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侵占财产起诉书篇一
原 告：_____________，男，________年____月____日生，____族，____________厂下岗职工，住____________________，邮编：_____________，电话：_____________________。
被 告：_____________，女，________年____月____日生，____族，____________下岗职工，住________________，邮编：_____________，电话：_________________。
诉讼请求
一、依法分割离婚后财产以及租金。
二、诉讼费由原、被告各承担百分之________。
事实与理由
原、被告于________年相识，________年____月____日登记，________年____月____日生一男孩________。________年____月____日原、被告因性格不合无法共同生活，经人民法院调解离婚，____________随被告生活，但夫妻共同财产并未完全分割。
________年，被告拒不按约定分割夫妻关系存续期间的三套夫妻共同房产：
(3)三室一厅住宅楼房一套，系________________公司职工集资建房，建筑面积________平方米，位于____________________________，现由____________(出租)使用。就分割上述财产及孳息租金________元，原、被告多次协商未果，原告为维护其合法权益，根据《中华人民共和国民法典》之规定，特诉诸人民法院依法判如所请。
此致
____________区人民法院
原告：_________
________年____月____日
附：
1、本诉状正本____份，副本____份。
2、证据(________)____民初字第________号民事调解书____份。
3、财产登记及分割意见____份。
4、证据各____份，共____份。
侵占财产起诉书篇二
住址：市________街____________号
诉讼请求
请求依法分割原、被告共同财产_________________出租车的出卖款总计____________元。
事实与理由
本案原、被告双方于________________年____月________日结婚，在婚姻关系存续期间共同购买______________出租车从事经营活动。后感情不和准备协议离婚，因原、被告双方均愿意保留该车的所有权，故在离婚时未能就该车的分割达成一致意见，当时该车由被告占有使用。原、被告于________________年____月________日离婚后，原告多次找被告协商解决此事，但被告不予理睬并拒绝提供该车的下落。原告对此产生怀疑经多方了解，才得知被告在离婚的前一天就私下变卖了该车。根据相关法律的规定向人民法院提起诉讼，请求再次分割夫妻共同财产的诉讼时效为两年，从当事人发现之次日起计算。依据上述规定，原告认为其依法有权请求分割共有财产辽________________出租车出卖款。故诉于贵院，请支持诉求。
此致
________市________区人民法院
起诉人：________
________________年____月________日
侵占财产起诉书篇三
被告人罗某某，男，1966年*月13日出生，身份证号码530125****10130018，汉族，大学文化，户籍所在地云南省昆明市宜良县匡远镇迎宾路114号*幢3单元401室，因涉嫌职务侵占罪，于2015年4月16日被四川省成都市公安局成华区分局刑事拘留，经本院批准，于2015年4月30日被四川省成都市公安局成华区分局执行逮捕。
被告人曹某，男，1982年*月29日出生，身份证号码510402****10295136，汉族，大学文化，户籍所在地重庆市沙坪坝区双碑街双碑街*号附1号19-2号。因涉嫌职务侵占罪，于2015年3月25日被四川省成都市公安局成华区分局刑事拘留;经本院批准，于2015年4月30日被四川省成都市公安局成华区分局执行逮捕。
本案由四川省成都市公安局成华区分局侦查终结，以被告人罗某某、曹某涉嫌职务侵占罪，于2015年6月26日向本院移送审查起诉。本院受理后，已告知被告人有权委托辩护人，依法讯问了被告人，审查了全部案件材料。本院于审查起诉期间退回侦查机关补充侦查两次，侦查机关于2015年10月27日补查重报，本院于2015年9月14日延长审查起诉期限十五日。
经依法审查查明：成都佳和万兴房产开发有限公司(以下简称佳禾公司，注册地址：成都市成华区建设南街9号，法定代表人：杨亮)隶属于佳州投资有限公司(注册地址：北京市朝阳区农展馆南路13号3层202室内，法定代表人：雷学峰)。成都佳和万兴房产开发有限公司是佳州投资有限公司在成都的子公司。
佳禾公司开发的“佳洲星城”项目”位于四川省成都市成华区建设支巷1号，由成都市中房业有限公司(以下简称“中成公司”)和成都星源行房地产经济有限公司(以下简称“星源行公司”)代理销售。
被告人罗某某，2013年1月起担任成都佳和万兴房产开发有限公司总经理，被告人曹某2014年4月担任该公司销售经理。2014年8月至2015年1月，被告人罗某某、曹某在“佳洲星城”项目销售活动中，隐瞒真相，在佳禾公司规定的销售低价基础上加价2-6万元向客户报价，然后虚构交1万抵2万元、交2万抵4万元、交3万抵6万的所谓“团购”销售政策，要求购房户须参加“团购活动”，才能享受购房优惠政策，同时，二被告人授意星源行公司”公司派驻“佳州星城”项目销售经理王某某、缪某某，中成公司派驻“佳州星城”项目销售经理邱某某及其下属在销售过程中执行该“团购”销售政策，并商定团购费收入按照“4：4：2”的比例进行分成，即罗某某、曹某占4成，销售人员占4成，销售经理占2成。
在实施该虚假团购活动中，王某某、缪某某、邱某某等人以收取现金或刷pos机的方式收取购房客户1-3万元不等的“团购费”后，最终按佳禾公司规定的最低销售价格与购房客户成交，收取的“团购费”由成都世峰房地产经纪有限公司或成都金德房地产经纪有限公司开具加盖印章的收据。
同时查明：在实施该虚假团购活动中，被告人罗某某、曹某要求销售经理王某某、缪某某、邱某某等人将收取的团购费用现金部分分配完毕后立即上缴至曹某处，通过pos机转账至曹某持股的成都世峰房地产经纪有限公司的团购费用由曹某分配完毕后返还至王某某、缪某某、邱某某处进行再分配。经四川衡立泰司法鉴定所鉴定，截止2015年1月，共有68名购房客户缴纳“团购费”，罗某某、曹某等人收取的团购费用共计1，389,233元。
同时查明：被告人罗某某、曹某实施的`“团购”销售政策，在佳州投资有限公司和佳和公司均无审批手续，两公司也未与其他单位签订合作协议，团购费的收据上均未加盖有两公司的印章，罗某某、曹某收取的“团购费”也未进入两公司账户。
成都佳和万兴房地产开发有限公司在接到购房客户反映的团购费问题后，于2015年3月5日向公安机关报案。2015年3月25日11时许，被告人曹某在成都市锦江区橡树林路166号橡树林小区1期7栋附被公安机关挡获;2015年4月16日，被告人罗某某在成都火车北站进站口公安机关挡获。
另查明:案发后,被告人曹某清退赃款共计273846元。
认定上述事实的证据有书证、证人证言及被告人供述等证据证实。
本院认为，被告人罗某某、曹某以非法占有为目的，利用职务之便，侵占公司财物归个人所有，数额巨大，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百七十一条之规定，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以职务侵占罪追究其刑事责任。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十二条之规定，提起公诉，请依法判处。
此致
四川省成都市成华区人民法院
检察员：孙苏
2015年11月24日
附：
1.二被告人现羁押于成都市看守所;
2、全案卷宗六册、起诉书十三份，补充材料两页、提讯证两张。
侵占财产起诉书篇四
原告：________，女，______年___年___日出生，______市______区人，现住______市______区___路___号。
法定代理人：________，女，______年___年___日出生，______市______区人，现住______市______区___路___号，电话：____________。
被告：________，女，______年___年___日出生，______市______区人，现住______市______区___路___号，电话：____________。
诉讼请求：
2、诉讼费由被告承担。
事实与理由：
我是________与被告的婚生女儿。______年___年___日，________与被告经________人民判决离婚，判决确定被告应每月支付我抚养费________元。由于生活水平提高，目前我的生活、受教育、医疗费用都增加了许多，每月________元的抚养费远不足以满足基本的需要。而被告的收入增加了。现我诉请被告将支付我的抚养费提高，请求法院支持我的诉讼请求。
此致
________市人民法院
具状人：________(签名捺印)
法定代表人：_______________
______年___年___日
侵占财产起诉书篇五
诉讼请求
请求依法分割原、被告共同财产辽gt_____________出租车的出卖款总计120000元。
事实与理由
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
侵占财产起诉书篇六
原告姓名__________，性别_____，出生日期__________，民族_____，住址_______________，联系电话_______________。
被告姓名__________，性别_____，出生日期__________，民族_____，住址_______________，联系电话_______________。
案由：离婚纠纷
诉讼请求：
1、判决解除原告与被告的婚姻关系;
4、登记在原告名下车牌号为__________的_____牌小客车归原告所有;
5、依法分割其他共同财产。
事实与理由：
原告与被告于_____年_____月_____日经人介绍相识，于_____年_____月_____日登记结婚，于_____年_____月_____日生育一子_____。婚后夫妻感情尚可。自_____年_____月起，(1、被告开始无故对原告进行殴打;2、被告违背夫妻忠诚义务，与_____存在婚外不正当关系;3、原被告感情不和开始分居;等等)致使双方感情彻底破裂，无法继续婚姻关系。双方于_____年_____月_____日共同购置位于__________的房屋一套，_____牌小客车一辆，请求法院依法判决双方离婚，依法分割夫妻共同财产，婚生子_____由原告进行抚养，被告依法支付抚养费。
此致
_____市_____区人民法院
具状人：__________
_____年_____月_____日
侵占财产起诉书篇七
诉讼请求：_________________
一、判决原告与被告离婚;
三、夫妻共同财产依法平均分割(__________判归原告所有);
四、被告一次性支付经济补偿金__________元给原告;
五、被告一次性支付精神损害赔偿金__________元给原告。
事实和理由：_________________
陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，要特别指出该法定离婚情形：_________________被告实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员。表明夫妻感情确已破裂、并无和好可能。并详细列明孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。
此致
_______________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
侵占财产起诉书篇八
被告：_______________
诉讼请求
一、判决原告与被告离婚；
三、夫妻共同财产依法平均分割（/____判归原告所有）；
四、被告一次性支付经济补偿金____________元给原告；
五、被告一次性支付精神损害赔偿金____________元给原告。
事实和理由
陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，要特别指出该法定离婚情形：被告实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员。表明夫妻感情确已破裂、并无和好可能。
并详细列明孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。字数根据具体情况酌定，并无限定，但不宜过于繁琐。
此致
____________区人民法院
起诉人：____________
________年____月____日
侵占财产起诉书篇九
住址：_________________
联系电话：___________________
住址：_________________北京市朝阳区__号
联系电话：___________________
案由：离婚后财产纠纷
诉讼请求
1、请求判令被告依据协议向原告支付人民币300000.00万元。
事实与理由
原告与被告于__年__月__日登记结婚，______年______月______日双方协议离婚。
同日，双方签署离婚协议，约定：_________________千禧家园的房产归被告所有，被告向原告支付300000.00万元人民币。
离婚后，被告拒绝支付该款项，且邀约你母亲多次恐吓、威胁原告。
原告认为，夫妻双方的离婚协议已经生效并具有法律效力，各方应当信守约定并切实履行。故诉请贵院，希求贵院依法保护当事人的`合法权益。
__________市人民法
具状人：_________________
__________年__________月________日
侵占财产起诉书篇十
住址：市______街_________号
被告：______男_________年___月______日生人
诉讼请求
请求依法分割原、被告共同财产_______________出租车的出卖款总计____________元。
事实与理由
本案原、被告双方于____________年___月______日结婚，在婚姻关系存续期间共同购买______________出租车从事经营活动。后感情不和准备协议离婚，因原、被告双方均愿意保留该车的所有权，故在离婚时未能就该车的分割达成一致意见，当时该车由被告占有使用。原、被告于____________年___月______日离婚后，原告多次找被告协商解决此事，但被告不予理睬并拒绝提供该车的下落。原告对此产生怀疑经多方了解，才得知被告在离婚的'前一天就私下变卖了该车。请求再次分割夫妻共同财产的诉讼时效为两年，从当事人发现之次日起计算。依据上述规定，原告认为其依法有权请求分割共有财产辽____________出租车出卖款。故诉于贵院，请支持诉求。
__________市人民法
具状人：_________________
__________年__________月________日
侵占财产起诉书篇十一
住址：市________街____________号
被告：________ 男 _________年____月________日生
诉讼请求
请求依法分割原、被告共同财产_________________出租车的出卖款总计____________元。
事实与理由
本案原、被告双方于________________年____月________日结婚，在婚姻关系存续期间共同购买______________出租车从事经营活动。后感情不和准备协议离婚，因原、被告双方均愿意保留该车的所有权，故在离婚时未能就该车的分割达成一致意见，当时该车由被告占有使用。原、被告于________________年____月________日离婚后，原告多次找被告协商解决此事，但被告不予理睬并拒绝提供该车的下落。原告对此产生怀疑经多方了解，才得知被告在离婚的前一天就私下变卖了该车。根据相关法律的规定向人民法院提起诉讼，请求再次分割夫妻共同财产的诉讼时效为两年，从当事人发现之次日起计算。依据上述规定，原告认为其依法有权请求分割共有财产辽________________出租车出卖款。故诉于贵院，请支持诉求。
此致
________市________区人民法院
起诉人：________
________________年____月________日
侵占财产起诉书篇十二
原告：
住址：
联系电话：
被告：
住址：
联系电话：
1、判决被告支付原告______万元;
2、本案诉讼费用全部由被告承担。
被告补偿原告人民币______万元，于双方办理离婚登记当日支付。
_____年____月____日，原、被告共同华龙区民政局婚姻处办理了离婚登记。
虽经多次催索，被告仍拒绝按双方约定向原告支付______万元补偿款。
根据最高人民法院《关于适用婚姻法若干问题的解释(二)》第八条第一款的规定："离婚协议中关于财产分割的条款或者当事人因离婚就财产分割达成的协议，对男女双方具有法律约束力。
当事人因履行上述财产分割协议发生纠纷提起诉讼的，人民法院应当受理。
"为了维护原告的合法权益，特依法起诉。
盼贵院依法及时判决满足诉讼请求。
此致
________人民法院
具状人：_________
_____年____月____日
附：
起诉状副本____份;
证据材料副本____份。
侵占财产起诉书篇十三
学校高度重视此次防范和打击非法集资法制宣传教育活动。成立了领导小组，召开了工作会议，下发了活动通知，要求全体教职工增强责任心和紧迫感，将此项活动作为近期法制宣传教育工作的重点，结合工作职责，有针对性地开展防范和打击非法集资法制宣传教育。
二、突出重点，增强针对性
按照《__市处置非法集资工作领导小组办公室关于开展20__年防范非法集资宣传月活动的通知》(赤处非办〔20__〕20号)文件的精神，紧紧围绕非法集资的社会危害性、主要表现形式和特征，广泛宣传防范打击非法集资相关的法律法规、金融欺诈法律制度、信访条例等，提高师生的识别能力，避免切身利益受到损害。同时，注重深入研究分析非法集资的特点，分析我校的实际特点，用不同的方式进行宣传教育。发放了以防范和打击非法集资活动为主要内容的宣传资料300多份，运用通俗易懂的语言，结合具体案例说“法”、讲“法”。
三、形式多样，成效显著
在本次宣传月活动中，共开展集中宣传4次;共发放宣传资料300份;制作宣传展板1块;投放公益广告3条;发送公益短信5条;以主题班会的形式，开展内部宣讲x次;通过学校微信公众号进行宣讲1次。受到了全校师生的广泛关注，收到了良好效果。
在本次宣传月活动中，集中开展宣传4次，分别是：
第一，__月__日下午，__市__区农商银行鸭子河支行相关宣讲人员来到我校，与学生进行了面对面的互动和交流，为学生讲解2015版人民币相关知识，开展反假币宣讲活动。
宣讲人员通过现场讲解、知识问答、现场互动等形式，向学生详细介绍了2015新版人民币的真伪及辨别方法，教导学生在发现假币时应如何处置，如何维护人民币的尊严，如何利用法律武器遏制假币犯罪并维护自身合法权益等，解决了大家在识假、打假中存在的诸多疑问。
第二，__月__日上午，我校召开20__年防范非法集资宣传月活动启动会，明确我校宣传活动的范围，希望通过本次活动通过开展防范非法集资宣传月活动，进一步提高我校师生职工防范和打击非法集资的责任意识，推进防范非法集资宣传教育长效机制建设，帮助学校师生职工提高金融知识水平和风险识别能力，培育“理性投资，风险自担”的正确意识，培养理性表达诉求、依法维护合法权益的意识，自觉远离和抵制非法集资，营造防范和打击非法集资的良好氛围。
侵占财产起诉书篇十四
“财产侵占”这样一个问题，可能似乎很遥远，但实际上它随时可能发生在身边。当一个人侵占他人财产时，他不仅伤害了受害人，也将自己置于风险之中。在我个人的经历中，我曾经有过不得已需要涉及财产问题的经历，也深深体会到了财产侵占的危害和责任。在这篇文章中，我将分享我的心得和体会，希望能够引起大家的关注和思考。
第二段：了解财产侵占
财产侵占是指通过欺骗、盗窃、强行占有等手段来侵夺他人财产的行为。这种行为会对受害人造成经济损失，而且还可能影响到其生活和安全。除了犯罪之外，任何涉及到财产的问题都应该遵守法律规定，并且尊重他人的权益。
第三段：遭遇财产侵占并采取应对措施
如果你发现自己成为了财产侵占的受害人，要及时采取应对措施。首先，要尽快报警，以保护自己的权益。如果是一些小争议问题，可以尝试通过调解协商来解决，这不仅可以避免双方陷入不愉快的纠纷，也可以提升解决问题的效率。同时，也要学会维护自己的权利，即使不是采取法律手段，也要确保自己的权益不会被侵害或剥夺。
第四段：避免成为财产侵占者
避免成为财产侵占者同样至关重要。首先，不要被太贪心所驱使，不要觊觎别人的财产。其次，要尊重他人的权益，不要通过欺骗或暴力手段达到自己的目的。最后，要学会合理地获取财产，不要涉及任何违法活动，同时也要对自己活动的合法性进行了解和检查。
第五段：总结
在现代社会，财产是每个人生活中重要的一部分，它的安全对于每个人来说都是至关重要的。因此，我们每个人都应该秉持着充分的法律意识和道德观念，积极维护自身和他人的权益。侵占财产不仅会对受害人造成经济损失，还会对侵占者本身产生负面影响，所以，让我们一起遵守法律规定，尊重他人的权益。只有这样，我们的生活才会更加和谐美好。
侵占财产起诉书篇十五
（1）
因为和前面一节课进行了处理，所以这节课教学的重点变的非常的突出。设计并实验解决“有无植被对土壤受侵蚀程度的影响”的实验，有了前面一节课的讨论和我的对比实验演示，这节课的实验设计学生能够独立完成。但这个实验的实际操作还是比较难的，特别是控制变量很难，所以需要引导学生尽量做到公平。
我对实验的准备是这样的：两个浅盘，一端下面凿孔（以让径流流出），一个盘只放土壤，一个盘放一块带土草皮，然后把两个浅盘分别斜放于水槽上（大小刚好合适），尽量保持一样的坡度。
准备挺快，就是破坏了一些学校的绿化，尽管课后我把草皮种回去了。
此实验装置，实验现象还是非常的明显的！有草皮的径流少且干净，没有草皮的径流量大且浑浊。
这节课的`善后工作花费了不少的时间，清洗带土的盘子非常麻烦，天气又冷，哎……
（2）
水土流失的实验由于材料的准备不足，只有部分的学生在参与，教师也意识到和课改前的课没什么两样，但是对于材料准备这一块要向全体学生提供量太大，力所不能及，再斟酌。
侵占财产起诉书篇十六
财产是每个人的血汗钱，是辛苦劳动的回报。然而，在当今社会中，侵占财产的情况层出不穷，让人感到不堪重负。那么，我们应该如何防止财产被侵占呢？从我个人的经验来看，有以下几点需要注意。
第二段：了解自身权利，及时维权
在日常生活中，我们应该认真了解自身的权利，以及如何及时维权。比如，当发现自身的合法权益受到伤害时，第一时间采取行动，向相关部门投诉，并寻求法律援助，这样能够保护自身的合法权益，防止财产被侵占。
第三段：保护个人信息，防止被资料侵占
现在，在互联网高度发展的时代里，个人信息被盗取的情况时有发生。所以，我们需要时刻注意保护个人信息，例如银行卡密码、身份证号码等重要资料，避免被未经授权的人员窃取，造成财产损失。
第四段：加强对社交网络的风险意识，防止上当受骗
社交网络的便利性让许多人成瘾，却又让他们在不知不觉中陷入陷阱。所以，我们必须加强对社交网络的风险意识，避免上当受骗的情况，比如不要轻易点击陌生信息，不要随意透露个人隐私信息，并且避免相信不可靠的信息和传言。
第五段：加强自我修养，避免贪婪心态导致财产被侵占
要防止财产被侵占，我们还需要加强自我修养，培养正确认识金钱的观念，摆脱贪婪的心态。要记得，财产只是生活中的外在物品，真正的财富在于内心的满足和价值观的深化。
结论：
在社会的大环境中，防止财产被侵占需要我们自身做到多方面的护卫。加强自身的权利意识、保护个人信息、提高对各类风险的认识，以及不断强化自身修养，真正理智地面对生活中的金钱。只有做好自己的功课，才能在遭遇金钱伤害的时候，更好地着手应对。
侵占财产起诉书篇十七
原告：某某，女，生于x年4月 日，汉族，无业，身份证号码是1，暂住北京市昌平区。
电话：1111111
被告：赵欧某，男，生于 年11月2x日，汉族，身份证号码是11x224x2，住北京市大兴区x号。
电话：
案由：所有权确认纠纷
诉讼请求：
1、确认原告对位于北京市大兴区x1xx2室的房产拥有三分之一份额的所有权。
2、判令被告承担本案诉讼费用。
事实和理由：
原被告双方于2xx4年 月 日结婚，于2x 年 月4日生育一女取名赵 ，后双方于2x1 年 月13日经大兴区人民法院判决离婚。
在婚姻关系存续期间，原被告双方在所居住院落宅基地的基础上，出资参与了宅院里走廊的新建工程。后来，因大兴黄村七街及核心区土地开发项目涉及住宅房屋拆迁事宜，被告赵 及其父亲赵 二人私自代表全体家庭成员，分别与相关单位共计签订了三份拆迁补偿协议及三份拆迁安置房买卖合同。其中，被告于2xx9年 月xx29日、5月2日依次与北京兴创投资有限公司签订拆迁补偿协议及其补充协议各一份，于2x年5月2日与北京兴创房地产开发有限公司签订拆迁安置房买卖合同一份，被告作为买受人购得北京市大兴区x室房产一套，此房系原被告双方共同到现场选定。现该房已经完全交付被告。双方离婚时，有些事项已经处理完毕，但该房产当时因条件不具备未予处理。
原告认为：自己作为拆迁前被告方的家庭成员，依法拥有宅基地使用权、拆迁补偿安置等相关权利。为维护社会秩序的稳定，大大节省司法资源和诉讼成本，可以追认被告父子以分户形式与相关单位签订的有关协议。原告在被告家中势单力薄，离婚时对于财产分割方面已经作出了较大让步，也没有得到应该享有的工程配合奖、周转费、物业管理补贴等相关权益，但是关于上述房产的合法权益不容剥夺!原告现在单身漂泊在外，特请人民法院确认自己对位于北京市大兴区x室的房产拥有三分之一份额的所有权，以维护自己的基本人权!
请依法维护原告的合法权益。
大兴区人民法院
具状人：
年 月 日
代理律师：刘
侵占财产起诉书篇十八
原告：_________________，男/女，族，19年月日出生，住，公民身份号码。联系方式。
被告：_________________，女/男，族，19年月日出生，住，公民身份号码。联系方式。
诉讼请求：_________________
1、依法判决原、被告婚姻关系存续期间共同财产的一半，价值元归原告所有;
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：_________________
原、被告原系夫妻关系，取得共同财产有：_________________。年月日，原、被告经协议离婚领取离婚证/经法院调解或判决离婚，未对共同财产进行分割/被告隐匿共同财产。因此，原告为维护自身合法权益，依法向贵院提起诉讼，请求分割共同财产，恳请人民法院依法裁判。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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