钩，加大考核力度，更有效地发挥质量管理委员会的作用。
门诊病历份篇三
门诊病历处罚条例，是卫生部近期出台的一项重要规定。该规定明确规定了医务人员门诊病历管理中的相关责任和惩罚措施。对于医务人员来说，严格遵守该条例显得尤为重要。本文将就此展开深入探讨，分析门诊病历处罚条例的重要性以及自己的心得体会。
第二段：门诊病历康复条例初探
门诊病历处罚条例的实施，是提高门诊科室医疗质量、建立良好的医患关系的重要举措。从门诊病历处罚条例中我们可以看到，该条例提出了一些强制性的要求，如要求医务人员严格遵守患者隐私保护规定、把握病人实际病情，以及遵守药品处方规定等。这些规定的实施可以有效地规范医务人员的日常工作行为，增强大众的对医务人员的信任。
第三段：遵守门诊病历处罚条例的意义
门诊病历处罚条例虽然对医务人员提出了许多要求，但是这些要求却都是有意义的。遵守这些规定可以使医务人员更好地履行职责，为病人提供更为准确、有针对性的治疗方案。同时，该条例也起到了规范、引导作用，促进了医疗服务质量的不断提升。在文明社会的背景下，遵守该条例也是医务人员的一种社会责任。
第四段：自我实践——门诊病历的记录与管理
作为一名医务人员，遵守门诊病历处罚条例是我职责所在。在实际工作中，我会认真记录每个病人的病情，根据病情分析出最合适的治疗方案。同时，在病历记录时，我会严格遵守患者隐私保护规定，确保患者的合法权益。而在门诊病历的管理上，我会严格控制门诊病历的流转、避免病情泄露等问题。这些措施的实施既可以保护医患关系的和谐，又可以提高门诊科室的工作效率和医疗服务质量。
第五段：结语
在医患关系日趋紧张的今天，遵守门诊病历处罚条例显得尤其重要。它不仅可以规范医务人员的工作行为，增加大众对医务人员的信任，更是一种社会责任的主动承担。当医务人员严格依照门诊病历处罚条例进行记录和管理时，可以有效提升医疗服务质量，促进医患关系的和谐。
门诊病历份篇四
近年来，随着医疗技术的不断发展，门诊病历的重要性也日益凸显。而为了规范医疗行为，我国出台了门诊病历处罚条例，对未按照规定要求填写病历的医务人员进行处罚。经过我的学习、实践经历，我深刻认识到门诊病历的重要性以及条例对医务人员的指导作用。
门诊病历是医生诊断、治疗的重要依据，是医生之间交流的主要方式之一。一份规范、详实的病历可以使医生更好地了解患者的病情，为患者的治疗提供更为准确的参考。在医疗纠纷中，门诊病历也是医生最重要的法律依据之一。因此，对于医务人员来说，认真填写病历意义非常重大。
第三段：门诊病历处罚条例的指导作用
门诊病历处罚条例是为了规范医务人员的活动、维护人民群众健康权益而制定的。该条例规定了医务人员在填写病历时应当遵守哪些规定。如对会诊记录、特殊检查及诊断意见等方面进行了明确的要求，让医务人员知晓了自己应该如何进行门诊病历的填写。同时，对于不遵守该条例的医务人员，还规定了处罚措施，使得医务人员必须按照规定来填写病历，杜绝不合规的填写行为。
第四段：对门诊病历处罚条例的体会
在我所从事的职业中，门诊病历的填写是重中之重。但并不是每一位医务人员都能够按照规定要求来填写病历。在实践中，我通过不断的学习、模拟等方法来提高自己的病历填写水平。当我了解到门诊病历处罚条例时，我对该条例有了更深入的了解。最终我意识到，门诊病历处罚条例不仅可以规范医务人员的行为，而且也对患者安全有着重大的保障意义。
第五段：总结
通过本次的学习和实践，我进一步认识到了门诊病历的重要性以及门诊病历处罚条例对医务人员的指导作用。在今后的工作中，我会坚持遵守条例要求，认真填写病历，严格按照规定执行。同时，我也希望更多的医务人员能认识到门诊病历的重要性，严格遵守门诊病历处罚条例，为患者的健康提供更为有效的保障。
门诊病历份篇五
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
门诊处方书写制度：
1、医师处方权科主任提出，主管院长批准，医务科备案，并将本人签字或印模留样于有关科室。
2．药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。凡处方不合规定或签字不清楚者，药剂科有权拒绝配发。
3．有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。4．饮片、中成药（包括剂型改革后的各种新制剂）、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎法（先煎、后下、包煎、冲服、烊化等）、剂数、服法和禁忌。药名要用正品名或惯用药名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制。中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。5．一般处方以3－5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。医师不得为自己开处方。
6．处方规格应包括以下几项：医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖 章。
7．处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。
8．药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部（省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉）颁发的药品标准为准。
9．一般处方须保存2年，到期登记后经院长、副院长批准销毁。
10．对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长（业务副院长）、或主管部门检查处理。
11．对于国家规定的自费药，应另立处方或做出标志以便区别。
门诊病历份篇六
（一）、处方质量评分标准
项目
基本要求
一般项目 处方内容及用法 合理用药 其它 考核内容及方法
扣分标准
书写由有麻醉处方资格医师书写。处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。
增减之处无签名或签名不全一处扣2分。
门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断 住院处方：
缺一项扣0.5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断 麻醉处方要求填写身份证分。麻号码(患者及代办人)
醉处方不符合要求一处扣5分。
未按规定书写扣2分。
试。处方须注明诊断。
根据病情合理用药。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
调剂者、核对者签全名。少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。
（二）、门诊病历质量评分标准
项目
一般项目 10分
首次记录 分
复诊记录 5分
疑难病例 考核内容及方法 扣分标准
一般项目齐
分； 未填写药物过敏史扣
5钟； 分； 诊疗过程中新发现 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。
首诊记
录
要。现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分； 无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分； 叙述层次不清扣3称。应叙述层次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。
不完整一项扣5分；超过20个字扣
3复诊记分。不能反映主要疾病发展经过及
录
叙述层次不清扣3分。
疑难病
属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。
例 同
5分
体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。
简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查 征；
复诊体检：重点记录阳分； 缺漏影响诊断的重20分
辅助检查 0分
初步诊断 10分
诊疗意见 15分
签名 分
特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书 60分
性体征及体征变化。
要体征一处扣5分。
21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(ct、病理检查)及结果，有无报分； 缺医疗机构名告单等。
称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规
范； 诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。
用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。
根据初步诊断决定需要进行的检查、治
疗。处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣
必要时可要求患者签名。应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。复诊要求。
5清晰可辨认，签全名。
签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。
无相关资料的科室扣30
代理人)在知情同意书或记录上签
分； 相关资料项目不全一字。特殊检查、治处扣1分； 缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。
分； 特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。
无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无
2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分； 的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不 未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。
病历规范化过程中应注意的问题：
1、保证书写的时效性；
2、保证病历的真实性；
3、保证记录的完整性；
4、保护患者的隐私权；
5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。
（四）、检查申请单评分标准
1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。
2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。
3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。
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