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劳动能力申请书篇一
申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。
被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。
事实与理由：_________________
20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的.鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。
故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
此致
天津市劳动能力鉴定委员会
申请人：______________
____年_____月_____日
劳动能力申请书篇二
郑州市劳动能力鉴定委员会：
本人单位性别年龄民族家庭住址联系电话身份证号码申请鉴定事项：病退（退职）、病退复查等（申请人填写鉴定具体事 项）。申请鉴定病种病情及申请事由退职的相关待遇鉴定办已向我全面宣传，现申请退职鉴定。亲属关系：姓名：
申请人（签名，按手印）
年月日
身份证复印件粘贴处（正反面）
劳动能力申请书篇三
被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
申请人：______________联系电话：________________
委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。
联系电话：________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(gbt16180-20xx年)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。
此致
__________省劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动能力申请书篇四
申请人：张建开，男，1963年4月28号出生，汉族，系嘉兴前程人力资源有限公司员工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸发生交通事故，经上海市奉贤区中心医院诊断为：右额脑叶挫裂伤伴血肿，右额急性硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，额骨骨折，鼻骨骨折，右视神经受损。20xx年12月23日复旦大学眼耳鼻喉科医院门诊诊断为：右眼被车祸伤1个月，查体：（右眼瞳孔）对光反射消失，黄斑（中心凹）反光消失。20xx年3月26日经司法鉴定诊断为颅脑及眼部交通伤，后遗双目失明，相当于三级伤残。后于20xx年8月24日经浙江省嘉兴海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。
由于我左眼在事故前已失明，现右眼视力障碍造成双眼盲目及其他身体不适的后遗症，鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分自理困难，特此提出申请，请求给予我劳动能力鉴定。
申请人：张建开
xx年xx月xx日
劳动能力申请书篇五
申请人：xxx，女，1973年3月24日生，汉族，是x雁镇第x小学的一名教师。
请求对申请人因工伤事故导致的.身体情况进行劳动能力鉴定。
20xx年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人xxx老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于20xx年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
申请人：xxx
20xx年3月28日
劳动能力申请书篇六
申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路________号，系__________有限公司职工。
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_______________
________年_____月_____日
劳动能力申请书篇七
具申请人：
工伤职工____，男，现年_岁，系______在职职工。
情因__年_月__日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：_____。
___年_月在_________诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为___级。
主要表现为对
(1)数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;
(2)颈椎活动受限;
(3)、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;
工伤职工：____(电话：____)家属：_____
____卫生院法人：李家果(电话：_____)
___年___月__日
劳动能力申请书篇八
申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致云南省劳动能力鉴定委员会
申请人：
劳动能力申请书篇九
申请人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事长
委托代理人：***，江西井冈律师事务所律师
申请事项
事实和理由
203月3日申请人与***签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自年3月5日至3月5日止由***承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，***雇佣***负责水泥搬运工作，这是***个人行为，与申请人无关。虽然2011年3月14日***受伤，但因申请人与***无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。
后**县劳动争议仲裁委员会于2011年12月6日作出关于确认***与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于2011年12月9日作出了吉人社工伤认字「2011」第**号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于2011年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。
此致
江西省劳动能力鉴定委员会
申请人：江西****有限公司
20**年**月**日
劳动能力申请书篇十
申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认552号工伤认定通知书。207月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致云南省劳动能力鉴定委员会
申请人：
二一年八月三日
劳动能力申请书篇十一
申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。
被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。
事实与理由：_________________
20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的.真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。
故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
此致
xx市劳动能力鉴定委员会
申请人：______________
____年_____月_____日
劳动能力申请书篇十二
具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。
事情因2008年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：
(1)轻度脑震荡;
(2)左侧枕部头皮血肿;
(3)左眼球钝锉伤;
(4)c3-c6椎间盘移位。
2009年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为iii级。
2009年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后)。
工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：
(2)、颈椎活动受限;
(3)、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;
(4)、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼!
呈送
巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工：吴吉仁(电话：57xxxx4)
家属：袁长秀
清江中心卫生院法人：李xx
(电话：13xxxx17185)
二0xx年七月二十九日
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