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不良事件发言稿篇一
药物不良事件(ade)是指与用药相联系的损害,其中以药品不良反应(adr)和用药错误最为常见[1]。
ade有一些是可以避免的,特别是不合理用药所致。
本研究对我院、20收集上报的365例ade报告进行分析整理,旨在讨论其发生的因素、特点,为临床安全用药提供参考。
1资料与方法。
1.1资料来源资料来源于201月—年12月我院医师、药师、护士等医务人员呈报的365例ade报告。
1.2方法将收集到的ade报告按患者情况、药品种类、给药途径、主要临床表现等进行分类统计,并对病例中患者出现的不合理情况进行分析。
药品分类方法参照《新编药物学》第15版。
2结果。
2.1发生ade患者性别与年龄分布365例ade报告中,男性患者162例,占44.4%;女性患者203例,占55.6%;年龄最小3个月,最大96岁。
60岁以上老年人所占比例最高,为21.9%。
结果见表1。
表1发生ade患者年龄分布。
2.2ade因果关系评定及转归按国家食品药品监督管理局发布的adr关联性评价标准进行因果关系评定:adr结果肯定有29例,很可能有202例,可能有130例,可能无关4例。
治愈111例,好转254例。
2.3ade涉及药品及分类对365例ade报告涉及的药品进行分类统计,中药注射剂单列一类。
共涉及12类89种药物,其中抗菌药物所占比例最大,占60.0%,其次为中药注射剂,占17.1%。
结果见表2。
表2ade涉及药品分布。
2.4不同给药途径与合并用药情况不同给药途径与ade的发生有一定的关系,365例ade报告中,静脉滴注为323例,达88.5%;口服为16例,占4.4%;其他途径26例,为7.1%。
合并用药56例。
2.5ade所涉及的器官、系统及临床表现本报告中,ade涉及多个系统、器官。
临床表现以皮肤及其附件损害为主,占33.4%;消化系统症状居第2位,为18.3%;再其次为神经系统症状,为14.5%。
结果见表3。
2.6引起ade病例不合理用药情况引起ade的患者中有66例存在不合理用药现象,占18.1%。
超剂量使用、药理性拮抗比例较大。
见表4。
表3ade涉及的器官、系统分类及临床表现表4引起ade病例不合理用药情况。
3讨论。
由本研究中患者的一般情况可见,女性病例多于男性,为1∶0.8,与文献报道相近[2]。
从年龄构成来看,60岁以上的老年人所占比例最高。
老年人肝肾功能减退,药物消除变慢,故老年人使用经肝代谢的药物时,用药剂量应为青年人的1/2~1/3,使用经肾排泄的药物时应注意减量[3]。
然而在调查中发现老年人均使用成人量,甚至超量使用。
药物在体内蓄积是导致ade的原因之一。
另外老年人所患疾病多,用药种类也多,各种药物之间的相互作用更增加了ade的发生率,在选择药物时,应根据其生理病理状态及药物代谢特点调整剂量。
抗菌药物引起的ade居首位,一是由于用量较大,二是由于此类药的滥用。
据文献报道[4]加替沙星adr的发生率为12.53%,而老年人因经常伴有其他疾病,adr的发生率更是高达20.86%。
虽然加替沙星的adr多见,但许多是可以避免的。
我院收集的adr报告均为加替沙星注射液所致,其中有22例患者表现为心悸、乏力、出汗、面色苍白、恶心呕吐等症状,且有15例为空腹注射,进食后好转。
通过分析认为实际上是一种低血糖反应。
随后我们要求患者在注射前尽量进食并减慢滴速,该不良反应已明显减少。
中药注射剂引起的ade居于第2位,共涉及10个品种,主要临床表现为过敏性休克、心悸、寒颤、发热、皮疹等。
中药注射剂有效成分复杂,缺乏统一的质量控制标准,且多含有蛋白质、挥发油、树脂等致敏物质,刺激机体产生病理学变态反应;在储存过程中由于提取纯度不高可能发生质量变化或引起不溶性微粒增加。
中药说明书所提供的关于用法用量的说明虽然有,但一般不够详细,且缺乏特殊人群(如老年人、体弱者)的用药资料[5]。
365例ade中有66例存在不合理用药现象,占全部病例的18.1%,不合理用药类型有超剂量使用、药理性拮抗、过度用药等。
医生在开药前一定要掌握患者的疾病史,详细询问其既往用药史及药物过敏史,并告知患者可能发生的不良反应,嘱咐用药过程中密切观察adr的早期症状以及迟发反应,做到早发现、早治疗。
对一些治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物应进行血药浓度监测,在达到治疗目的的同时防止不良反应的发生。
药物具有产生药理作用的自然属性,同时也有产生不良反应的自然属性。
患者生理、病理状态的改变,个体特异性、敏感性及特异质反应是导致不良反应的重要因素,剂量过大、不恰当的给药途径会引起不良反应,同时应用多种药物可因药物的相互作用而引起不良反应增多。
可见加强合理用药管理可以减少或避免ade的发生,保证患者用药安全有效。
【参考文献】。
[1]贾公孚,谢惠民.药害临床防治大全[m].北京:人民卫生出版社,,前言.
从患者的依从性看非药物因素对用药指导的必要性【2】。
临床工作中当患者积极按照医师制定的医嘱进行治疗,并按照健康指导进行自我约束时,笔者认为这是患者依从性的体现。
患者依从性不只限于患者对药物治疗方案的依从,还包括对饮食、饮酒、饮茶等方面的顺从。
如果缺乏对非药物方面的指导,将直接影响患者用药的依从性,患者缺乏依从性可能会导致治疗的失败和严重的中毒。
食物、烟、酒、茶等是日常生活中经常接触的东西,人们往往不能认识他们对药物作用的影响。
非药物因素影响着药物的消化、吸收、分布、代谢、排泄等途径,对药物的影响具有复杂性、多样性,应当引起足够的注意。
1食物与药物的相互作用。
1.1食物对口服药物吸收的影响食物通常能减慢药物的胃排空速率,对于需要在小肠进行吸收的药物吸收效果会大大减低。
研究发现,乙酰氨基酚在空腹状态下20min可达到有效药物的峰值,但在饭后服药,药物达到峰值的时间延长到了2h。
四环素类药物在饭后服药,药物检测浓度低于空腹时的一半。
1.2食物中蛋白质与药物的相互作用左旋多巴的吸收部位主要在小肠,在吸收的过程中需要载体蛋白的参与,食物中的有些氨基酸的吸收也需要相同的载体蛋白,因此会发生相互竞争的问题,在给予左旋多巴治疗时,高蛋白饮食会影响患者药物治疗的效果,临床上服用左旋多巴的患者多限制蛋白饮食。
如果患者在服用此药物时没有经过正确的用药指导,就可能造成用药疗效降低,从而使患者的依从性降低。
1.3食物中脂肪对药物吸收的影响食物中含有较多的脂肪时,由于能促进胆汁分泌,增加血液循环,特别能增加淋巴液的流速,对溶解度特别小的药物能增加其吸收量。
故对某些皮肤科患者,鼓励其在服用药物时多吃一些脂肪类食物,能够增加药物的吸收,增强疗效,提高患者的依从性。
1.4食物中的糖与药物的相互作用食物中的糖分含量高,会造成高血糖。
富含糖类较多的食物在与可的松类药物共同使用时,可导致患者的血糖异常;富含糖类较多的食物在与苦味健胃药同用时,可导致药物效果降低,降低健胃、促进食欲的效果。
1.5葡萄柚与药物的相互作用葡萄柚中含有柚苷和呋喃香豆素类衍生物,可以选择性的抑制肠壁细胞,减少部分药物的首过效应。
葡萄柚果汁对非洛地平的氧化代谢产生抑制作用,血药浓度比正常值升高了3倍。
国外有报道,一过敏性鼻炎患者服用特非那丁的同时饮用果汁,造成心率失常而引起死亡。
由此看来,食物对用药非常重要,如果忽略了食物的存在,不仅使患者得不到及时的治疗,而且有可能产生严重的不良反应,甚至造成死亡。
2烟、酒、茶与药物的相互作用。
2.1烟草对药物疗效的影响烟草在燃烧的过程中会产生大量的化合物,其中不仅包括烟酸、芳香族类化合物,也包括氢氰化合物、生物碱类化合物、焦油等。
烟碱进入体内后会影响药物的代谢,导致药物在体内的酶化反应降低,吸烟后患者体内的药物有效浓度低于不吸烟时,当患者停止吸烟后服药,药物的浓度又恢复正常。
药物研究发现[1],烟碱对于茶碱、地西泮、氯氮平等药物的酶促作用有一定的影响。
烟碱可以促进机体对于去甲肾上腺素的释放,导致患者心率上升,升高血压,收缩周围血管。
2.2酒对药物疗效的影响酒中主要的作用成分是乙醇,乙醇对于机体有显著的影响,研究发现,当健康人体每日饮酒200g可导致肝微粒氧化酶的生成增大,促进药物在体内的代谢,对于一些长效药物的效果影响较大[2]。
同时,一些药物影响乙醇的氧化代谢,抑制乙醛脱氢酶,从而使饮酒者体内蓄积大量乙醛,造成醛中毒的症状,其表现恶心、呕吐,剧烈头痛等。
一般正常人饮酒后服用镇静催眠药,会引起中枢抑制,如服用巴比妥类药物期间大量喝酒会发生中毒死亡。
2.3茶叶对药物疗效的影响茶叶中含有茶碱,同时还含有鞣质,其在体内影响了铁的代谢。
当饮茶与双嘧达莫同时服用时,药物的扩血管作用变得微弱。
3处理措施。
3.1健康教育通过健康宣教,让患者及其家属了解疾病用药相关的知识,让患者及家属对于疾病的治疗有一个全面的认识。
运用典型事例现身说法,指导用药,使患者记忆深刻,可以收到事半功倍的效果。
护理人员可以将疾病相同的患者聚集到一起,应用整体护理理论制定出切实可行的健康教育计划[3]。
3.2家庭和社会的支持在对患者进行健康教育的同时,对患者家人也应进行相关的教育。
对于独自生活的老人,更应该加强用药的监管,提高老人用药的依从性。
3.3个体化选择根据病情选择合适的药物,强调在疾病治疗过程中,要根据具体病情、个体差异等综合因素选择药物,合适的药物就是最好的药物。
3.4加强与患者的信息沟通医护人员要有耐心,多与患者及家人沟通,指导患者采取防止漏服,错用药物的措施。
还可以运用现代化的信息传播媒介和途径开展多方位、多层次的宣传,使其认识非药物因素与药物的相互作用,从而指导用药。
不良事件发言稿篇二
:
的信任,教师培训的教诲!
检讨,而我深深意识到他们缺乏责任感通常我为自己还是比较高,和我很生气,我有这个疏忽!违反医院规定。我深知如何关注医院的。
领导。
形象和纪律,但是,我什至不有基本的疏忽,应该这样做!我知道所有的责任,去我的责任缺陷感的慷慨。通常不知道的事情。导致发生这样的事情,同时这种批评文字。
写作。
时,我真的意识到自己的错误。
领导。
经验,了解安排工作!这件事,使我不仅感到自己的耻辱,更重要的是,我觉得我在。
领导。
的信任,对不起!通过这件事情我感到深深的腐败,我觉得风的行为,医院的。
领导。
这样下来我感到很内疚我也感谢我的高等教育在深!
在此,我感谢提醒。
领导。
和教诲,我会进一步思考,深入。
总结。
领导。
并希望继续监测医药教。
育网。
络收集更大的进步。谢谢你教我关心的。
领导。
检讨人:xxx。
20xx。
年xx月xx日。
不良事件发言稿篇三
护士长的尊重,和我的同事:。
你好,我的名字是chanxiaofeng是11月25日在夜班事件做出评论。发生了什么事,如下所示:12月30日下午,由于过程的东西是如此。它给我的经验和教训:作为一个未来的夜莺应该:
在平常的工作中,领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来,我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托,培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果,我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我,当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗,共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展,人类护理事业的发展做出自己应有的贡献,实现自己的价值。如果我离开了这个大家庭,我也不会委靡不振,在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习,同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理,珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们,是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。做人就要做一个坚强的人,自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程,在哪里跌倒就在那里爬起,在人生之路继续顽强拼搏与自强不息,成功的一天总会到来。为了这一天的到来,我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点:。
1、树立全心全意为患者服务的思想,经常深入病房了解病房,改善服务态度,对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调,病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己,认真的吸取教训,对工作认真负责,要严格遵循操作规程,时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对,而且注意方法,要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名,过程中要注意力集中,一丝不苟、忙而不乱,遇到问题要冷静处理、应及时请示汇报的要汇报,防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候,都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起,培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风,杜绝工作的随意性,对自己的行为负责,对患者的生命安全负责,提高护理质量。
4、吸取经验教训,时刻不放松对自己的提醒,加强护理安全,加强风险意识,任何时刻保持头脑的清醒,处变不惊,随机应变,严格执行医院和科室的各项规章制度。
5、经常巡视病房,及时应接红灯,密切观察病情,凡病人不适或病情发生变化,要及时报告老师及医生处理。
6、继续加强自己的理论知识和操作,护理知识业务学习。尊重他人,虚心想老师还有其他医务人员学习,欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。7、对病人进行操作前,耐心解释,取得理解,尊重患者和家属。满足患者合理要求,想患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。
检讨人:xxx。
xx年xx月xx日。
不良事件发言稿篇四
护士长的尊重,和我的同事:
你好,我的名字是chanxiaofeng是11月25日在夜班事件做出评论。发生了什么事,如下所示:12月30日下午,护理不良事件检讨书由于过程的东西是如此。
它给我的经验和教训,作为一个未来的夜莺应该:
在平常的工作中,领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来,我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托,培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果,我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我,当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗,共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展,人类护理事业的发展做出自己应有的贡献,实现自己的价值。如果我离开了这个大家庭,我也不会委靡不振,在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习,同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理,珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们,是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。做人就要做一个坚强的人,自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程,在哪里跌倒就在那里爬起,在人生之路继续顽强拼搏与自强不息,成功的一天总会到来。为了这一天的到来,我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点:
1、树立全心全意为患者服务的思想,经常深入病房了解病房,改善服务态度,对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调,病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己,认真的吸取教训,对工作认真负责,要严格遵循操作规程,时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对,而且注意方法,要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名,过程中要注意力集中,一丝不苟、忙而不乱,遇到问题要冷静处理护理不良事件检讨书、应及时请示汇报的要汇报,防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候,都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起,培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风,杜绝工作的随意性,对自己的`行为负责,对患者的生命安全负责,提高护理质量。
4、吸取经验教训,时刻不放松对自己的提醒,加强护理安全,加强风险意识,任何时刻保持头脑的清醒,处变不惊,随机应变,严格执行医院和科室的各项规章制度。
5、经常巡视病房,及时应接红灯,密切观察病情,凡病人不适或病情发生变化,要及时报告老师及医生处理。
6、继续加强自己的理论知识和操作,护理知识业务学习。尊重他人,虚心想老师还有其他医务人员学习,欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。7、对病人进行操作前,耐心解释,取得理解,尊重患者和家属。满足患者合理要求,想患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。
检讨人:xxx。
20xx年xx月xx日。
不良事件发言稿篇五
我于20xx年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当,造成32床阿姨发生电灼伤,即与进入病房查看病人情况,发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡,已结痂。当即通知管床医生,并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写,加上护士长外出检查,就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五,周一上班后,我第一时间向护士长做出汇报,护士长很重视,立即与我进入病房查看病人伤口情况,就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解,并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理,同时再一次向病人做出道歉。离开病房,护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报,并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件,造成现在的严重不良影响,使我内心感觉到无比焦虑,对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。
通过这次不良事件,我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失,对工作原则执行力度的不足,规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责,如果这样的工作作风延续下去,甚至会影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实,我们工作的提高将无从谈起。
以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施,以及对以后工作的认识和规划:
一,关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作16年多的护士,还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键,遇到困难不要寻找任何借口,而是努力寻求办法解决问题,积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事,从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态,形成习惯,把被动转变为主动,面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。
二,通过这件事,我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。对自己没有在第一时间将问题上报护士长,而给护士长在工作上造成障碍,深深感到抱歉。通过此次不良事件,也使我认识到,出现错误不可怕,可怕的是不能从错误中吸取教训,获取经验,从而使自己不要在同样的问题上再摔“跟头”。我深刻体会到必须将规章制度置顶于日常工作之上,才是护理工作安全进行的保障。所以,此次不良事件的发生对于我是一次警醒,在以后的工作中会不断提醒我该怎么做,能怎么做。
鲁迅先生说过,我们只有认真反思,寻找错误后面的深刻根源,认清问题的本质,才能给集体和自己一个交待,从而得以进步。因此我将通过自己的行动来表示自己的觉醒,以加倍的努力来继续认真工作!
xxx。
20xx年xx月xx日。
从药物不良事件报告看合理用药的必要性。
先天性心脏病患儿术后不良情绪的心理护理。
国庆事件作文。
乌龙事件作文。
周末事件作文。
班级事件作文。
不良事件发言稿篇六
生活方式(lifestyle)是指人们长期受一定社会文化、经济、风俗、家庭影响而形成的一系列的生活习惯、生活制度和生活意识。“生活方式是由个人和社会群体、整个社会的性质和经济条件以及自然地理条件所决定的个人社会群体和整个社会的方式和特点。”可以将生活方式理解为不同阶层人群在其生活圈、文化圈内所表现出的行为方式。
不良生活方式(unhealthylifestyle)会造成人体诸多疾病,目前社会中大多数体现为亚健康,体质下降,从而易生病,甚至引起癌症等严重疾病,不良的生活习惯会导致不良的生活关系,甚至不良的社会关系,给家庭和社会带来潜在的隐患。
常见不良生活方式。
方式1:极度缺乏体育锻炼。
在932名被调查者中,只有96人每周都固定时间锻炼,68%的人选择了“几乎不锻炼”。这极易造成疲劳、昏眩等现象,引发肥胖和心脑血管疾病。
方式2:有病不求医。
调查显示,将近一半的人在有病时自己买药解决,有1/3的人则根本不理会任何表面的“小毛病”。
许多上班一族的疾病被拖延,错过了最佳的治疗时间,一些疾病被药物表面缓解作用掩盖而积累成大病。
方式3:缺乏主动体检。
实验统计表明,932人中,有219人从来不体检。
方式4:不吃早餐。
随着工作节奏加快,吃上符合营养要求的早餐已经成为办公室白领的奢求。被调查者中,只有219人是有规律、按照营养要求吃早餐的。不吃早餐或者胡乱塞几口成为普遍现象。
方式5:与家人缺少交流。
有超过41%的办公室人群很少和家人交流,即使家人主动关心,32%的人也常抱以应付的态度。在缺乏交流、疏导和宣泄的情况下,办公室人群的精神压力与日俱增。
方式6:长时间处在空调环境中。
在上班时,超过7成的人一年四季除了外出办事外,几乎常年窝在空调房中。“温室人”的自身肌体调节和抗病能力下降。
不良生活方式犹如病毒,需要我们结合自身的实际情况,用科学的态度、坚强的意志、清醒的头脑和正确的方法,摆脱它们的干扰,避免其对自己的危害。我们自己也应该不断探索更多的解决办法,适合自己的就是最好的,只要信念坚定就一定会成功!
不良事件发言稿篇七
一、药品不良反应(adr),主要是指合格药品在正常用法用量情况下出现与用药目的无关的或意外的有害反应。为促进合理用药,提高药品质量和药物治疗水平,根据《中华人民共和国药品管理法》、《药品不良反应报告与监测管理办法》等有关法律法规,特制定本规定。
二、药品不良反应、医疗器械不良事件的报告范围;
1、上市5年以内的药品、医疗器械和列入国家重点监测的药品、医疗器械,引起的所有不良反应(事件)。
2、上市5年以内的药品、医疗器械,引起的严重、罕见的或新的不良反应。
三、药品不良反应主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等。严重的药品不良反应主要有下列情形之一者:引起死亡;致畸、致癌或缺陷;对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残;对器官功能产生永久损伤;导致住院或住院时间延长。
四、一经发现可疑药品不良反应需详细记录、调查,按规定要求对典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》,并按规定报告。
五、应定期收集、汇总、分析药品不良反应信息,每季度直接向当地药品不良反应监测中心报告,严重、罕见的或新的药品、医疗器械(事件)不良反应病例,最迟不超过15个工作日。
医疗机构各科室、药房工作人员应注意收集、分析、整理、上报本单位临床用药过程中出现的不良反应情况。
患者使用本医疗机构药品出现不良反应情况,经核实后,应按规定及时报告,并上报区食品药品监督管理部门。
药房工作人员发药时,应注意询问患者有无药品不良反应史,讲清必须严格按药品说明书服用,如用药后有异常反应,要及时停止用药并向医生咨询。
六、防疫药品、普查普治用药、预防用生物制品出现的不良反应群体和个体病例,须随时向所在地卫生局、区食品药品监督管理局、不良反应监测中心报告。
不良事件发言稿篇八
护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
1.护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。
(1)医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
(2)护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。
(3)严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。
(4)护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。
2.按事件的严重程度分四个等级(中国医院协会分类):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
(1)警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(2)不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
(3)未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。
(4)隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3.严重药物或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
1.查对制度落实不到位。
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。
2.执行医嘱不正确。
表现在盲目地执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。
3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程。
由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细,护理措施不到位;卧床患者翻身不及时造成压疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,让家属给患者鼻饲造成窒息。
静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
4.未严格执行护理分级制度。
没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育宣教不到位,对有可能发生的不良后果无预见性,如未向病人反复强调潜在的安全隐患(跌倒、坠床)。
5.护理人员对患者的评估能力不足。
未对压疮高危因素患者评估,造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施,造成患者坠床、跌倒。
由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的.消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠(病人投诉)。
7.药品管理混乱。
表现在药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存,特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。
8.护理人员安全防范意识差。
缺乏护理安全相关知识,对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位,护士由于经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,应急能力差,出现一些不应发生的错误。
9.后勤保障系统不完善。
医院后勤工作是整个医院管理工作的基础,是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大,后勤工作涉及的范围和知识面越来越广,后勤管理工作的难度越来越大,后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。
1)严格执行护理三查十对制度。
2)严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老.幼,昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3)加强各种药品管理,注射药与口服药,内服药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好标记,近期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专人管理,严格交接班。
4)定时检查各种急救药品,物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。
5)各种护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤,冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。
6)严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。
7)定期检查科室的用电,用氧情况做好防火,防盗宣传,氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
8)严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类是事件再次发生。9)提高护士综合素质,包括医德,专业,技术,身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。
10)学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误,疏忽大意,侵权行为,渎职护理文件等。11)护理人员积极调整心态,合理安排作息时间减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。
六)总结。
不良事件发言稿篇九
为进一步完善医疗安全(不良)事件管理,规范医疗安全(不良)事件的分类,明确各类医疗安全(不良)事件管理责任部门,做到医疗安全(不良)事件上报流程清晰,管理责任明确,处置程序规范,根据我院各类医疗安全(不良)事件管理责任部门将医疗安全(不良)事件分类如下:
(一)病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。
(二)手术相关事件: 手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内等;手术医师在手术后未及时诊查患者,患者手术后 3日内无上级医师查房;非计划再次手术;因医方对择期手术准备不足,延误手术进行;手术科室对重大手术未按手术分级管理权限及重大危重手术及特殊病例报告制度履行报批手续。
(三)麻醉事件:麻醉医师对手术患者术前未查房,或术后未及时随访;麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化等。
(四)门急诊诊疗事件:医生不能及时出诊、出诊信息更改,未及时上报、未及时通知挂号护士,或中途变更出诊医师,造成患者不满的;门急诊医师对 3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊;门急医师不见病人即开具住院通知单、处方等。
(五)会诊事件:门诊、急诊或住院医师会诊时,未在规定时限内到达,或未诊查患者,只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”等。
(六)疑难危重病人诊疗事件:危重患者来诊后,未在及时开展抢救;对疑难危重病人未进行床头交接班,或未按规定书写交班记录;疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊;对于危重患者的抢救措施有缺陷可能造成严重后果等。
(七)其他诊疗事件:违反首诊负责制有关规定;未按照疾病分类、手术分级和技术准入范围开展诊疗活动;病房医师不查病人即开写医嘱;住院患者病情恶化处理效果不佳时,未及时请上级医师会诊指导;对需要立即执行的医嘱,医师未通知护理人员从而导致执行延迟;未按照我院《转院转科制度》执行转科、转院流程;患者转科治疗过程中,转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入;不负责任转院可能造成严重后果等;诊疗工作中违反医疗保险有关规定。
(八)诊疗记录事件:诊疗记录丢失、缺陷、失实、内容涂改、无资质人员书写记录等。
(九)新技术新项目临床应用事件:医疗技术被卫生部废除或禁止使用的; 项目主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化,不能正常完成相关工作的; 发生与项目直接相关的严重不良后果的; 临床应用效果不确切的等。
(十)医学技术检查事件:检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血;漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件等;检查检验结果出现可疑、出现危急值时,未进行复核、电话报告等。
(十一) 医患沟通事件:医患沟通不良、医患言语不良、医患行为冲突等。
(十二)劳动纪律事件:上班或值班时间擅自离岗、脱岗,班前班中饮酒影响正常工作; 为患者进行诊疗服务过程中,不遵守职业礼仪,聊天、打手机等。
(十三)突发公共卫生事件:发生严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病暴发流行等突发公共卫生事件时,未及时上报等。
(十四)职业操守事件:违反职业道德和医疗保护原则,不负责任地透露或散布有关患者的情况;不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作,造成患方误会或不满;出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件等。
(十五)不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件。
(十六)其它事件:非上列之异常事件。
(一)患者辨识事件:操作过程中的患者或身体部位错误。
(二)手术事件:麻醉、手术过程中的安全(不良)事件(包括异物存留、手术部位错误)。
(三)呼吸机事件:呼吸机使用相关安全(不良)事件。
(四)药物事件:医嘱、给药、药物安全(不良)反应、输液反应等相关的安全(不良)事件。
(五)烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。
(六)压疮、坠床、跌倒事件。
(七)管路事件:管路滑脱、自拔事件。
(八)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的'安全(不良)事件。
(九)技术操作等引起的安全(不良)事件。
(十)输血事件:备血、传送及输血反应等相关安全(不良)事件。
(十一)患者约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的安全(不良)事件。
(十二)医疗器械事件:针头折断、picc断裂等。
(十三)其它事件:非上列之异常事件。
(一) 药品标准缺陷
(二) 药品质量问题
(三) 药品不良反应
(四) 用药失误
(五) 药品滥用。
(一) 医院感染暴发或疑似医院感染暴发事件
(二) 医院感染职业暴露
(三) 医院感染防控隐患
(四) 消毒灭菌失败
(五) 感染职业暴露
(六) 医院感染防控隐患
(一)设备故障或使用不良导致的不良事件
(二)医用耗材相关不良事件
(三)医疗器械不良事件
(一)网络设备故障
1、人为因素
(1) 核心网络设备:人为导致的核心设备死机、断电、配置文件丢失(全院网络瘫痪,恢复所需时间长)。
(2) 楼宇汇聚网络设备:人为导致的楼宇汇聚设备死机、断电、配置文件丢失(独立大楼网络瘫痪或连接至此设备的其他区域,恢复所需时间较长)。
(3) 楼层网络设备:人为导致的楼层设备死机、断电、配置文件丢失(连接至此设备的楼层网络瘫痪,恢复时间较短)。
(4) 设备物理人为损坏:故意破坏导致相应区域或者医院网络瘫痪。
(5) 因施工问题导致网络线缆损坏或影响网络。
2、自然及其他因素导致的网络故障:如雷击、地震、雨、水、静电、尘土、虫蚀等。
(二)服务器故障
1、 电源系统故障、意外停电、ups待机时间短等
2、 自然灾害(如地震、暴风、雷雨等)
3、 人为破坏
4、 机房防水
5、 应用系统故障
(三)使用部门不良事件:
1、软件使用过程出现故障引起的不良事件
2、硬件(微机、打印机、电话等)故障影响正常医疗工作事件
3、网络(内网、外网)
4、电话(固定电话、手机)故障影响工作
1、 数据库损坏
2、 服务器负荷超载
3、 磁盘阵列损坏
4、 电源(ups、市电供电)
5、 核心交换机
6、 汇聚交换机
7、 层交换机
8、 电话交换设备
9、 线路(光纤专线、网络电缆、电话线)故障
10、 网络攻击/病毒
(一)停水、停电、停气事件:引起设备故障影响医疗工作的正常运行和危及医、患等人员人身安全的因素和事件。
(二)泛水事件:引起设备故障影响医疗工作的正常运行和危及医、患等人员人身安全的因素和事件。
(三)电梯故障事件:危及医、患等人员人身安全及财产损失的因素和事件。
(四)恶劣天气事件:引起医疗区公共道路不畅通,而危及医、患等人员人身安全的因素和事件。
(五)建筑工程质量事件:引起设备故障影响医疗工作的正常运行和医、患等人员人身安全的因素和事件。
(六)食品安全事件:危及医、患等人员人身安全的因素和事件。
(二)财物损失事件:药品丢失、医疗器械缺失、患者及家属财务丢失、医务人员财务丢失。
(三)患者异端行为事件:患者走失、患者自杀、家属自杀等。
(四)火灾隐患或事件。
不良事件发言稿篇十
1.各科室均应建立差错事故记下报告本,准时查清大事发生的缘由、经过及后果,具体记录并准时上报护理部。
2.发生不良大事应乐观实行补救措施,以削减或消退因为大事造成的不良后果。指定认识全面状况的.专人负责与家属做好思想工作。
3.发生不良大事时,责任者应立刻向护士长报告,并且照实写出书面检查材料,待后处理。护士长应在24小时内口头或电话报护理部,重事件故要立刻报告科主任、护理部、医教科。
4.发生不良大事时,护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等妥当保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者的标本,以备鉴定讨论之用。
5.发生不良大事时,护士长应按性质、情节轻重,准时组织全科有关人员举行研究、总结,提出防范措施,以提升熟悉。吸取教训,改进工作,并将研究结果和初步处理看法报护理部、医务科。
6.发生不良大事的科室或个人,如不按规定报告,故意隐瞒事实,一经发觉,按请节轻重予以处分。
7.为了弄清事实真相,应注重聆听当事人的看法,研究时汲取当事人参与,允许个人发表看法,打算处分时,领导应举行思想教导工作,以达到教导目的。
8.护理部质控小组应定期对所发生的不良大事举行性质评定,并提出防范措施。每年向全院护理人员举行总结,分析报告一次。如有重大不良护理大事,应准时向全院护理人员举行总结、分析。
不良事件发言稿篇十一
1、可能导致病人残疾或死亡的事件。
2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。
3、不符合临床诊疗规范的'操作。
4、有助于预防严重医疗差错的发生的事件。
5、其他可能导致不良后果的隐患。
(三)感染相关不良事件上报感染管理科。
(二)紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。
不良事件报告人员须认真填写《兴安盟人民医院不良事件报告表》,应详实说明如下内容:
(一)不良事件受累及患者身份资料;
(四)患者目前状态;
职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作,并将核实结果上报分管院领导。根据分管领导的指示,积极制定整改措施,督促相关科室限期整改,消除隐患。
(一)定期对收集到的不良报告进行分析,对阻止重大安全事故发生的优秀报告者予以200元现金奖励。
(二)对提供不良报告较多的科室给予200元现金奖励。
(三)对个人报告者予以口头表扬并在评优晋升时同等条件下予以优先考虑。
不良事件发言稿篇十二
一、医疗器械不良大事是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用状况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害大事。
二、医疗器械不良大事主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用是指治疗使用的医疗器械所产生的与疾病防治目的无关的'作用。
三、医务人员如发觉可能与医疗器械有关的不良大事时,应准时报告不良大事专管员及科室负责人。
四、科室负责人发觉或接到医疗器械不良大事报告后,应准时到现场察看,帮助调查,并填写《医疗器械不良大事报告表》,核实后,提交医务部、护理部、院感科和设备科。特别状况下,可先口头报告再补报书面材料。《医疗器械不良大事报告表》应包括患者状况、不良大事状况、医疗器械状况、初步处理状况等内容。
五、医务部、护理部、院感科和设备科接到医疗器械不良大事报告后,应联合组织调查,了解大事经过和相关状况,分析缘由。同时,帮助科室乐观实行补救措施,尽最大可能削减大事引起的不良后果。
六、医院在调查了解并乐观处理大事的同时,由设备科准时通知医疗器械生产或经营企业,催促其帮助医院做好大事处理工作。
七、医务部、护理部、院感科和设备科应常常了解全院医疗器械使用状况,注重收集、分析、收拾临床使用过程中发生的医疗器械不良大事信息,组织对收集的《医疗器械不良大事报告表》举行初步审核后,由设备科按规定上报药监部门或有关行政部门。
八、医务人员在医疗器械使用过程中,如发觉严峻罕见或新的不良大事,应立刻报告,须要时可越级上报。医院接到报告后,在乐观处置的同时,按有关部门规定准时上报。
九、医院在使用医疗器械过程中,如遇不良大事的发生,应组织分析缘由,警惕同类产品类似大事的再次发生,警惕事态可能的进一步进展和可能发生的危害结果,乐观实行防范措施。
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